郭 偉

（山西省特殊教育中等專業(yè)學(xué)校教務(wù)科，山西 太原 030006）

脂肪肝在當(dāng)代是肝病中常見病、多發(fā)病，在臨床上尤以非酒精性脂肪肝最為多見。多數(shù)肥胖癥、藥物、糖尿病、妊娠、肝炎病毒等都可能使機(jī)體脂肪代謝異常，從而引起肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪貯積和脂肪變性等諸多病理變化，而進(jìn)一步會(huì)發(fā)展為肝硬化甚至發(fā)展為肝癌，它極大地威脅著人們的身體健康。另外，年齡的增長(zhǎng)及性激素的改變（如絕經(jīng)前后），都不同程度上加重了脂肪代謝異常。

1 概述

中醫(yī)將脂肪肝歸屬于“肝癖”“脅痛”“積聚”，其主要臨床表現(xiàn)包括疲乏無力、惡心、不欲飲食、右上腹部脹滿不適、脅肋部隱痛、肝脾腫大、黃疸等癥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將脂肪肝定義為：肝細(xì)胞內(nèi)的脂肪貯存量超過肝臟質(zhì)量的5%及以上，或從組織學(xué)上講，存在有50%及以上的肝細(xì)胞發(fā)生脂肪化改變。臨床以脂肪含量占肝臟質(zhì)量的百分比作為分度標(biāo)準(zhǔn)：大于5%且小于10%判為輕度脂肪肝，大于10%且小于25%判為中度脂肪肝，大于25%全部判為重度脂肪肝。

臨床上以肝組織學(xué)檢查（簡(jiǎn)稱肝活檢）為診斷及分

類的金標(biāo)準(zhǔn)，腹部B超檢查可判斷肝內(nèi)脂肪是否浸潤(rùn)及其分布類型，腹部CT平掃可發(fā)現(xiàn)局灶性脂肪肝，肝功、血脂、血糖、血清纖維化等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可作為判定該病的重要指標(biāo)。西醫(yī)治療通常以飲食、運(yùn)動(dòng)療法配合保肝、降脂藥物治療等為主。

2 病因病機(jī)

2.1 病因分析 脂肪肝發(fā)病大多為某一全身性疾病在肝臟方面的異常表現(xiàn)，病因病機(jī)復(fù)雜。中醫(yī)以整體觀念為指導(dǎo)，認(rèn)為此病多由于外感濕熱疫毒、情志不遂、飲食所傷、先天稟賦不足或久病體虛等導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、痰瘀邪毒阻滯經(jīng)絡(luò)或肝陰不足，絡(luò)脈失養(yǎng)而發(fā)本病。

2.1.1 外感濕熱疫毒 濕熱疫毒之邪侵襲人體，由外入內(nèi)，結(jié)于少陽(yáng)，氣機(jī)不調(diào)失于疏泄而致本病。

2.1.2 情志不遂 肝主調(diào)暢氣機(jī)，性喜條達(dá)而意抑郁。若情志失調(diào)日久，可致肝氣疏泄不利、升降不暢；肝氣郁滯日久乘脾，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生發(fā)為本病。

2.1.3 飲食所傷 “有因肥甘過度者，有因酒濕傷脾者，皆能生痰”（《景岳全書·心腹痛》），飲食不節(jié)，恣食肥甘厚味，或是飲酒過度，損傷脾胃，致濕熱內(nèi)生，郁于肝膽，日久則痰濕瘀阻，肝膽失于疏泄發(fā)為本病。

2.1.4 久病體虛 久病耗傷氣血，腎陰腎陽(yáng)虧虛，火不溫土，脾失溫運(yùn)，濕濁內(nèi)生，痰濕聚集發(fā)為本病。

2.2 病機(jī)分析 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病位主要在肝，與脾、腎、膽密切相關(guān)。其病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛多為脾腎陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)為氣滯、食積、痰濁、血瘀、濕熱，尤以痰瘀為要。情志、飲食等引起肝膽疏泄失常，肝氣不暢，失于條達(dá)，阻于脅絡(luò)，表現(xiàn)為脅肋脹痛、食少噯氣、胸痹胸悶等癥狀。肝疏泄受阻，橫逆乘脾，脾失溫運(yùn)，氣機(jī)不疏，痰濕內(nèi)聚，致腸胃不和，表現(xiàn)為食后腹脹、惡心便溏。痰濕郁久化熱，灼傷津液，表現(xiàn)為口干口苦、舌苔黃膩等象。日久腎陰耗傷，腎陽(yáng)虛衰，火不溫土，水谷精微輸布失常，清竅不得濡養(yǎng)，表現(xiàn)為視糊目盲、耳鳴耳聾、眩暈頭痛等癥。

