孟祥龍 海 涌 楊晉才 蘇慶軍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院骨科，北京 100020)

前路頸椎間盤切除內(nèi)固定融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion, ACDF)作為治療頸椎間盤突出癥和頸椎病的安全、有效的經(jīng)典術(shù)式在臨床中使用多年。但長期隨訪顯示ACDF術(shù)后可能存在頸椎活動度下降、內(nèi)固定失敗、節(jié)段不穩(wěn)、繼發(fā)畸形等合并癥，影響手術(shù)治療效果[1-4]。近年來，脊柱外科中非融合技術(shù)、保留運(yùn)動節(jié)段功能等新理念逐漸受到重視，頸椎動態(tài)固定器(dynamic cervical implant, DCI)作為頸椎非融合技術(shù)的一種，允許手術(shù)節(jié)段的屈伸運(yùn)動，限制頸椎的側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，具有操作簡單、穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院2011年2月至2014年12月，應(yīng)用DCI非融合技術(shù)治療16例單節(jié)段頸椎病患者，回顧性觀察了DCI的手術(shù)療效和影像學(xué)變化。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院2011年2月至2014年12月，隨訪資料完整的頸椎患者16例，其中神經(jīng)根型頸椎病8例，脊髓型頸椎病4例，脊髓神經(jīng)根混合型4例。入院常規(guī)準(zhǔn)備后進(jìn)行了DCI手術(shù)。其中男性7例，女性9例；年齡34～69歲，平均年齡(52.3±9.8)歲；病程4個(gè)月～2年，平均病程(11.0±5.3)個(gè)月。患者術(shù)前均行頸椎正側(cè)位、過伸過屈位X線，CT和/或MRI檢查，結(jié)合患者查體確定引起癥狀的病變間隙。病變責(zé)任間隙C4-5節(jié)段3例，C5-6節(jié)段7例，C6-7節(jié)段6例。

1)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；繼發(fā)于頸椎間盤退變導(dǎo)致的單節(jié)段神經(jīng)根型和脊髓型頸椎病；保守治療3個(gè)月無效。

2)排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的頸椎退變；手術(shù)節(jié)段已無運(yùn)動功能；椎間隙高度丟失超過正常高度的50%；嚴(yán)重的小關(guān)節(jié)炎；節(jié)段失穩(wěn)或出現(xiàn)嚴(yán)重頸椎后凸；活動感染；嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；強(qiáng)直性脊柱炎或者風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；既往頸椎手術(shù)史；嚴(yán)重的心肺疾病等合并癥。

1.2 手術(shù)方法

頸椎前路Smith-Robinson入路顯露達(dá)到頸椎前側(cè)，進(jìn)行前路間盤髓核切除，注意保護(hù)軟骨終板，切除后縱韌帶，顯露硬膜囊，如需要減壓神經(jīng)根出口，可部分切除鉤椎關(guān)節(jié)，進(jìn)行神經(jīng)根減壓。減壓完成后，使用DCI試模確定置入DCI尺寸，原則是選擇盡可能大的DCI假體，以獲得最佳的DCI-軟骨終板表面接觸，同時(shí)盡可能使DCI的“U”型末端靠近椎間隙的后緣。手術(shù)結(jié)束后放置皮片引流。

術(shù)后24～48 h拔出引流，無需頸托保護(hù)，但是頸椎活動要緩慢，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)幅度的頸椎屈伸、左右側(cè)屈等活動，加強(qiáng)頸部肌肉鍛煉。術(shù)后服用非甾體類消炎止痛藥物2周。

1.3 影像學(xué)評價(jià)和療效評價(jià)

患者的臨床療效評價(jià)使用疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)和頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)分別在術(shù)前、術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行評價(jià)。VAS采用0～100分法，0分為無疼痛，100分為極度疼痛；NDI采用10項(xiàng)50分法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用得分?jǐn)?shù)除以50乘以100%；對于不會駕駛汽車的患者，刪除了汽車駕駛選項(xiàng)，即9項(xiàng)45分法，得分?jǐn)?shù)除以45乘以100%，得到患者NDI分?jǐn)?shù)。

