李明哲高天舒崔 鷺

（1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)科，遼寧 沈陽 110003；2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 沈陽 100847）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN） 是糖尿病 （diabetic mellitus，DM） 最常見的慢性并發(fā)癥之一［1］。據(jù)統(tǒng)計，中國 30%～90%DM患者患DPN［2］。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚不明確該病發(fā)病機制［3-6］，臨床多給予控制血糖、改善血液循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥治療等措施。DPN可歸于中醫(yī)學(xué)的“痹證”“痿證”等范疇。

高天舒教授在內(nèi)分泌和代謝疾病的中醫(yī)藥治療方面經(jīng)驗豐富，認(rèn)為DPN的病因主要是稟賦不足、情志失調(diào)、治療失宜等，導(dǎo)致人體濕熱之邪增加，邪氣上蒙下流，阻滯經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，致痹阻氣血，從而發(fā)為肌膚麻木不仁，肢體關(guān)節(jié)重著、麻木、紅腫疼痛之濕熱痹證。因此高天舒教授提出“濕熱致消，繼而致痹”的理論，以“清熱利濕，益氣健脾，化痰通絡(luò)，活血止痛”為治療以濕熱型 DPN的大法，并在臨床上運用自擬方藥治療該病，使患者的臨床癥狀得到明顯改善，亦減輕了患者的思想和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機

高天舒教授認(rèn)為消渴痹證的發(fā)生由以下幾方面因素所致：

1.1 體質(zhì)因素 從體質(zhì)方面來看，人之先天稟賦與后天調(diào)養(yǎng)有所不同，其體質(zhì)亦有陰陽、寒熱、燥濕等方面差異。偏陽者，偏食生冷、瓜果之品，助濕痰之邪產(chǎn)生；偏陰者，嗜用辛辣炙煿之食，使?jié)駸嶂盀榛?。特別是先受濕邪后而化熱，或先伏溫病后受濕邪，傷及陰液而成消渴，久則致痹。

1.2 飲食所傷 《醫(yī)學(xué)入門·痰》謂：“熱痰因厚味積熱，食痰因飲食不化”。嗜食肥甘厚味雞鴨魚肉。不合理膳食結(jié)構(gòu)，多飲多食的習(xí)慣是導(dǎo)致濕熱形成的重要原因，體現(xiàn)了“肥甘厚膩，滋生濕熱”的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)思想?！读谱C治準(zhǔn)繩·傷飲食》謂：“酒之為物，氣熱而質(zhì)濕”，又有“嗜酒，胃多濕熱”之說，故過飲則易濕向熱化。肺陰易損，肺為“水之上源”，肺受損則宣肅失常，水液代謝失司，痰濕內(nèi)生，日久化熱，釀成濕熱而致消渴，若未及時糾正病因，濕熱痹阻于經(jīng)脈、肌肉而形成痹證。

1.3 情志所傷 情志不暢，憂思傷脾，運化失司，津液停聚，痰濕內(nèi)生；郁怒傷肝，肝郁化火，使得濕從熱化?！端貑枴づe痛論》：“余知百病生于氣也”?，F(xiàn)代社會生活節(jié)奏快，競爭意識高，人際關(guān)系復(fù)雜，易使人精神緊張焦慮、情緒急躁，造成心肝郁熱（或郁而化火），灼津成痰，濕熱內(nèi)生。

1.4 缺乏運動 體力活動減少，脾胃壅滯，易生濕熱?！端貑枴ぬ庩柮髡摗罚骸八闹Ы苑A氣于胃……必因于脾”?！端貑枴ち?jié)藏象論》：“脾、胃、大小腸、三焦、膀胱者，其充在肌”。均說明適當(dāng)?shù)闹w運動與脾胃的運化功能密切相關(guān)。若四肢懶惰，活動量減少，脾胃運化水濕的功能也會受到影響，從而釀生濕熱。當(dāng)今的生活方式使人們體力活動的時間和強度大大減少，這也是消渴濕熱證增加的重要原因。

2 臨床方藥

高天舒教授指出“濕熱致消，繼而致痹”，脾虛濕熱是本病的關(guān)鍵，采用“清熱利濕，益氣健脾，化痰通絡(luò)，活血止痛”為治療基本原則，方藥則使用加味當(dāng)歸拈痛湯辨證加減：羌活、豬苓、澤瀉、茵陳蒿、炒黃芩、知母、苦參、防風(fēng)、葛根、升麻、炒白術(shù)、蒼術(shù)、法半夏、人參、當(dāng)歸身、甘草。

本方具有清熱利濕，益氣健脾，化痰通絡(luò)，活血止痛之功效。高天舒教授對此方的組成有深刻的領(lǐng)悟，運用靈活，使之成為治療痹證之驗方，對該方組成特點做如下陳述：

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：防風(fēng)、羌活、當(dāng)歸、升麻等藥物有抗炎鎮(zhèn)痛作用；炒黃芩、豬苓、苦參等藥物有利尿作用；羌活、當(dāng)歸、升麻、防風(fēng)、炒黃芩、苦參、茵陳蒿等藥物具有抗菌作用，部分藥物還能抗病毒；炒黃芩、甘草、防風(fēng)、羌活、苦參、升麻、澤瀉等藥物具有抗炎作用，部分藥物還具有抗過敏的作用；防風(fēng)、羌活、甘草等藥物具有解熱鎮(zhèn)痛作用；豬苓、炒黃芩、炒白術(shù)等藥物可以增強免疫力；人參更是具有雙向調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的功效。