3 辨證論治

3.1 疾病分期與辨證分型之間的關(guān)系 脂肪肝中醫(yī)辨證分為5型，分別為肝郁脾虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、濕濁內(nèi)停證、脾腎兩虛證、痰瘀互結(jié)證；西醫(yī)根據(jù)病情輕重將脂肪肝分為3期—輕度脂肪肝、中度脂肪肝、重度脂肪肝。輕度脂肪肝期，多以肝郁脾虛證和濕熱蘊(yùn)結(jié)證多見，此時(shí)痰瘀等病理因素尚未形成，病情較輕，易于康復(fù)；中度脂肪肝期，多以濕濁內(nèi)停證和脾腎兩虛證多見，濁脂之邪非一日可去除，耗損之元?dú)庖卜且蝗湛沙溆?，故病情較重，病程稍長(zhǎng)；重度脂肪肝多以痰瘀互結(jié)證多見，痰邪不去，久病入絡(luò)，痰瘀互阻，膠著難祛。頑邪久擾于肝，肝之功能嚴(yán)重受擾，病情纏綿，預(yù)后較差［1］。

3.2 治則治法 中醫(yī)治療脂肪肝，不可拘泥于某一證型，在脂肪肝的癥候演變過程中特別強(qiáng)調(diào)審證求因，辨證論治。本病屬本虛標(biāo)實(shí)，中醫(yī)治療、以扶正祛邪，為治療原則重視祛邪。多以化痰濕，散血瘀，疏肝膽，健脾胃為主，輔以清熱解毒、利膽化脂、養(yǎng)肝補(bǔ)腎等方法。

3.2.1 從脾論治 李振華教授認(rèn)為該病雖病位在肝，但病機(jī)關(guān)鍵在于脾?！耙姼沃?，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”（《金匱要略》），“善治病者，唯在調(diào)和脾胃”（《脾胃論》），故治此病當(dāng)先治脾。脾為生痰之源，脾健運(yùn)得當(dāng)則水濕難聚，痰飲難成。李振華教授治脂肪肝從脾論治，一者考慮健脾以絕生痰之源；二者認(rèn)為脾為氣血生化之源，健脾則氣血生化有源，肝得氣血濡養(yǎng)而疏泄暢達(dá)，氣血沖和，肝病得愈［2］。

3.2.2 痰瘀同治 痰濕阻絡(luò)，血行不暢，可致血瘀；瘀血于內(nèi)，氣機(jī)失利，水濕又可再聚于痰。周仲瑛教授強(qiáng)調(diào)痰瘀常相互為病，互為因果，故臨床上重視痰瘀同治，多以祛瘀、化痰、利水藥物并用，使痰濁得除，血行得暢［3］。

3.2.3 升降相宜 肝體陰而用陽(yáng)，主疏泄，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁。肝臟受邪，易導(dǎo)致氣機(jī)不暢，升降失宜；反觀氣機(jī)不暢，亦可影響肝之功能。故氣機(jī)是否暢達(dá)，乃本病恢復(fù)之關(guān)鍵。外感內(nèi)生諸邪中，唯痰飲水濕最易導(dǎo)致氣機(jī)不利。古人亦云：“氣順則一身津液隨之而順也”。周仲英教授在治療中多加理氣藥物，使機(jī)體升降相宜，則諸癥自平［3］。

3.2.4 化濁去脂 劉永年教授認(rèn)為在此病中，除痰飲水濕之邪外更存濁脂之邪，其較濕痰更具粘稠沉著之性。痰從濁化，釀成脂膏，聚于血脈之中，與氣血相互搏結(jié)，導(dǎo)致脈絡(luò)壅滯不暢。劉永年教授在臨床上采用豁痰祛濁降脂之法治療脂肪肝，療效顯著［4］。

