指導(dǎo)教師：李 琰 參與學(xué)生：杜睿雨，龔美靈，涂 恒，王 玥，孫 煒，王海溦，趙 晉，蒲亞龍，白汝強(qiáng)

(1 四川大學(xué)馬克思主義學(xué)院，四川 成都 610064，1024156292@qq.com；2 四川大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè),四川 成都 610064)

抑郁癥是由多種原因引起的以抑郁為主要癥狀的一組心境障礙或情感性障礙,是一組以抑郁心境的自我體驗(yàn)為中心的臨床癥狀群或狀態(tài)[1]。它是心理、生理、社會(huì)等多方面因素綜合作用的結(jié)果，遺傳因素、外界不良刺激或內(nèi)心沖突、抽煙、酗酒及濫用藥物、罹患慢性疾病、飲食不當(dāng)?shù)榷伎赡苁且l(fā)抑郁癥的原因[2]。

世界衛(wèi)生組織(WHO)于2017年發(fā)布數(shù)據(jù)稱[3]，抑郁癥已成為發(fā)病最廣、負(fù)擔(dān)最重的精神疾病。目前全球約有患者3億人，預(yù)計(jì)到2022年會(huì)成為發(fā)展中國(guó)家最嚴(yán)重的疾病。但公眾對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)匱乏，政府投入資金不足，導(dǎo)致對(duì)抑郁癥的重視程度與其社會(huì)不良影響呈反比，其結(jié)果是全球只有不到一半的患者接受了有效治療，一些國(guó)家甚至不到10%。

抑郁癥的診斷方法正在不斷更新，但確診仍較為困難。在不同收入水平的國(guó)家，都存在抑郁患者不能準(zhǔn)確診斷，而其他患者也常被誤診而開(kāi)具處方抗抑郁藥的現(xiàn)象。確診的困難、醫(yī)療資源和專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者的缺乏以及與精神障礙相關(guān)的社會(huì)偏見(jiàn)，是導(dǎo)致抑郁癥識(shí)別率低、誤診率高的主要原因。

本文將從疾病隱喻[4]的角度——來(lái)源于社會(huì)文化與環(huán)境、疾病認(rèn)識(shí)程度、人類心理因素、患者自身的精神痛苦、不當(dāng)?shù)拿襟w宣傳等，對(duì)患者及其家屬、醫(yī)護(hù)人員和大眾造成的不同程度的影響展開(kāi)討論，關(guān)注和探索社會(huì)文化因素對(duì)抑郁癥診斷、治療的影響。

1 研究方法與設(shè)計(jì)

1.1 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的課堂引導(dǎo)、課后討論和期末展示與后續(xù)研討

四川大學(xué)在2018年春季大一下學(xué)期開(kāi)設(shè)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程。第一堂課老師即布置每個(gè)同學(xué)閱讀蘇珊·桑塔格的《疾病的隱喻》一書(shū)，以小組為單位開(kāi)展課后討論，并以此為主題進(jìn)行期末展示設(shè)計(jì)。本小組成員認(rèn)真研習(xí)了該書(shū)，在小組內(nèi)對(duì)以疾病的隱喻為基本內(nèi)容的期末匯報(bào)展示進(jìn)行了深度探討。經(jīng)過(guò)3次反復(fù)小組內(nèi)討論，選定以抑郁癥為主線展示疾病的隱喻這個(gè)主題，分工搜集資料，設(shè)計(jì)展示方式，進(jìn)行視頻攝制和后期制作，完成了以《樂(lè)伢的一天》為題目的期末展示。在期末展示獲得成功的基礎(chǔ)上，本小組成員希望以此為基礎(chǔ)，進(jìn)一步完善和系統(tǒng)化，故在老師的指導(dǎo)下繼續(xù)修訂和完善研究方案、進(jìn)行組內(nèi)分工協(xié)作，開(kāi)展接下來(lái)的研究。

1.2 以知乎用戶評(píng)論為信息匯總平臺(tái)，總結(jié)對(duì)于抑郁癥的一般看法

在“抑郁癥”話題精華分區(qū)，以截止日期為2018年7月5日23時(shí)31分前溯篩選統(tǒng)計(jì)了點(diǎn)贊數(shù)大于1000(不包括評(píng)論)的回答共179條。

