姜 楠 劉立萍 姜開運(yùn) 石 巖*

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，遼寧 沈陽 110847）

肥胖癥是一種由多因素引起的慢性代謝性疾病，是心血管病、糖尿病、某些癌癥和其它一些慢性疾病的重要危險(xiǎn)因素，而中心性肥胖是多種慢性病的最重要危險(xiǎn)因素之一［1］。無內(nèi)分泌疾病或找不出可能引起肥胖的特殊病因的肥胖癥為單純性肥胖癥。一項(xiàng)研究表明，我國城鄉(xiāng)居民肥胖率已經(jīng)達(dá)到10.98%［2］，對于肥胖的管理和治療已到了刻不容緩的程度。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肥胖癥是能量的攝入超過能量消耗以致體內(nèi)脂肪過多蓄積的結(jié)果。其發(fā)生的主要因素為遺傳因素、進(jìn)食過量、體力活動過少、社會因素等。因此在干預(yù)上首先選擇改變生活方式，減少由膳食攝入的能量、加強(qiáng)體力活動以增加能量消耗，控制能量平衡。改善生活方式聯(lián)合藥物治療相比只進(jìn)行生活方式的改善可以更有效的減輕體質(zhì)量，對于肥胖合并相關(guān)并發(fā)癥的患者尤為適用，首選的治療方案為藥物治療聯(lián)合生活方式的改善。目前FDA批準(zhǔn)的治療肥胖藥物主要有環(huán)丙甲羥二羥嗎啡酮（納曲酮）/安非他酮、氯卡色林、芬特明/托吡酯、奧利司他、利拉魯肽治療。藥物主要為抑制食欲（如西布曲明），減少脂肪在腸道的吸收（如奧利司他）。奧利司他和氯卡色林可作為冠心病及心律失?；颊叩氖走x藥物，奧利司他和利拉魯肽可作為慢性腎臟病患者在腎病的終末期的減重用藥［3］。目前在我國只有奧利司他被批準(zhǔn)用于治療單純性肥胖癥，并且有研究表明奧利司他不僅可有效減輕體質(zhì)量，同時(shí)還有助于總膽固醇、血糖及血壓水平的改善，整體安全性和耐受性良好，但是仍有腹瀉等不良反應(yīng)［4］。因此需要研發(fā)更多的有效的減重藥物，所以中醫(yī)藥有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢。

中醫(yī)學(xué)對于單純性肥胖癥多從痰濕論治，但痰濕的產(chǎn)生莫不與臟腑功能的失常有關(guān)，其中脾臟和“三焦腑”是單純性肥胖癥的核心。單純性肥胖癥證屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。病因主要為飲食不節(jié)，過度安逸，情志失調(diào)。在病機(jī)上，脾氣虧虛為其始動因素，脾失健運(yùn)，三焦水道不暢，氣化失常為其中心環(huán)節(jié)，痰濕困脾，水停三焦，進(jìn)而影響氣機(jī)的運(yùn)行，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，進(jìn)一步出現(xiàn)氣郁化火，從而精微不布，最終化為脂膏為其病理改變。

1 病因

肥胖的病因可以包括飲食不節(jié)，過度安逸，先天稟賦，情志失調(diào)，年老體虛等。單純性肥胖雖然具有遺傳易感性（即先天稟賦），但現(xiàn)代社會生活方式的特點(diǎn)決定了發(fā)生肥胖的病因應(yīng)主要為飲食不節(jié)，過度安逸，情志失調(diào)。

現(xiàn)代社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和食物供應(yīng)豐富，故飲食不節(jié)，過食肥甘厚味、飲酒無度、喜食生冷，可導(dǎo)致肥胖的發(fā)生，《素問·奇病論》［5］云：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也”。飲食不節(jié)，可損傷脾臟，即《素問·痹病論》所說“飲食自倍，脾胃乃傷”，脾的運(yùn)化功能失常，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，聚而為痰，《臨證指南醫(yī)案》［6］中指出：“濕從內(nèi)生，必其人膏粱酒醴過度”；水谷精微不能正常布散，化生氣血津液，而為脂膏。痰濕脂膏停聚于體內(nèi)發(fā)為肥胖。

隨著現(xiàn)代交通工具的日漸完善，職業(yè)性體力勞動和家務(wù)勞動量減輕，人們處于靜態(tài)生活的時(shí)間增加?！秴问洗呵铩罚?］云：“形不動則精不流，精不流則氣郁”?！稖?zé)峤?jīng)緯》［8］亦認(rèn)為：“過逸則脾滯，脾氣滯而少健運(yùn)，則飲停濕聚矣?！闭f明過度安逸，缺乏運(yùn)動鍛煉，可致氣血津液運(yùn)行不暢，脾之運(yùn)化水濕精微功能降低，停于體內(nèi)，化為痰濕脂膏發(fā)為肥胖。