3.2.5 從虛論治 元?dú)夥A于先天，藏之于腎，受后天水谷精微充養(yǎng)，是維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)與原動(dòng)力。馬菁蔓認(rèn)為腎陽(yáng)不足，腎精失于溫煦難以化氣，氣不足則難以助肝疏泄，津液失布；若腎陰不足，水不涵木，陰不制陽(yáng)，虛火燔灼，則易內(nèi)生痰濁、膏脂。其在臨床上于疏肝、健脾、祛濕、化痰、活血等治法之外，多加滋補(bǔ)腎陰或溫補(bǔ)腎陽(yáng)之藥物以充元?dú)猓商岣忒熜?，縮短病程［5］。

3.3 辨證分型 臨床常見證型依次是：痰瘀互結(jié)，肝郁脾虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣滯血瘀，肝腎虧虛［6］。

3.3.1 濕濁內(nèi)停證 患者因進(jìn)食肥甘厚味等造成脾臟受損，從而導(dǎo)致脾胃運(yùn)化不足，濕濁內(nèi)停。而濕濁之邪粘滯易困脾阻礙其運(yùn)化功能的實(shí)現(xiàn)。該類多屬痰濕質(zhì)形體肥胖，身體困重，倦怠乏力，常伴有惡心嘔吐，頭暈，胸脘痞悶，大便黏膩等癥狀，舌體大而邊多有齒痕，舌質(zhì)淡紅、苔白滑膩，脈弦滑。主方胃苓湯加減以祛濕化濁。方中以半夏辛溫燥濕，同時(shí)可降逆止嘔，厚樸芳香化濕下氣，茯苓、豬苓、澤瀉淡之品利尿滲濕，白術(shù)健脾利濕，桂枝溫陽(yáng)助氣化，陳皮行氣和胃止嘔，甘草益胃調(diào)中，協(xié)同化濕，益氣健脾，從而使得標(biāo)本兼顧。

3.3.2 肝郁脾虛證 患者情志不遂，肝郁氣滯，疏泄失常，而致木旺乘土，脾氣虛弱，氣血津液運(yùn)行不暢，痰濕阻滯?；颊哂颐{肋脹痛，每因情志不遂誘發(fā)，常伴有腹脹腹痛，胸悶，善太息，大便稀溏，周身乏力，舌淡苔白，舌邊有齒痕，脈弦或弦細(xì)。主方逍遙散加減以疏肝健脾。方中柴胡疏肝解郁以順肝升發(fā)之性，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝血而柔肝體，炒白術(shù)、云苓、炙甘草健脾和胃，薄荷佐助柴胡散郁滯，共奏具健脾疏肝理氣之效。

3.3.3 濕熱蘊(yùn)結(jié)證 濕邪停聚，濕易困脾，阻滯氣機(jī)，郁而化熱，痰濁內(nèi)生。患者除右脅肋脹痛，常伴有惡心嘔吐，納呆，不同程度上黃疸，脘痞脹滿，周身困重。舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。主方三仁湯合茵陳五苓散加減以清熱化濕、宣暢氣機(jī)。方中杏仁宣肺氣而化濕，蔻仁辛溫化濕行氣，苡仁、豬苓、云苓、澤瀉、滑石、通草、竹葉甘淡之品滲濕利尿，茵陳甘平清熱不傷陽(yáng)，半夏、厚樸以行氣燥濕、消痰化飲，白術(shù)健脾利濕，桂枝助陽(yáng)化氣，共奏清熱利濕、調(diào)暢氣機(jī)之效。

3.3.4 痰瘀互結(jié)證 痰濕阻滯，氣血不暢，血瘀于內(nèi)，最終形成痰瘀互結(jié)。臨床痰瘀質(zhì)患者右脅下痞硬或刺痛明顯，胸脘痞悶、納呆食少，面色晦暗，舌黯苔白膩、有瘀斑，脈弦滑或澀。主方膈下逐瘀湯合二陳湯加減以活血化瘀、祛痰散結(jié)。方中紅花、桃仁、醋五靈脂、赤芍、牡丹皮、元胡、川芎、當(dāng)歸以活血通經(jīng)、祛瘀止痛；香附、烏藥、麩炒枳殼以行氣疏肝，半夏、云苓、陳皮以燥濕化痰，甘草調(diào)中和胃，共同達(dá)到活血止痛、理氣化痰之功。