選擇知乎平臺(tái)的原因是：①知乎的用戶群體以青年為主，與我們?cè)O(shè)計(jì)的研究范圍大致相符；②知乎的話題精華、點(diǎn)贊數(shù)利于我們對(duì)觀點(diǎn)進(jìn)行整理匯總。

瀏覽納入研究的詞條內(nèi)容后，排除與本文研究范圍差異較大的內(nèi)容，如孕前抑郁、產(chǎn)后抑郁、藍(lán)鯨游戲等，共有125個(gè)評(píng)論納入本研究。以詞條關(guān)鍵詞對(duì)納入詞條進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)頻次，排序出高頻次的認(rèn)知觀點(diǎn)，探究人們對(duì)于抑郁癥的認(rèn)識(shí)。最后總結(jié)出抑郁癥的5個(gè)隱喻。

1.3 在中文數(shù)據(jù)庫(kù)里檢索獲取抑郁癥隱喻的文獻(xiàn)資料

2018年8月5日，以“抑郁癥 AND 隱喻”“抑郁癥 AND 偏見(jiàn)”“抑郁癥 AND 病恥感”“抑郁癥 AND 歧視”為關(guān)鍵詞分別檢索中國(guó)知網(wǎng)和維普兩個(gè)中文數(shù)據(jù)庫(kù)，分別檢獲期刊論文文獻(xiàn)57和185份，共計(jì)242份；機(jī)器篩重64篇，人工篩重16篇，共獲得文獻(xiàn)157篇。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①2000年之前的文獻(xiàn)；②以精神疾病研究為主題的文獻(xiàn)；③特定人群、特定疾病相關(guān)的抑郁癥研究文獻(xiàn)；④對(duì)僅針對(duì)抑郁癥臨床表現(xiàn)、診斷和治療的醫(yī)學(xué)專業(yè)研究文獻(xiàn)。

最后，有80篇文獻(xiàn)納入研究。整理了文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間線索、主題分類和隱喻分類。

2 研究結(jié)果

2.1 疾病的隱喻的概念

我們閱讀了蘇珊·桑塔格的 《疾病的隱喻》 一書(shū)，對(duì)疾病的隱喻下了一個(gè)粗淺的定義：即疾病的隱喻是疾病的一些引申意義，是人們對(duì)疾病背離其醫(yī)學(xué)本質(zhì)的看法。人們?cè)谡務(wù)摷膊r(shí)常常采用隱喻化的思維，經(jīng)過(guò)隱喻化之后疾病失去了其本來(lái)面貌，形成許多引申意義。被隱喻化的疾病往往集中與特定時(shí)代無(wú)法治療或者難以治愈的疾病，與生死之間的大恐怖聯(lián)系在一起，例如19世紀(jì)的肺結(jié)核與20世紀(jì)的癌癥。這些疾病因其病癥被引申出各種各樣的含義，反過(guò)來(lái)疾病又成為形容詞固化人們的印象，例如肺結(jié)核患者的消瘦、氣喘、虛弱讓該病與敏感、嬌弱相聯(lián)系，而當(dāng)我們想到敏感、嬌弱的人格特征時(shí)(如林黛玉)，也自然會(huì)聯(lián)系到結(jié)核病[5]。同時(shí)，因?yàn)榧膊】偱c痛苦與死亡相伴，所以疾病的隱喻也伴隨著污名化與邊緣化，與之相隨的則是患者的病恥感，直接或間接影響患者的確診率與治療率[6-7]。

當(dāng)前，抑郁癥雖然已有一些具體治療方法，但對(duì)大多數(shù)人而言仍難以治愈，有著神秘的面紗，這為抑郁癥隱喻的產(chǎn)生奠定了社會(huì)基礎(chǔ)。

2.2 知乎的高頻回應(yīng)評(píng)論統(tǒng)計(jì)結(jié)果

我們搜集了知乎網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)中網(wǎng)友對(duì)“抑郁癥”的主觀看法。通過(guò)對(duì)納入的125條評(píng)論進(jìn)行共詞分析，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分類，總結(jié)出抑郁癥的5個(gè)隱喻(5種偏見(jiàn)與誤解)：

表1 知乎高頻回應(yīng)的抑郁癥隱喻分類

上述看法表明當(dāng)今社會(huì)中存在著一些對(duì)抑郁癥及其患者的誤解和偏見(jiàn)，這些觀點(diǎn)會(huì)阻礙抑郁癥的發(fā)現(xiàn)和及時(shí)診療，對(duì)患者和社會(huì)造成嚴(yán)重危害。