現(xiàn)代社會生活節(jié)奏快，工作壓力大，因家庭、工作等經(jīng)常出現(xiàn)情緒惱怒、抑郁等，因而情志失調(diào)，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，升降失序，氣化失常，亦可致水濕精微不能正常布散，化為痰濕脂膏發(fā)為肥胖。

2 病機(jī)

肥胖的病位在脾與三焦，證屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。脾氣虧虛為其始動因素，脾失健運(yùn)，三焦水道不暢，氣化失常為其中心環(huán)節(jié)，痰濕困脾，水停三焦，進(jìn)而影響氣機(jī)的運(yùn)行，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，進(jìn)一步出現(xiàn)氣郁化火，從而精微不布，最終化為脂膏為其病理改變。

2.1 脾虛失運(yùn) 飲食不節(jié)，過食肥甘厚味、飲酒無度、喜食生冷皆可傷脾；過度安逸，“久臥傷氣”（《素問·宣明五氣論》），亦可傷脾；情志失調(diào)，憂思傷脾。最終脾氣虧虛，運(yùn)化失健，水液與精微不能轉(zhuǎn)輸，水液內(nèi)停，聚為痰濕，精微不布，凝為脂膏。痰濕內(nèi)停日久，困阻于脾，氣機(jī)郁滯，脾失健運(yùn)愈加嚴(yán)重，痰濕脂膏凝聚愈多，體重、脂肪逐漸增高，肥胖進(jìn)一步發(fā)展。故脾氣虧虛為其始動因素。

2.2 三焦不暢 氣化失常 三焦為六腑之一，《素問·金匱真言論》曰：“肝心脾肺腎，五藏皆為陰。膽胃大腸小腸膀胱三焦，六腑皆為陽”，具有傳化物而不藏，實(shí)而不能滿的特點(diǎn)。是全身水液運(yùn)行、精微布散的通道，原氣運(yùn)行的道路，主持諸氣，亦是水液氣化的場所。

2.2.1 三焦為水液運(yùn)行的通道 《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄鹅`樞·本輸》亦曰:“三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也，是六腑之所合者”。說明三焦為水道，即人體全身水液運(yùn)行的通道。

2.2.2 三焦為精微布散的通道 《靈樞·決氣》曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚充身澤毛?！鄙辖剐l(fā)之“五谷味”即為五谷之精微，因而熏膚充身澤毛?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“中焦亦并胃中出上焦之后，此所受氣者。泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身莫貴于此，故獨(dú)得行于經(jīng)隧，命曰營氣?！薄按怂軞庹摺币恢钢薪篂槭軞庵?；又指所受之氣，“命曰營氣”?！鹅`樞·決氣》亦曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！敝薪菇邮軤I氣、津液，故曰“中焦受氣取汁”，“上注于肺脈，乃化而為血”，亦即“變化而赤”。說明三焦亦是精微布散的通道。

2.2.3 三焦是氣機(jī)運(yùn)行的通道 主持諸氣 《難經(jīng)·三十八難》［9］云：“臟唯有五，腑獨(dú)有六者，何也？然，所以腑有六者，謂三焦也。有原氣之別焉，主持諸氣，有名而無形，其經(jīng)屬手少陽，此外腑也。故言腑有六焉?！薄峨y經(jīng)·六十六難》亦云：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑?！闭f明三焦是原氣運(yùn)行的道路?！峨y經(jīng)·三十一難》云：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！闭f明三焦腑是氣機(jī)運(yùn)行的通道，主持諸氣。

2.2.4 三焦是水液氣化的場所 《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“下焦者，別回腸注于膀胱，而滲入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸。而成下焦，滲而俱下，濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉?！毕陆箯幕啬c分出，注入膀胱，水液首先進(jìn)入下焦，經(jīng)過三焦的氣化作用即“濟(jì)泌別汁”，形成廢液沿著下焦運(yùn)行滲入膀胱，成為尿液，最終排出體外。《靈樞·五癃津液別》亦曰：“陰陽氣道不通，四海塞閉，三焦不瀉，津液不化。水谷并行腸胃之中，別于回腸，留于下焦，不得滲膀胱，則下焦脹，水溢則為水脹?！比羧箽鈾C(jī)不暢，氣化失常水液進(jìn)入下焦，留而不行，不能變?yōu)閺U液滲入膀胱，導(dǎo)致水液內(nèi)停，甚至泛溢而成“水脹”。都說明三焦是水液氣化的場所。

三焦是六腑之一，傳化物而不藏，實(shí)而不能滿，既是水道，又是氣道，水液運(yùn)行需要道路通暢，依賴氣機(jī)的推動，依靠三焦的氣化作用變?yōu)閺U液注入膀胱。因此水液正常流行于三焦之中，必須保持三焦的通暢，氣機(jī)正常運(yùn)行，才能使三焦的氣化作用正常。

