孫寧寧張松江武 鑫蘇少華王冬慧高劍峰

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450008；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，河南 鄭州 450008）

1 對(duì)頭痛的認(rèn)識(shí)

頭痛是臨床上常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病可能與腦血管收縮、腦動(dòng)脈擴(kuò)張等有關(guān)［1］。中醫(yī)學(xué)對(duì)于頭痛的論述較早，首見(jiàn)于《素問(wèn)·奇病論》，曰：“犯大寒，內(nèi)至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛?！薄端貑?wèn)·五藏生成篇》亦云：“頭痛巔疾，下虛上實(shí)，過(guò)在足少陰、巨陽(yáng)，甚則入腎?！?/p>

漢代張仲景所著《傷寒雜病論》是中醫(yī)學(xué)的集大成之作，開(kāi)創(chuàng)了六經(jīng)辨證的先河，為后代醫(yī)家的臨床辨治提供了思路，對(duì)于頭痛的論述，可謂遍布六經(jīng)，因證處方，如葛根湯、小柴胡湯、大柴胡湯、吳茱萸湯等被頻繁引用。因此在運(yùn)用經(jīng)方六經(jīng)辨證時(shí)當(dāng)先辨陰陽(yáng)，次辨歸經(jīng)，再辨方證，以求得方證對(duì)應(yīng)，盡愈諸病。筆者自幼隨祖輩步入杏林，深研經(jīng)方醫(yī)學(xué)，臨床診療范圍涉及內(nèi)、外、婦、兒科等，現(xiàn)列舉近年來(lái)運(yùn)用經(jīng)方六經(jīng)辨證治療頭痛的幾則醫(yī)案論述經(jīng)方治療頭痛的優(yōu)勢(shì)。

2 病案舉隅

2.1 葛根湯案 劉某某，女，41歲，河南夏邑縣人，在家務(wù)農(nóng)，2015年7月11日初診。主訴：頑固性頭痛2年余，曾檢查腦部CT及多普勒，均未見(jiàn)異常，頭痛發(fā)作時(shí)自服止痛西藥而緩解，停服后復(fù)發(fā)?；颊咂剿伢w質(zhì)差，易外感。后經(jīng)人介紹來(lái)我門診要求中醫(yī)治療?？滔掳Y見(jiàn)：頭痛2年余，以后腦勺為主，常連及項(xiàng)背，時(shí)有惡風(fēng)汗出，飲食、睡眠可，二便正常，舌質(zhì)淡、苔薄潤(rùn)，脈弦緊。

六經(jīng)辨證為太陽(yáng)病，處方葛根湯：生麻黃 8 g，葛根 30 g，桂枝 10 g，生白芍 10 g，炙甘草 6 g，生姜 3片，大棗（切開(kāi)） 4個(gè)為引。6付，水煎服，每日 1付，早晚飯后1小時(shí)溫服。醫(yī)囑：服藥期間禁忌辛辣、油膩、生冷，暢情志，避風(fēng)寒。

2015年7月17日二診：患者服藥后自述后背微微汗出，困重感明顯減輕，頭痛亦大減，遂效不更方，原方續(xù)服10付，后隨訪半年頭痛未再發(fā)作。

按語(yǔ)：本案中患者頭痛發(fā)作常由外感風(fēng)寒之邪而發(fā)，且發(fā)作連及項(xiàng)背，此乃風(fēng)寒之邪客于太陽(yáng)經(jīng)腧，使得津液失于濡潤(rùn)，從而使經(jīng)脈氣血運(yùn)行不利所致。本案運(yùn)用葛根湯的辨證要點(diǎn)為惡寒、汗出，疼痛連及項(xiàng)背，故而以葛根湯散寒通經(jīng)。本方中葛根的應(yīng)用尤為重要。 《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“葛根，味甘平，主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒［2］。葛根用量大，一則發(fā)散太陽(yáng)表邪，二則啟動(dòng)津液以濡養(yǎng)經(jīng)脈，本方內(nèi)含桂枝湯，可調(diào)陰陽(yáng)，通表里。因此，服用本方可散表邪，通經(jīng)脈，使得津液升，榮衛(wèi)和則頭痛止。