2.3 文獻(xiàn)研究結(jié)果

2.3.1 文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間線索。

整理了納入的80篇文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間線索，如下圖。

圖1 文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間線索圖

如圖所示，2000-2018年間對(duì)抑郁癥的社會(huì)因素的關(guān)注總體呈上升趨勢(shì)，年度發(fā)表文獻(xiàn)從2000年的1篇波動(dòng)上升到2016年的11篇，但總體研究熱度不高，年度發(fā)文總量仍處于相當(dāng)?shù)偷乃健?/p>

2.3.2 文獻(xiàn)分類與比較研究。

通過(guò)全文閱讀納入文獻(xiàn)，我們首先對(duì)文獻(xiàn)中提到的抑郁癥的隱喻進(jìn)行了歸類，并對(duì)照知乎高頻回應(yīng)評(píng)論研究結(jié)果得出下表。

表2 文獻(xiàn)研究的抑郁癥隱喻結(jié)果及其與知乎研究結(jié)果的對(duì)比

如表2所示， 文獻(xiàn)研究?jī)?nèi)容與知乎討論的分類基本可以形成對(duì)應(yīng)關(guān)系。不過(guò)文獻(xiàn)研究?jī)?nèi)容更加豐富、更系統(tǒng)。我們發(fā)現(xiàn)，或因?yàn)橐钟舭Y本身屬于精神疾病，在診斷和治療上都存在難度，因而夸大抑郁癥嚴(yán)重程度的隱喻最多；同時(shí)因?yàn)閷?duì)疾病缺乏完備的知識(shí)和了解，弱化疾病屬性的隱喻也不是少數(shù)。值得關(guān)注的是抑郁癥的道德評(píng)價(jià)，將抑郁癥的很多行為表現(xiàn)歸結(jié)于不道德行為，這是導(dǎo)致社會(huì)歧視的重要原因。

同時(shí)，精讀文獻(xiàn)進(jìn)一步發(fā)掘出抑郁癥的隱喻為患者帶來(lái)了如下不利后果，主要表現(xiàn)在：

第一，有28篇文獻(xiàn)探討了抑郁癥病患及家屬因病恥感，降低求助意向，遮掩和不愿承認(rèn)病情，不愿就醫(yī)，治療依從性差，造成病情延誤和惡化，也對(duì)預(yù)后和康復(fù)帶來(lái)不良影響。

第二，有21篇文獻(xiàn)談及上述隱喻不同程度降低患者生活質(zhì)量，遭受歧視并被他人回避；導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列負(fù)性情緒，阻礙患者的求助行為，增加患者的社會(huì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；患者出現(xiàn)焦慮、病恥感等社會(huì)心理問(wèn)題；患者在工作、生活等方面受到社會(huì)不公正的對(duì)待；并發(fā)現(xiàn)社會(huì)的偏見(jiàn)和歧視是抑郁癥復(fù)發(fā)的主要原因。

第三，有5篇文獻(xiàn)談及因?yàn)閷?duì)抑郁癥的誤讀，導(dǎo)致患者不能或不敢選擇精神科。非精神科醫(yī)師缺乏相關(guān)的精神醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)或受患者軀體主訴影響，無(wú)法及時(shí)識(shí)別并提醒患者，給予基礎(chǔ)支持和幫助，診斷率較低，容易漏診誤診，而反復(fù)檢查和多處轉(zhuǎn)診增加患者思想負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費(fèi)用，最終影響患者治療和預(yù)后。

3 討論

3.1 對(duì)抑郁癥常見(jiàn)隱喻的討論

3.1.1 夸大抑郁癥嚴(yán)重程度的隱喻的原因及其危害。

正如蘇珊·桑塔格的《疾病的隱喻》中所指出的，被隱喻的疾病往往集中與特定時(shí)代無(wú)法治療或者難以治愈的疾病。根據(jù)WHO 2017年數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)當(dāng)前有5400多萬(wàn)抑郁癥患者(占人口4.2%)，中國(guó)15～24歲的年輕人中，約有120萬(wàn)抑郁癥患者，且大學(xué)生抑郁癥發(fā)病率高達(dá)23.8%[8]。抑郁癥是導(dǎo)致全球疾病負(fù)擔(dān)的一個(gè)重大因素，但WHO同時(shí)強(qiáng)調(diào)抑郁癥可以獲得有效治療[9]。但是夸大化的隱喻會(huì)帶來(lái)社會(huì)的恐慌，患者的畏懼、退縮、自暴自棄的情緒和放棄治療的行為。

