楊 瑾，王知非，王倩倩，顧寒多

(1.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310016；2.浙江省人民醫(yī)院，杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014；3.杭州醫(yī)學院，浙江 杭州 310053)

多倫多大學是享譽全球的頂尖高等學府，是加拿大綜合實力排名第一的大學。多倫多大學醫(yī)學院也屬加拿大國內頂尖醫(yī)學院，安大略省35%的家庭醫(yī)生和55%的?？漆t(yī)生由此培養(yǎng)。近年來多倫多大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)在課程體系上進行了革命性的改革，以培養(yǎng)學生自學能力和終身學習能力為目標，采用視頻自學加標準以病例為基礎的教學(case based learning CBL)整合課程，將原來30課時/周的課程壓縮至3課時/周，提高了學生的學習積極性和師生滿意度。筆者有幸于2018年10月21日至11月4日赴加拿大參加浙江省衛(wèi)生健康委員會組織的教學技能培訓。期間走訪了多倫多大學，通過課堂講解、實地考察、交流研討等形式深刻了解了多倫多大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)的課程改革?，F介紹該課程體系的教學目標、具體內容、實施過程及評估方法等，以期為我國高等醫(yī)學教育改革提供參考和借鑒。

1 臨床醫(yī)學專業(yè)課程改革介紹

1.1 改革理念

以“醫(yī)學整合”理念為指導，注重整體醫(yī)學觀念在醫(yī)學教育中的重要性，重視學生在學習中對醫(yī)學觀念進行整體的把握，全面推進以能力為導向的醫(yī)學教育體系。

1.2 教學目標

臨床醫(yī)學專業(yè)課程改革的核心教學目標在于打破傳統(tǒng)面面俱到、死記硬背的學習方式，提高學生的學習積極性，化被動學習為主動學習，并最終養(yǎng)成終身學習的好習慣，從而培養(yǎng)適合當今醫(yī)療社會發(fā)展需要的，可以在新奇、不確定性的情境中進行學習和創(chuàng)造，能夠將科學與實踐融為一體的所謂“適應性專家”[1]。

1.3 課程改革內容

多倫多大學醫(yī)學院自2015年起投入500多萬加幣，對臨床醫(yī)學專業(yè)一、二年級在校課程體系(加拿大醫(yī)學院本科教育一般為4年，后2年主要是臨床輪轉，故此次改革主要針對前2年的在校課程體系)進行了大刀闊斧的改革，完全打破傳統(tǒng)分段式的課程體系，將原來解剖、病理生理、臨床、社會心理學等總共約30課時/周的多門課程壓縮為一門3課時/周的CBL課程。此CBL課程以72個主病例和由此衍生出來的子病例為基礎，以器官、系統(tǒng)為單元模塊。為了更好地促進學生對知識點的理解和應用，課程組老師還制作了一系列標準視頻供學生課前完成相關知識點的自學。

1.4 課程特色

臨床醫(yī)學專業(yè)CBL課程并不完全等同于國內普遍開展的CBL教學，它并不是單純的案例分析，而是立足于臨床實際案例的，融合了基礎科學、臨床醫(yī)學、社會人文等跨學科、模塊化的CBL課程體系。該體系以器官、系統(tǒng)為單位進行多學科橫向融合，最終成為該醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)唯一的一門醫(yī)學課程。課程本身立足于將各種零碎的知識點串聯起來，引導學生培養(yǎng)對知識的應用能力，使教學更好地與臨床接軌，解決臨床實際問題。課程中所包含的經課程研發(fā)小組仔細挑選和反復論證的72個主病例只是浩瀚的臨床病例中的一個縮影，因而CBL教學庫并不是面面俱到的。但正是這種留白，可激發(fā)學生主動探索知識的無限潛能，進而培養(yǎng)其終身學習的良好習慣。

課程的組織過程也頗為新穎，同一個病例分2次進行，一次為學生自行討論，一次為教師引導下展開討論。通過前后2次討論和測試，加深學生對知識點的印象，便于他們對知識點的理解和應用。

1.5 具體實施方法

1.5.1 成立課程研發(fā)小組 課程研發(fā)小組由1個課程總監(jiān)、6個課程主任和各學科教師組成。由課程總監(jiān)負責整個項目的設計和運行，課程主任負責一個系統(tǒng)區(qū)塊的課程組織。臨床醫(yī)學教師作為一線教師負責病例準備和課堂教學，基礎醫(yī)學教師作為二線教師輔助臨床教師完成自學視頻制作和病例資料完善。在課程項目運行過程中一般先由課程總監(jiān)提出課程設計總體指導方針和思路，各位教師提出典型病例，經過課程組篩選、討論，課程負責人審核后由軟件工程師負責將案例編寫成人機對話案例操作軟件。同時自學視頻也由相關教師提出后由專業(yè)攝像組完成拍攝工作及剪輯工作。在中央集控的頂層設計下完成自學視頻庫和標準案例庫的建設，并在課前通過集體備課等手段制定標準、統(tǒng)一的區(qū)塊化螺旋上升的課程體系，從而達到均質化的教學質量。該病例庫系統(tǒng)每年更新一次。

1.5.2 CBL教學周期 目前病例庫里共有72個主病例，以每周一個病例的頻率進行授課，此為一個學習周期。周六周日學生通過老師提供的視頻和PDF講義自學，周一上午教師理論授課，采用翻轉課堂、對話、問卷、問答等方式，也利用標準化病人(SP)進行問診、體格檢查以及醫(yī)患溝通等內容的學習，同時還包括隨堂測試。周一下午第一次CBL課，教師不參與，學生自主討論，其中包含課前測和課后測，前后的題目完全相同，不同的是后者有詳細題解。周二非臨床課程。周三自學，也可以選修工程學或電腦編程方面的研究生課程，以便以后可以成為能開發(fā)3D打印和課程軟件APP的全能型復合醫(yī)學人才。周四是第二次CBL課，和周一的案例相同，不同的是這次有教師參與，在教師引導下通過“what if”進行案例引申，衍生出很多與主案例關聯的子案例，培養(yǎng)學生處理更為復雜案例的能力。周五是實踐課，一般安排去醫(yī)院見習。