患者術(shù)后檢查集中在頸椎的運(yùn)動范圍上，記錄患者術(shù)前和每次隨訪測量的頸椎前凸(C2-7 Cobb角)，手術(shù)節(jié)段和上、下相鄰節(jié)段的角度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為45～75 min，平均手術(shù)時(shí)間(57±13)min，出血量DCI組50～150 mL，平均出血量(90±32) mL。患者在圍手術(shù)期無傷口感染、嚴(yán)重神經(jīng)損傷、腦脊液漏等合并癥。術(shù)后獲得神經(jīng)癥狀改善率達(dá)到93.8%。1例患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀，表現(xiàn)為上肢的觸覺過敏，使用激素、脫水等藥物后癥狀改善。

患者術(shù)前、術(shù)后手術(shù)節(jié)段活動度、上下相鄰節(jié)段活動度和頸椎前凸改變見表1(P>0.05)?；颊呤中g(shù)前后VAS頸痛評分、上肢痛評分和NDI評分見表2， 典型病例見圖1。

表1 術(shù)前和隨訪手術(shù)節(jié)段活動度和頸椎前凸改變Tab.1 Preoperative and follow-up cervical mobility at operative level and adjacent level and overall cervical lordosis

表2 術(shù)前和隨訪頸椎痛、上肢痛VAS和NDI評分Tab.2 Preoperative and follow-up VAS on cervical spine, VAS on upper extremity pain score and NDI score

圖1 女性，44歲典型病例Fig.1 Female, 44 years old typical case

A:Preoperative extension and flexion X-ray showed C5-6 intervertebral degeneration;B: Preoperative MRI showed C5-6 disc herniation, corresponding segment of spinal cord compression;C: Postoperative 1 year X-ray film showed DCI was at good position, extension and flexion X-ray showed that DCI maintained 6 degrees of activity;DCI:dynamic cervical implant.

3 討 論

ACDF作為治療頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)在臨床中使用多年，ACDF具有手術(shù)融合率高，臨床效果好的特點(diǎn)，但是該方法導(dǎo)致了相鄰節(jié)段應(yīng)力升高，增加了相鄰節(jié)段退變加速的風(fēng)險(xiǎn)[1,6]。長期隨訪顯示ACDF手術(shù)后可能存在頸椎活動度下降、內(nèi)固定失敗、節(jié)段不穩(wěn)、繼發(fā)畸形等合并癥，影響手術(shù)治療效果[1-3]?；贏CDF融合后的這些問題，出現(xiàn)了保留頸椎活動度的頸椎間盤置換術(shù)(total disc replacement, TDR)，臨床效果顯示TDR手術(shù)具有和ACDF手術(shù)相似甚至更好的臨床效果，TDR手術(shù)減少了翻修手術(shù)的再手術(shù)率，降低了相鄰節(jié)段退變(adjacent segment degeneration, ASD)的發(fā)生率[7-8]。Kim 等[9]通過對單節(jié)段人工椎間盤置換術(shù)與融合術(shù)后 2 年相鄰節(jié)段退變的對比研究發(fā)現(xiàn)，人工椎間盤組退變發(fā)生率為 12.8%，而融合組為23.1%。孫宇等[10]對 70 例頸椎人工椎間盤置換術(shù)患者進(jìn)行了為期5 年的隨訪，MRI 顯示相鄰節(jié)段退變發(fā)生率為14%， 相鄰節(jié)段椎間盤突出對椎管侵占率的年度平均增幅為0.3%～0.5%，但無患者出現(xiàn)相關(guān)的臨床癥狀。

然而長期的隨訪顯示，TDR手術(shù)后的頸椎活動是非頸椎的生理性活動，與假體置入的位置密切相關(guān)，TDR手術(shù)存在假體下沉，異位骨化，頸椎小關(guān)節(jié)應(yīng)力增加的可能[8,11]。對于頸椎病小關(guān)節(jié)退變增生明顯的患者不適合進(jìn)行TDR置換手術(shù)，如果人工頸椎間盤的位置放置不理想，可能導(dǎo)致小關(guān)節(jié)的應(yīng)力增加，從而影響手術(shù)效果[12-13]。有文獻(xiàn)[14-16]報(bào)道，頸椎TDR手術(shù)相對于DCI手術(shù)，異位骨化的發(fā)生率更高；DCI手術(shù)術(shù)后2年保持了很好的頸椎活動度，具有良好的手術(shù)效果，是一種治療退變性頸椎疾病的有效手術(shù)方法。