下表是根據(jù)WHO資料整理的抑郁癥不同程度及其癥狀列表。我們可以看到因?yàn)椴∏槌潭鹊牟煌?，抑郁癥對(duì)患者行為能力的影響完全不同。因此建立對(duì)疾病客觀的認(rèn)識(shí)，及時(shí)就醫(yī)，是治愈抑郁癥的關(guān)鍵。

表3 抑郁癥的分類與癥狀

3.1.2 弱化抑郁癥疾病屬性的原因及其危害。

在納入研究的125條知乎平臺(tái)的高頻回應(yīng)詞條中有48條出現(xiàn)了將抑郁癥與抑郁情緒混淆的情況。文獻(xiàn)研究中有5篇論文亦指出和探討了這種錯(cuò)誤認(rèn)知。人們常常會(huì)認(rèn)為憂郁的人就是抑郁癥患者，開(kāi)朗的人則不會(huì)得抑郁癥。

而事實(shí)并非如此，首先我們來(lái)看一下抑郁癥和憂郁情緒的區(qū)別。見(jiàn)表4。

表4 抑郁癥與抑郁情緒的區(qū)別

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，憂郁情緒是會(huì)隨著時(shí)間自己平復(fù)的，而抑郁癥則是表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間難以平復(fù)的抑郁情緒，已經(jīng)發(fā)展為較為嚴(yán)重的心理疾病。二者之間有著本質(zhì)的差別。這一隱喻可能會(huì)導(dǎo)致抑郁癥患者無(wú)法認(rèn)清自己的癥狀而延誤治療，也可能令普通人輕視抑郁癥這一疾病，或者產(chǎn)生對(duì)較輕微抑郁情緒的錯(cuò)誤態(tài)度。

另一個(gè)非常特別的弱化抑郁癥疾病特征的隱喻是認(rèn)為抑郁癥意味著流行時(shí)尚。該隱喻表現(xiàn)為錯(cuò)誤地認(rèn)為抑郁癥是一種潮流，從而肆意宣揚(yáng)自己患有抑郁癥，去追求“患有”抑郁癥的名號(hào)。該隱喻多見(jiàn)于青少年群體。他們?cè)谀承┲宋锏纳砩峡倳?huì)發(fā)現(xiàn)一些共同點(diǎn)，而抑郁癥就可能是其中的一條。因此，將抑郁癥與不同尋常的天分或才能(如藝術(shù)家的靈感等)相關(guān)聯(lián)，由此產(chǎn)生了一種隱喻：即抑郁癥是天才人士孤獨(dú)的表現(xiàn)，是突出的才華與社會(huì)大眾共識(shí)之間的格格不入的沖突，與創(chuàng)造力、獨(dú)特性和保有自我精神密切相關(guān)，進(jìn)而去追逐它，將抑郁癥視為流行、時(shí)尚的象征。這一隱喻的危害性體現(xiàn)在它沒(méi)有正確認(rèn)識(shí)到抑郁癥是一種嚴(yán)肅沉重的疾病，抑郁癥會(huì)帶來(lái)的天分或靈感也并不存在。這種曲解致使人們無(wú)法正確地認(rèn)識(shí)抑郁癥，甚至對(duì)真正的抑郁癥患者不夠尊重或在他們表達(dá)痛苦時(shí)給予戲謔的言論。

