王 峰 王 梅 黃炳梅

（作者單位：南陽市中心醫(yī)院）

隨著我國對公立醫(yī)療組織公益性定位的逐漸明確與加強，以及逐漸深化醫(yī)院績效薪酬機制的革新，基于以資源為前提的RBRVS績效管理體系已經在國內得到廣泛認同并使用。RBRVS采用的前提條件是資源耗損，其尺度是相對價值，重點檢查醫(yī)師在工作時所耗損的資源成本，其中，資源成本包含了醫(yī)務者自己、所用儀器、所占空間和其他同醫(yī)療服務有關的所有費用。所以，依靠RBRVS所建立的績效薪酬系統(tǒng)可以比較客觀的體現(xiàn)醫(yī)務者在診療過程的付出，進而可以比較公平的計算出其將獲取的對應工作報酬。

一、RBRVS模式的原理及優(yōu)點

RBRVS由William C.Hsiao教授以及課題組人員為處理美國當時醫(yī)師成本急劇上升和醫(yī)療資源耗費等情況，通過近十年的探究，而研制出的一項根據(jù)醫(yī)師在為病患診療時所消耗的資源成本來公正科學的評價其服務薪酬的辦法。其中，“資源成本”主要涉及三點：①醫(yī)師勞動量，診療服務所花費的時間、技能付出、精神判別與醫(yī)師擔心病患醫(yī)源性風險造成的壓力，占有50.8%；②執(zhí)業(yè)費用，包含直接費用，如臨床服務、醫(yī)療輔助、技術設施，以及間接成本，如辦公成本、行政管理與其他成本，占有44.9%；③責任風險，經醫(yī)療矛盾產生的機會成本，約4.3%。其結合醫(yī)師在診療服務中所付出的勞動時間、所消耗的執(zhí)業(yè)費用與責任風險等內容計算。

優(yōu)點：①能夠突出不同醫(yī)務人員的服務價值、技能和可能肩負的責任風險，提升醫(yī)務者的工作熱情，真正突出多勞多得；②促使績效酬金與藥物、材料收益相分離，改變了醫(yī)生的趨利取向；③能夠起到良好的成本管理效果，減少醫(yī)院、科室內資源的耗費；④可以進一步激勵醫(yī)師主動研發(fā)新項目、大手術，研發(fā)新技術；⑤以業(yè)務量為導向的酬金計算方式，滿足國內公立醫(yī)院今后薪酬革新的發(fā)展趨勢。

二、基于RBRVS醫(yī)院建立績效酬金體系的途徑

1.明確核算部門要素

結合醫(yī)療發(fā)展要求與基本現(xiàn)狀，明確將要單獨核算的部門。單獨核算部門的明確要遵守如下幾點標準：作業(yè)量能歸集；費用可歸集；單獨核算部門員工數(shù)量原則上超過5人；單獨核算有利于部門發(fā)展；具有一定的業(yè)務自主權。某院一共明確的核算要素有108個，各科室、病區(qū)幾乎都劃分有醫(yī)師組與護理組，完成了整個醫(yī)院中醫(yī)護績效酬金分層核算。

2.歸集作業(yè)量

提取HIS內所有的診療業(yè)務，與引進的RBRVS點值表相比較，增加、修改、改變點值表，使之與醫(yī)院當前的診療業(yè)務實現(xiàn)逐一對應。點值的確定遵循的原則是工作強度、困難性、腦力價值高的、親自服務的點值偏高，反之就偏低。梳理當前手術分級狀況，整合出滿足醫(yī)院發(fā)展要求的手術分級表，設置級別權重。明確護理時數(shù)，結合護理部門的勞動強度、困難性，科學劃分護理單元，規(guī)定不同等級的護理時數(shù)。按照DRGs分組規(guī)定，安裝DRGs分組器，搜集病案首頁病患的基本資料，求出科室的CMI系數(shù)，體現(xiàn)專科診療病患的平均技術困難性，突出科室診療病種的嚴重性、病患的復雜性等。