2.2 四逆散合吳茱萸湯案 趙某，女，36歲，河南永城市人，小學(xué)教師，初診2017年3月27日。主訴巔頂頭痛一年余，痛時(shí)連及兩側(cè)，平素工作壓力大，情緒不穩(wěn)定，每遇情緒波動(dòng)，頭痛即發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)嘔吐連連。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做各項(xiàng)檢查，均無(wú)異常，也曾服中藥數(shù)十劑，處方用藥多為丹參、延胡索、紅花等活血化瘀止痛藥，雖有效果，但效不佳?？诜魉幹雇矗m能當(dāng)時(shí)止痛，但停服后仍反復(fù)，后經(jīng)人介紹來(lái)我門診治療?？滔掳Y見(jiàn)：頭痛時(shí)發(fā)，巔頂連及兩側(cè)，飲食可，睡眠差，情緒不穩(wěn)定，無(wú)口干、口苦，大小便正常，舌質(zhì)淡暗、苔厚白潤(rùn)，脈弦滑。六經(jīng)辨證為少陽(yáng)厥陰合病，處方四逆散合吳茱萸湯：柴胡 15 g，生白芍 15 g，赤芍 15 g，吳茱萸 9 g，黨參15 g，炙甘草 10 g，生姜 24 g，紅棗（切開(kāi)） 6個(gè)為引。7付，水煎服，每日 1付，早晚飯后 1小時(shí)溫服。醫(yī)囑：服藥期間禁忌辛辣、油膩、生冷，暢情志。

2017年4月 4日二診：患者服上藥 1周后，頭痛癥狀大減，且睡眠也有很大改善，遂以上方續(xù)服 1周，頭痛癥狀消失，后隨訪1年，病情未再發(fā)作。

按語(yǔ)：本案中患者巔頂痛連及兩側(cè)，此種頭痛的發(fā)作部位正符合厥陰與少陽(yáng)兩經(jīng)相合之處。厥陰為半表半里之陰證，陰寒之氣易沿著厥陰經(jīng)脈上至巔頂，患者時(shí)有疼痛伴有嘔吐。《傷寒論》第378條： “干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之［3］。條文中 “吐涎沫”，此乃肝寒之氣影響中焦脾胃，胃中水飲不化，故而水飲上逆作嘔。此外患者因工作原因，常情志不遂，日久導(dǎo)致氣郁半表半里之少陽(yáng)，故用四逆散合吳茱萸湯治之，一則疏解中焦之郁滯，使得氣機(jī)暢達(dá)。二則補(bǔ)益中焦之虛損，使得肝舒胃和，陰寒之氣除而頭痛愈。

2.3 白虎湯案 陳某，男，51歲，河南商丘市人，在家務(wù)工，初診2016年7月12日。主訴劇烈頭痛3天余。3天前患者在工地施工，由于天氣炎熱，中午飲食生冷過(guò)多，加之沖涼，夜間又飲酒、食辛辣油膩之品，第2天晨起后便覺(jué)頭痛難忍，以前額為甚。隨后患者自服止痛西藥布洛芬后疼痛緩解，至下午又發(fā)作，患者口干口渴，又飲些許冷飲，導(dǎo)致腹脹、腹痛，大便難。因疼痛難耐，遂至附近診所輸液，效不佳，后經(jīng)人介紹來(lái)我門診要求中藥治療。刻下癥見(jiàn)：頭痛劇烈，口干口渴，大便難，精神亢奮，舌質(zhì)淡、少苔，脈細(xì)數(shù)有力。六經(jīng)辨證為陽(yáng)明病，處方為白虎湯加減：生石膏45 g，知母 15 g，白芷10 g，川芎 10 g，制大黃 10 g，炙甘草6 g，粳米 1把為引。3付，水煎服，每日 1付，早晚飯后1小時(shí)溫服。醫(yī)囑：服藥期間禁忌辛辣、油膩、生冷。

2016年7月15日二診：患者服上藥3付后，大便通暢，頭痛大減，觀患者舌苔薄，脈象亦較之前柔和，遂上方略做調(diào)整：生石膏 30 g，知母 10 g，白芷 10 g，川芎10 g，制大黃3 g，炙甘草10 g，粳米 3把為引。3付，水煎服，每日1付，早晚飯后 1小時(shí)溫服。醫(yī)囑：服藥期間禁忌辛辣、油膩、生冷。