3.1.3 對(duì)抑郁癥道德評(píng)價(jià)的隱喻的原因及其危害。

劉果香[11]在2009年《抑郁癥在中國(guó)》一文中指出：“在中國(guó)，心情抑郁、不愿意社交等狀態(tài)原本只被視作因個(gè)人意志脆弱、自制力和自我調(diào)整能力差而造成的情緒問(wèn)題。”這既是在我們的文化中將抑郁癥和抑郁情緒混為一談的淵源之一，也顯示出在社會(huì)道德層面，將該疾病癥狀認(rèn)定為應(yīng)該由個(gè)人承擔(dān)全部責(zé)任的不負(fù)責(zé)任行為。這個(gè)觀點(diǎn)在我們的研究中也得到了印證。文獻(xiàn)研究顯示，抑郁癥被認(rèn)為是個(gè)體的性格弱點(diǎn)、意志薄弱的表現(xiàn)，是思想問(wèn)題，是能力低下、缺乏意志、個(gè)人軟弱的代名詞，因此患有此疾病的患者應(yīng)該感到羞恥。這是抑郁癥病恥感的重要來(lái)源，而病恥感正是抑郁癥患者諱疾忌醫(yī)、缺乏依從性、預(yù)后不良的根源之一。

1951年帕森斯[12]在《社會(huì)系統(tǒng)》一書(shū)首提“病人角色”概念，在其社會(huì)理論中加入醫(yī)學(xué)的功能分析，假定了患病并不是患者有意識(shí)或知情的選擇，患病的結(jié)果本身超出了患者自身的控制能力，因此患者并不應(yīng)該對(duì)自己的患病狀態(tài)負(fù)責(zé)。 當(dāng)代發(fā)展中的健康概念也進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)保有健康是個(gè)人、社區(qū)、社會(huì)和政府的共同職能。世界第一屆健康促進(jìn)大會(huì)1986年《渥太華憲章》明確指出：“健康的基本條件和資源是和平、住房、教育、視頻、經(jīng)濟(jì)收入、穩(wěn)定的生態(tài)環(huán)境、可持續(xù)的資源、社會(huì)的公平與平等?！盵13]所以，導(dǎo)致疾病的原因也應(yīng)該超越了個(gè)人的可控范圍，是綜合的生理、心理和社會(huì)綜合作用的后果，歸咎于個(gè)人、強(qiáng)加給個(gè)體道德恥感不是客觀看待疾病的正確態(tài)度，也會(huì)形成因疾病無(wú)法及時(shí)治療帶來(lái)的巨大社會(huì)負(fù)擔(dān)。

3.2 改善目前抑郁癥隱喻不良影響的建議

在本次研究中，基于文獻(xiàn)獲取后研究的精度較高，我們將納入的文獻(xiàn)中對(duì)改良現(xiàn)狀的建議也進(jìn)行了系統(tǒng)整理。見(jiàn)表5。

表5 改善抑郁癥隱喻的不良影響的措施

如上表所示，當(dāng)前的研究文獻(xiàn)已經(jīng)充分意識(shí)到抑郁癥的隱喻帶來(lái)的不良影響并提出系統(tǒng)的、多層次的改善措施。不過(guò)，每個(gè)措施若要得到落實(shí)，還需要更加明確的定位和細(xì)化的步驟。但因?yàn)檫@個(gè)部分不是本次研究的重點(diǎn)，因此我們沒(méi)有進(jìn)行進(jìn)一步探討。

4 結(jié)語(yǔ)

本次論文創(chuàng)作是一次有益的實(shí)踐。既是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的延伸，又是小組內(nèi)同學(xué)們分工協(xié)作的有益嘗試。同時(shí)，我們探討了非常有意義的一個(gè)話題：抑郁癥疾病隱喻的內(nèi)容、不良影響及其治理，深化了我們對(duì)疾病隱喻、抑郁癥等系列主題的認(rèn)識(shí)。

假如沒(méi)有隱喻，疾病就只是疾病本身。但既然疾病是人類的疾病，疾病是個(gè)人、社會(huì)和環(huán)境綜合作用的產(chǎn)物，那么疾病的隱喻就是客觀存在、值得關(guān)注和探討的話題。通過(guò)這篇論文，我們希望能喚起讀者對(duì)于疾病隱喻的思考，尤其是抑郁癥的隱喻，進(jìn)而在生活中能夠客觀而冷靜地看待抑郁癥。而作為醫(yī)學(xué)生，我們更希望在未來(lái)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，面對(duì)每一個(gè)患者時(shí)，能夠不僅僅關(guān)注到疾病，還必須去了解特定病患的身份、背景、價(jià)值觀和文化偏好結(jié)合起來(lái)，完整地去理解和看待疾病對(duì)患者產(chǎn)生的意義，幫助患者在治愈疾病的同時(shí)獲得全身心的、對(duì)醫(yī)學(xué)的認(rèn)同。