DCI是介于傳統(tǒng)的融合手術(shù)和TDR手術(shù)之間的動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)，DCI的“U”型設(shè)計(jì)使DCI具有一定的彈性。DCI允許頸椎手術(shù)節(jié)段的屈伸運(yùn)動，限制了增加小關(guān)節(jié)應(yīng)力的頸椎旋轉(zhuǎn)和側(cè)方屈曲運(yùn)動，從而可以更好地保護(hù)頸椎后方的小關(guān)節(jié)[4]。DCI通過前緣的倒齒限制移位，置入方便，不產(chǎn)生金屬碎屑等優(yōu)點(diǎn)。DCI手術(shù)中保留上下椎體軟骨終板，可以增加DCI-終板之間的固定強(qiáng)度，可用于非重度骨質(zhì)疏松患者。但有研究[17]表明DCI在隨訪過程觀察到了假體下沉，但是并未影響到患者的臨床效果，所以DCI手術(shù)神經(jīng)癥狀的改善主要依靠神經(jīng)減壓。

同已在臨床應(yīng)用多年的頸椎人工椎間盤相比，其優(yōu)勢在于：①適應(yīng)范圍較廣，手術(shù)操作相對簡單；②“U”形 結(jié)構(gòu)有吸收震蕩的作用； ③在保留頸椎屈伸活動的同時(shí)限制過度屈伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動， 對頸椎小關(guān)節(jié)有一定保護(hù)作用；④因其是一體化設(shè)計(jì)，不像人工間盤材料的金屬、聚乙烯或陶瓷等那樣產(chǎn)生磨削，從而發(fā)生局部或全身反應(yīng)。

DCI的手術(shù)適應(yīng)證主要包括：C3-7 間 1～3 個(gè)節(jié)段的頸椎間盤突出癥；頸椎間盤退行性疾??；與融合術(shù)聯(lián)合應(yīng)用(Topping off 技術(shù))，保護(hù)融和相鄰節(jié)段上方的節(jié)段。DCI手術(shù)與人工頸椎間盤置換相比，其手術(shù)操作簡便，但在手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證選擇上，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

臨床上多節(jié)段椎間盤同時(shí)發(fā)生退變突出的情況并不少見，若均采用椎間融合術(shù)治療，頸椎生理功能必將缺失，鄰近節(jié)段退變也將進(jìn)一步加重[18-19]。有研究[20-21]采用同期頸前路融合術(shù)和非融合術(shù)聯(lián)合方式治療多節(jié)段頸椎病，對頸椎整體活動度以及鄰近節(jié)段的屈伸旋轉(zhuǎn)活動均無影響，且減壓同時(shí)減少了固定融合節(jié)段，有效恢復(fù)了脊柱生理曲度，最大程度保留了頸椎活動度，其隨訪結(jié)果也表明在生物力學(xué)和臨床療效方面存在優(yōu)勢。

DCI與傳統(tǒng)的ACDF組相比，DCI組在手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)合并癥方面無明顯差別[22-23]。本研究中16例DCI患者獲得1年隨訪，臨床癥狀改善滿意，保留了相鄰上下節(jié)段的屈伸活動，相鄰節(jié)段的屈伸活動無明顯的增大，未見到手術(shù)節(jié)段活動度的丟失。在頸椎的X線片上未見到明顯椎間隙后方的異位骨化，患者的頸椎矢狀面的生理曲度保持良好?；颊咴谏窠?jīng)功能恢復(fù)方面神經(jīng)改善率達(dá)到93.8%。DCI手術(shù)在頸痛VAS、上肢痛VAS、NDI評分方面取得了滿意的治療效果。

本研究的不足之處在于病例數(shù)不足，DCI手術(shù)效果需要大量患者的長期隨訪，以觀察DCI對于相鄰節(jié)段退變的預(yù)防或者減緩作用。筆者將會在后續(xù)的研究中進(jìn)一步隨訪和增加新的病例。

總之，DCI作為頸椎間盤突出癥和頸椎病的一種手術(shù)治療方法，操作簡單，在術(shù)后1年的隨訪中，DCI的早期手術(shù)效果優(yōu)良，保留了頸椎手術(shù)節(jié)段的活動，維持改善患者頸椎的矢狀面曲線。