3.歸集費用

提取HERP中的所有成本費用信息，根據(jù)可控費用、不可控費用進行歸類?？煽刭M用通常歸類為：辦公設施、不計價耗材、員工費用等；不可控費用通常歸類為：房屋、產品這就、醫(yī)療廢物處理成本、洗滌成本等。并且劃分可收費耗材與不可收費耗材?；谫M用歸集梳理了資金核算中不科學的地方，如員工變動比較隨機，不按月變動的現(xiàn)象十分常見，導致員工費用核算不精準；有些費用并未按月計入，要核算至月由此使之對獎金影響水平均衡。

4.醫(yī)院訪談

組織針對整個醫(yī)院核算要素的訪談。邀請核算部門負責人當面交談，講述RBRVS背景下醫(yī)院績效工資核算體系，并掌握核算部門的具體運行狀況，清楚其發(fā)展要求。向負責人講述其業(yè)務量與業(yè)務成本，請他們核查是否存在問題，并解答問題，最后制定出訪談報告。

5.歸納反饋

統(tǒng)一財會、醫(yī)護、物價、人資等單元反饋訪談內容，主要反饋建議，協(xié)調優(yōu)化訪談過程提出的具體疑問。結合訪談結果及疑問修正結果，再次歸集業(yè)務量、費用，并核查診療業(yè)務和RBRVS點值表。

6.設置不同種類的計算公式

醫(yī)生績效=醫(yī)生判讀成本+醫(yī)生執(zhí)行成本+CMI指標×收治病患量×權重值-成本×相應扣減比重；

護理業(yè)績=病區(qū)護理成本+護理治療成本+病區(qū)床日量×護理時間+病區(qū)收治病患量×護理時間+病區(qū)計價產品管理勞動量-成本×相應扣減比重；

醫(yī)計業(yè)績=科室執(zhí)行成本+（1-耗占比）×權重指標-成本×相應扣減比重。

三、總結與展望

RBRVS背景下的績效薪酬體系處理了醫(yī)療服務收費無法體現(xiàn)醫(yī)療價值的難題，實現(xiàn)了高效的動態(tài)費用控制，戰(zhàn)略目標導向清楚。引進DRGs分組數(shù)據(jù)的RBRVS績效酬金體系，更有助于科系中各科室間的比較，從勞動量、勞動強度、勞動難度等層面提供了依據(jù)，形成健康的“比”、“學”、“超”、“趕”的競爭環(huán)境。而且，在勞動量與費用的歸集梳理環(huán)節(jié)，對全院的物流、人力、財會、信息管控中的問題得到及時修改與彌補，對內控起到了顯著的促進意義。

但在醫(yī)院建立與實行績效薪酬新模式時，也出現(xiàn)了一些阻礙。RBRVS背景下的績效薪酬體系對醫(yī)療組織中信息化水平由很高要求，可否實現(xiàn)信息的公正提取，是關系整個績效薪酬體系是否公平的核心之一。點值設置難度很高，體系內的點值原引用美國，診療業(yè)務很多與我國不相符，盡管我國很多專業(yè)人士進行了一些調整，但各地區(qū)設置的診療業(yè)務也有少數(shù)差異，這些不一樣的診療業(yè)務點值在設置時缺少大數(shù)據(jù)的分析，智能化比較相近業(yè)務的點值或者結合醫(yī)院發(fā)展要求重新確定點值，科學性尚待進一步提高。另外，績效薪酬體系中沒有處理醫(yī)療質量好壞的問題，求出的酬金要求依據(jù)質量考核方可視為最后科室績效工資結果。

績效管理屬于一個持續(xù)改善的過程，是全院進行戰(zhàn)略性管理的關鍵途徑與指揮棒。所以，績效薪酬體系要在特定時期內維持一定的穩(wěn)定性，并重視各科室、各員工類別間薪酬的離散水平，使之保持在可以激勵先進、引導后者的范圍中，但是差距不得太大。