1.6 考核評估方法

臨床醫(yī)學專業(yè)自從進行課程改革以來十分注重考核，尤其是過程考核。一年的理論考核多達60多次，其中包括36次小測試，20次考試和3次大考。課程主任負責分析監(jiān)控每位學生的考試成績并進行橫向縱向比較和分析。幫助成績不理想的學生找到原因和應對策略，并持續(xù)改進教學方案與方法。

2 多倫多大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)課程改革對我國高等醫(yī)學教育改革的啟示

2.1 臨床醫(yī)學專業(yè)課程改革亮點

2.1.1 深化“醫(yī)學整合”教學理念，以能力為導向培養(yǎng)適應性專家 多倫多大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)課程改革的理念是以“醫(yī)學整合”重要思想為指導，教學目標是化被動學習為主動學習，通過留有空白的課程體系，最終養(yǎng)成學生終生學習的好習慣，真正培養(yǎng)具有專業(yè)的知識，高超的技術，更有尊重生命、救死扶傷高尚情懷的適應性專家。課程改革核心是將基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學和社會心理學進行融合構建了跨學科模塊化的CBL課程體系。該課程體系有兩個中心，一是以器官系統(tǒng)為基礎，二是以CBL教學為中心。以器官系統(tǒng)為基礎更符合學生的認知規(guī)律，而CBL教學則是通過真實的臨床案例，讓學生把以往學習的零碎知識點聯系起來，達到融會貫通[2]。并在整個醫(yī)學教育過程中，遵循生物-心理-社會醫(yī)學模式，始終將醫(yī)學人文與醫(yī)學實踐相融合。

2.1.2 打造良好教學氛圍，積極倡導主動學習 在課程的具體實施過程中改變以往教師是知識的施予者，而學生是知識的接受者的被動學習模式。在這種新的課程體系中教師的任務是為學生提供各種學習資源，提供促進學習的氛圍，讓學生自己決定如何學習。

多倫多大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)在課程運行過程中十分注重良好教學氛圍的營造，盡其所能地給學生營造一個安全的、支持的同時又是激勵的、略帶挑戰(zhàn)的教學環(huán)境[3]。通過“think-pair-share”(思考-結對-發(fā)言)等教學模式[4]，鼓勵學生積極發(fā)言，大膽表達所思所想。良好的師生互動不僅激發(fā)了學生的學習興趣和主動性，而且對學生的創(chuàng)造性和批判性思維很有益處，便于學生將所學知識更直接地運用于實際臨床工作。

同時他們還十分注重學生自學能力的培養(yǎng)，比如利用標準化的視頻教學促使學生自學，幫助他們養(yǎng)成自學的好習慣，而自學能力是終身學習能力非常重要的一環(huán)。

2.1.3 考試強化型學習，及時查漏補缺 多倫多大學醫(yī)學院還十分注重過程考核，幾乎每次課都有測試，每一周都有考核。這種方法可以及時了解學生平時的學習情況和表現，引導學生建立正確的學習態(tài)度和學習方法，強化學生的學習效果，培養(yǎng)學生養(yǎng)成長期學習的習慣。同時也便于及時反饋教師的教學質量，及時調整教學內容和教學方法，十分值得我們學習和借鑒。

2.2 對我國高等醫(yī)學教育改革的啟示

加拿大多倫多大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)課程體系改革的思路和核心要素，可供我國高等醫(yī)學院校課程體系改革借鑒。建議國內高校應加大醫(yī)學本科課程體系改革步伐，在整個醫(yī)學教育過程中，應遵循生物-心理-社會醫(yī)學模式，始終將醫(yī)學人文與醫(yī)學實踐相融合。多開發(fā)一些以系統(tǒng)、器官為單元的整合基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學及社會心理學等多方位知識體系的融合性應用型課程，真正培訓以能力為導向的應用型醫(yī)學人才。

在平時的教學實施過程中，應該注重良好教學氛圍的營造，靈活運用多種新型教學方法和教學手段。目前在互聯網的大時代背景下，微課、慕課、多媒體等教學手段正在興起，希望能加大基于視頻教學的精品課程改革力度，大力促進學生自學能力的培養(yǎng)。同時提倡小班化教學，因地制宜地運用多種教學方法，如床邊教學“一分鐘導師”，PBL和CBL聯合教學模式，靈活運用“think-pair-share”模式促進反思及模擬和仿真教學等，真正激發(fā)學生學習興趣，倡導主動學習，快樂學習。

注重過程考核，利用碎片時間，因地制宜地開展形成性評估?？己藘热莶⒉灰欢ň心嘤诠P試，同時可包括臨床觀察、面試、客觀結構化臨床考試(OSCE)等。不僅有利于學生及時了解自身的學習情況，查漏補缺，同時也有利于教師及時了解學生的學習效果，以便及時調整教學內容和教學方法。

多倫多醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)的課程改革以培養(yǎng)學生的應用能力為目標，激發(fā)學生的主動學習意識，課程計劃更符合認知規(guī)律和學科之間的聯系，真正將學與用結合，很值得我們學習和借鑒。我們應該從自身條件出發(fā)，加快課程改革步伐，以勝任力為導向來設計相應的課程內容和教學方法。