3.3.5 脾腎兩虛證 在疾病后期，脾虛及腎，腎陰耗傷，內(nèi)生虛火，灼津成痰，或腎陽(yáng)不足，氣化不利，痰濕內(nèi)聚而發(fā)本病。臨床常見患者右脅下隱痛不適，腰困乏力，夜尿頻，潮熱盜汗，食欲不振，大便溏瀉，手腳冰涼。舌紅苔少，脈沉弱。主方四君子湯合金匱腎氣丸加減以補(bǔ)益脾腎。方中熟地、山藥、酒萸肉以滋補(bǔ)腎陰，澤瀉利濕泄腎濁、茯苓淡滲利濕、丹皮泄虛火，附子、桂枝補(bǔ)命門之火，黨參（或紅參）、白術(shù)、云苓、甘草補(bǔ)益中焦，從而脾腎雙補(bǔ)。

針對(duì)兼癥可適當(dāng)加減：濕熱偏盛者，可加茵陳、黃連之類；煩躁而潮熱者，加銀柴胡、地骨皮、白薇、牡丹皮；肝區(qū)疼痛者，可加郁金、元胡、丹參、香附、川芎；倦怠乏力者，加黃芪、太子參、炒白術(shù)；食少納差者，可加焦山楂、焦神曲、雞內(nèi)金、炒谷麥芽；口干，舌紅少津者，加葛根、玄參、石斛、麥冬、五味子等。隨證治之，也是辨證論治的重要環(huán)節(jié)。

3.4 預(yù)防調(diào)護(hù) 非酒精性脂肪肝與生活習(xí)慣密切相關(guān)，該病病程較長(zhǎng)，而且不易根除，因此中醫(yī)治療重視預(yù)防調(diào)護(hù)，從以下兩方面進(jìn)行干預(yù)：

3.4.1 未病先防 該病在人群中分布較廣，尤以嗜酒成性、喜食肥甘厚膩、運(yùn)動(dòng)量少以及患有基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓）的人患病率比較高。積極控制基礎(chǔ)疾病的同時(shí)，在生活中要特別注重生活習(xí)慣和情志的調(diào)節(jié)。

在飲食上要控制膳食的營(yíng)養(yǎng)構(gòu)成，范建高、曾尼德的調(diào)查發(fā)現(xiàn)每日高脂飲食會(huì)導(dǎo)致脂肪肝的發(fā)生，而okita等限制脂肪肝患者高脂食物的攝入，結(jié)果顯示肝功能有很大的改善［7］。因此在日常生活中，每日三餐要調(diào)配合理，避免過食肥甘厚膩，給予足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白，降低脂肪肝的發(fā)生；在運(yùn)動(dòng)方面，適當(dāng)?shù)膮⒓渝憻?，可以加速肝組織內(nèi)脂肪酸的分解和加快脂蛋白的合成，重視通過運(yùn)動(dòng)控制脂肪肝的發(fā)生；在情緒方面，要學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，良好的心情是疾病治愈的重要因素。

3.4.2 既病防變 目前西醫(yī)對(duì)脂肪肝發(fā)病的機(jī)理認(rèn)識(shí)尚有欠缺，在治療方面也無特效的方法，而中醫(yī)通過運(yùn)用疏肝解郁、健脾化痰、消積散結(jié)、清利濕熱等方法，并重視對(duì)生活習(xí)慣的調(diào)節(jié)，不僅提高了脂肪肝的治愈率，而且有效控制脂肪肝向肝硬化、肝癌的進(jìn)一步轉(zhuǎn)化。

治療脂肪肝的過程中，要予以足夠重視，及時(shí)消除誘因，給予正確的治療，并有效的做到瘥后防復(fù)。在今后的脂肪肝研究中，應(yīng)加強(qiáng)辨病-辨證-辨體相結(jié)合，預(yù)防與治療相結(jié)合，發(fā)揮中醫(yī)辨證治療同病異治的特長(zhǎng)。另外，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，可對(duì)目前已明確證實(shí)具有緩解脂肪肝的中藥進(jìn)行進(jìn)一步研究和篩選，為提高治療水平提供足夠的、科學(xué)的證據(jù)。