3 驗案舉隅

患者，男，58歲，職員。2013年 7月29日初診，自述“口渴多飲10年，加重伴雙下肢麻痛1個月”。該患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)口渴多飲癥狀，日飲水量3500 mL，尿量與飲水量相當(dāng)，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查 RBG 10.0 mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，當(dāng)時予二甲雙胍緩釋片0.5 g，日3次口服，未系統(tǒng)監(jiān)測血糖。1年前改用運動加調(diào)整飲食的方式降糖，F(xiàn)BG控制在8.0 mmol/L左右，2 hBG控制在 13.0 mmol/L左右。1個月前口渴多飲癥狀加重，同時伴有雙下肢麻痛?，F(xiàn)證見：口渴多飲、尿頻量多、疲乏無力、脘腹脹滿，雙下肢麻疼。小便黃渾、大便黏膩、偶有肛門灼熱。食眠尚可，舌質(zhì)暗、苔黃膩，脈沉滑。?？茩z查：BMI 26.0 kg/m2，WC 78 cm。雙足背皮溫稍涼，雙側(cè)足背動脈搏動正常。相關(guān)檢查：RBG 8.9 mmol/L。肌電圖示神經(jīng)源性損害，周圍神經(jīng)病變（雙側(cè)脛神經(jīng)SCV下降100%）。既往史：無高血壓、冠心病等。個人史：平素嗜食肥甘厚味，經(jīng)常飲酒。中醫(yī)診斷：消渴痹證（濕熱血瘀證）。西醫(yī)診斷：2型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變。故治以清熱利濕、健脾益氣、活血止痛，方以加味當(dāng)歸拈痛湯加減。處方：茵陳蒿30 g，升麻 10 g，防風(fēng) 15 g，苦參 15 g，羌活 15 g，炒黃芩 15 g，炒白術(shù) 15 g，豬苓 15 g，澤瀉 15 g，知母 15 g，葛根15 g，炙甘草 10 g，桃仁 15 g，威靈仙 15 g，當(dāng)歸 15 g，法半夏15 g。7劑，水煎服，1劑/d，每日三餐前半小時服下。同時使用地特胰島素注射液 8 u，每日睡前皮下注射，阿卡波糖50 mg三餐時嚼服，以控制血糖。囑患者清淡飲食，生活作息規(guī)律，暢情志，隨診。

2013年8月7日二診：經(jīng)治療后，患者口渴多飲，雙下肢麻疼癥狀有所緩解，守方10劑。續(xù)觀。

2013年8月21日三診：諸癥狀皆有所緩解，口渴多飲減輕，雙下肢麻疼癥狀明顯改善，食眠皆可，便溏，舌質(zhì)暗、苔白，脈濡。查FBG 5.8 mmol/L。上方去桃仁，加生黃芪30 g，繼服14劑。

按語：患者有DM病史10年，平素嗜食肥甘厚味，濕熱內(nèi)蘊，郁阻中焦，津不上承，口渴多飲。濕熱阻滯脈絡(luò)，影響氣機，血行不暢，留瘀為患，瘀阻肢體脈絡(luò)，下肢麻疼。濕熱痹阻，影響氣機，則脘腹脹滿。濕熱阻滯于大腸，大便黏膩，偶有肛門灼熱。舌質(zhì)暗、苔黃膩，脈沉滑均為濕熱血瘀之征象。故初診予加味當(dāng)歸拈痛湯，并加入桃仁以增強活血之功效。二診諸證好轉(zhuǎn)，疼痛減輕，效不更方。三診過后，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢麻疼癥狀明顯改善，但出現(xiàn)便溏癥狀，考慮為久病耗氣并用活血藥物，故去桃仁，加入生黃芪以增強補氣。

4 討論

許多醫(yī)家認(rèn)為 DPN病機可分為正虛和邪實兩個方面，正虛多指氣血陰陽虧虛，導(dǎo)致臟腑功能受損，而邪實多為瘀血、痰濁、肝郁、糖毒等病理因素所致經(jīng)絡(luò)筋脈痹阻，因此多從補虛祛邪為法進(jìn)行治療［7-8］。目前醫(yī)學(xué)尚無明確且有效的針對性治療 DPN的藥物，但在控制好血糖的基礎(chǔ)上，運用中醫(yī)藥治療，常收效顯著［9］。高天舒教授鉆研中醫(yī)經(jīng)典，根據(jù)中醫(yī)的整體觀念以及辨證論治的基本理論，結(jié)合臨床，認(rèn)為DPN患者的病因主要為先天稟賦不足、情志不調(diào)、飲食不節(jié)、治療不當(dāng)?shù)?，故?dǎo)致濕熱之邪內(nèi)蘊，滯留于體內(nèi)，痹阻筋脈而發(fā)此病證。就“濕熱致消，繼而致痹”的理論進(jìn)行了初步探討。消渴日久，濕中蘊熱，蒸釀為患，濕熱之邪阻滯經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，以致痹阻氣血運行，發(fā)為肌膚麻木不仁，肢體關(guān)節(jié)重著、麻木、紅腫疼痛之濕熱痹證。脾氣虛是濕邪產(chǎn)生的重要環(huán)節(jié)，故采用“清熱利濕，益氣健脾，化痰通絡(luò)，活血止痛”作為治療濕熱型DPN的基本原則，臨床上使用加味當(dāng)歸拈痛湯加減進(jìn)行治療，能夠很好地改善患者癥狀，提高臨床療效。