三焦不暢，氣機(jī)郁滯，氣化失常，水液內(nèi)停，聚濕化痰；精微不布，濁脂濁膏內(nèi)積，發(fā)為肥胖。故《中藏經(jīng)》［10］曰：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之府，總領(lǐng)五臟六腑，營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣也，三焦通則內(nèi)外左右上下皆通，其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，營左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此。”

2.3 脾與三焦互相影響 脾為五臟之一，藏精氣而不泄，滿而不能實(shí)，主運(yùn)化水谷和水濕，轉(zhuǎn)輸布散水濕和精微。三焦為六腑之一，傳化物而不藏，實(shí)而不能滿，是全身水液運(yùn)行、精微布散的通道，元?dú)膺\(yùn)行的道路，主持諸氣，亦是水液氣化的場所。脾所運(yùn)化的水液、精微等需要三焦作為通道轉(zhuǎn)輸布散，三焦所通行的水液、精微需要脾的注入。脾的運(yùn)化功能與三焦的通暢及氣化，相輔相成，在人體水液、精微的代謝過程中起到核心的作用。

2.4 痰濕、氣滯、瘀血、郁熱為主要病理產(chǎn)物 肥胖的發(fā)生乃痰濕、脂膏在體內(nèi)的停聚，正如《丹溪治法心要》［11］所指出“肥白人多濕”“肥白人必多痰”，陳修園亦說:“大抵素稟之盛，從無所苦，惟是濕痰頗多”。脾虛不運(yùn)，三焦水道不暢，氣化失常，導(dǎo)致水液在體內(nèi)停積，聚而為痰濕。痰濕內(nèi)蘊(yùn)，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，此外氣虛氣機(jī)運(yùn)行無力，亦可致氣機(jī)郁滯。氣郁不能推動水液的運(yùn)行，又可加重痰濕的聚集。正如陳士鐸在《石室秘錄》［12］所說：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不能運(yùn)行，故痰生之”。痰濕內(nèi)阻、氣滯日久，必致血運(yùn)不暢，導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生。而瘀血又可致水停、氣滯，加重痰濕內(nèi)阻，氣機(jī)郁滯。因此肥胖之人必然伴有痰濕、氣滯、瘀血。此外氣滯日久，可郁而化火，故肥胖患者會變現(xiàn)出怕熱，小便黃赤等熱象，但此并非火毒，實(shí)為郁熱。

總之脾氣虧虛為肥胖的始動因素，三焦水道不暢，氣化失常為其中心環(huán)節(jié)，二者又可相互影響。痰濕內(nèi)停，可困阻于脾；水停三焦，可致氣機(jī)郁滯；氣機(jī)郁滯又可化火，皆為肥胖過程中的病理改變。痰濕內(nèi)蘊(yùn)，精微不布，化為脂膏貫穿著肥胖發(fā)病的始終。

對于單純性肥胖癥的中醫(yī)治療，可以依據(jù)本理論進(jìn)行組方治療。采用山藥、白扁豆、藿香、陳皮、薏苡仁、荷葉、佛手、杏仁、肉桂、梔子、桃仁、山楂等進(jìn)行治療。方中山藥為君，甘平，健脾益氣，補(bǔ)脾臟之不足，使脾運(yùn)健旺從而運(yùn)化水濕。薏苡仁、藿香、桃仁、山楂為臣。薏苡仁，甘淡性涼，健脾以絕生痰之源，利水而除已成之濕。藿香，芳香化濕，醒脾開胃；桃仁苦甘性平，活血祛瘀，潤腸通便，濕阻日久必然影響血運(yùn)，導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生，瘀血又會進(jìn)一步加重濕邪的阻滯；山楂，酸甘性微溫，消食健脾，行氣散瘀，化濁降脂，肥胖者均為脂膏偏多，且有瘀血的存在，故用山楂活血散瘀，化濁降脂。白扁豆、荷葉、梔子、佛手共為佐藥。白扁豆，甘性微溫，健脾化濕；荷葉升舉脾胃清陽之氣，利濕去濁；梔子，苦寒，瀉火除煩，清熱利濕，不僅清熱還能利濕，痰濕困脾，水停三焦，氣機(jī)郁滯，氣郁化火，所以肥胖患者體內(nèi)會有濕熱；佛手，辛苦酸溫，疏肝理氣，和胃止痛，燥濕化痰，通暢氣機(jī)促進(jìn)濕邪排出體外，并且減輕郁熱。橘皮、杏仁、肉桂共為使藥。橘皮苦燥痰濕，又理氣行津而祛痰濕；痰濕皆為陰邪，其性黏滯，宜溫化通陽，肉桂溫補(bǔ)脾陽而除痰濕，即《金匱要略》所言“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”；杏仁潤腸通便，并能降肺氣，開水之上源，以利濕邪排除。全方合用健脾益氣，芳化濕濁，理氣化痰，通利三焦，化濁降脂，為脾虛痰濕血瘀型單純性肥胖調(diào)理佳品。