2016年7月19日三診：患者服完3付藥后頭痛癥狀消失，無(wú)其他不適，遂停藥，后以它病來(lái)診，問(wèn)及頭痛未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案中患者因飲食不節(jié)，復(fù)又沖涼導(dǎo)致體表受寒，邪氣郁閉于表，使得陽(yáng)明內(nèi)熱不得外散，故而邪熱上擾，頭痛發(fā)作，乃陽(yáng)明頭痛。最早見(jiàn)于 《蘭室秘藏》所載為發(fā)熱頭痛，《冷廬醫(yī)話》謂之：“痛在額前，連及目珠，是陽(yáng)明經(jīng)脈頭痛?！惫侍幏揭园谆褰怅?yáng)明內(nèi)熱，加制大黃以通瀉陽(yáng)明腑實(shí)。二診時(shí)，患者陽(yáng)明內(nèi)熱大多已解，因此減少清熱藥物用量，增加補(bǔ)益中焦藥物用量，使得中焦和合，則病自愈。

3 體會(huì)

中醫(yī)經(jīng)方治療頭痛方證對(duì)應(yīng)是其關(guān)鍵所在。臨證時(shí)有是證用是方，運(yùn)用經(jīng)方六經(jīng)辨證，首當(dāng)辨其陰陽(yáng)屬性，次辨歸經(jīng)，再辨方證，方證是辨證的尖端。此外，運(yùn)用經(jīng)方不僅要重視患者的癥狀，還要將辨體質(zhì)、抓主證、識(shí)病機(jī)等緊密有效的結(jié)合，切不可固執(zhí)一經(jīng)，顧此失彼，同時(shí)靈活運(yùn)用經(jīng)方合方才能應(yīng)對(duì)臨床上復(fù)雜多變的病機(jī)。

頭痛在臨床上有偏、正之分，但運(yùn)用經(jīng)方六經(jīng)辨證，均可將其歸納六經(jīng)，臨床多見(jiàn)太陽(yáng)頭痛、陽(yáng)明頭痛以及少陽(yáng)頭痛，其方證表現(xiàn)各不相同。太陽(yáng)頭痛是以邪氣客于體表，以致津液不得濡潤(rùn)，經(jīng)脈氣血不利而致頭痛發(fā)作，臨床上常伴有惡寒、發(fā)熱汗出、項(xiàng)背拘攣疼痛等，此時(shí)葛根湯、麻黃湯等均有應(yīng)用的機(jī)會(huì)。少陽(yáng)頭痛是以少陽(yáng)之邪氣郁于半表半里，氣血不得暢達(dá)，故而頭痛偏于一側(cè)或兩側(cè)同時(shí)發(fā)病，同時(shí)伴有口苦、口干，頭暈?zāi)垦５劝Y狀，此時(shí)小柴胡湯、大柴胡湯等均有應(yīng)用的機(jī)會(huì)。陽(yáng)明頭痛是以邪氣侵襲陽(yáng)明，致使內(nèi)熱亢盛，邪熱巡經(jīng)上擾而發(fā)頭痛，常伴有口干、口渴、大便難等陽(yáng)明證，此時(shí)大、小承氣湯，白虎湯等均有應(yīng)用的機(jī)會(huì)。在六經(jīng)辨證中頭痛不僅局限于三陽(yáng)病，陰證亦可發(fā)病，比如巔頂頭痛的厥陰病，《傷寒論》第378條：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！贝送?，對(duì)于一些經(jīng)久不愈的頭痛癥狀，還應(yīng)從瘀血論治。中醫(yī)經(jīng)方在治療頭痛這一病癥方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，《傷寒論》中諸多處方，在經(jīng)過(guò)六經(jīng)辨證之后，均有應(yīng)用的機(jī)會(huì)。經(jīng)方，是傳統(tǒng)中醫(yī)方劑的集大成者［4］，是中醫(yī)學(xué)的精華所在，辨證精準(zhǔn)，處方得當(dāng)，往往幾味藥就能起到扭轉(zhuǎn)局面的作用，這就是經(jīng)方的魅力所在。