李崇進 馮智瓊 楊振亞 農(nóng)志飛

（廣西中醫(yī)藥大學研究生學院，廣西 南寧 530001）

農(nóng)志飛主任醫(yī)師就職于廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科，教授、碩士研究生導(dǎo)師，從事兒科臨床、科研工作近30年，主要研究方向為小兒肺脾系疾病防治研究。在臨床中，農(nóng)老師擅用經(jīng)方治療小兒疾病，特別是對于平素體弱小兒患外感發(fā)熱的治療，有獨到的見解。筆者有幸于2016年9月始攻讀農(nóng)老師的碩士研究生，在日常跟師過程中，獲其諄諄教導(dǎo)，受益匪淺?，F(xiàn)將農(nóng)老師治療小兒外感發(fā)熱的臨床體會進行闡述，以飧讀者，并舉驗案兩則以資驗證。

外感發(fā)熱是兒科的常見病，通常以發(fā)熱為主，體溫常很快升至39℃以上，常兼有咳嗽、鼻塞流涕、噴嚏、頭痛等表現(xiàn)［1］。其常為感受六淫之邪引起，小兒肺脾腎常不足，加之寒暖不能自調(diào)，飲食不知自節(jié)，更易受六淫之邪侵襲而患病。本病相當于西醫(yī)的急性上呼吸道感染，常由于病毒及細菌感染所致，但絕大多數(shù)為病毒感染引起［2］，所以對于上呼吸道感染絕大部分不需要抗生素治療［3］。目前對于病毒感染尚無特效藥，因此對于上呼吸道感染引起的發(fā)熱，常予非甾體類藥物退熱處理為主。然而對于小兒外感發(fā)熱，因用阿司匹林導(dǎo)致瑞氏綜合征的報道臨床并不少見，嚴重的可造成死亡［4］，并且應(yīng)用其它退熱劑也有發(fā)汗過多的危害。因此，中醫(yī)辨證論治小兒外感發(fā)熱尤為必要，《傷寒論》中對于外感發(fā)熱的治療，可汗不可汗有著嚴格的區(qū)分，并闡述了誤汗的嚴重后果。小兒外感發(fā)熱，中醫(yī)常分為外感風寒、外感風熱、外感暑濕及外感風溫證［5］。治療上常予中藥內(nèi)服、中藥外洗［6-7］、刮痧［8］、捏脊［9］、推拿［10］、穴位刺血［11］、穴位貼敷［12］、中藥灌腸［13-14］等治療，均取得一定療效。而農(nóng)老師常以中藥內(nèi)服治療小兒外感發(fā)熱。

1 小兒外感高熱病因病機

引起外感發(fā)熱的外因常責之于感受六淫之邪或溫熱疫毒之氣，導(dǎo)致營衛(wèi)失和，臟腑陰陽失調(diào)，出現(xiàn)體溫病理性升高。而六淫中以風邪為主，因外感發(fā)熱的病機最終以陽勝為主，即所謂“陽勝則熱”。而風為百病之長，善行而數(shù)變，所以風邪常相兼它邪而為病，如風熱、風寒、風濕熱等。外因常因季節(jié)、地域等的不同而稍有差異，如夏天多暑及風熱，冬天多風寒等。但現(xiàn)在夏天也不乏風寒者，此乃今人夏天多貪涼，加之風扇及空調(diào)的普及，室內(nèi)外溫差過大，外感風寒也就是“傷寒”反而越來越多了。內(nèi)因則責之于衛(wèi)外不固，肺為華蓋，肺為嬌臟，主皮毛，開竅于鼻，外感之邪侵襲人體多從體表或口鼻而入，小兒生理上肺脾常虛，腎常不足，臟腑嬌嫩，形氣未充，也可稱之為稚陰之體；而功能上的尚未完善，又可稱之為稚陽之體，因而肺葉嬌嫩，衛(wèi)外不固，加之寒暖不知自調(diào)，飲食不知自節(jié)，使得小兒更易受外感之邪侵襲。由于小兒的這種稚陰稚陽之體，不耐寒暑，在人為的風寒壞境下，寒熱交替，衣著未備，更易感觸風寒之邪，發(fā)為高熱。小兒外感常常風邪夾雜寒邪為病，風寒之邪外襲肌表，衛(wèi)陽被傷，溫煦失司，故見惡寒。小兒發(fā)熱初期可見四肢發(fā)冷，繼而高熱，若感于風邪為主，風傷衛(wèi)陽，衛(wèi)陽因抗邪而浮盛于外，故發(fā)熱。風主疏泄，致營陰外泄而見汗出，若感于寒為主，則外寒束表，表閉陽郁，陽氣不得宣泄而發(fā)熱，往往熱度較高。因此小兒發(fā)熱常高達 40℃，而四肢尚不溫，多為外感風寒所致，冬則傷于本氣自然之風寒，夏則傷于風扇、空調(diào)等人為之風寒，故小兒發(fā)熱于外感風寒多見。

2 治法方藥

農(nóng)老師多年來一直潛心研究歷代醫(yī)家論著，尤其對《傷寒論》頗有研究，臨床上結(jié)合自身多年臨證經(jīng)驗及對小兒生理病理的認識，對小兒外感發(fā)熱的治療積累了豐富的經(jīng)驗。對于平素體質(zhì)虛弱的患兒外感風寒，高熱不退時，治療上既要考慮扶正（稚陰稚陽之體，不可峻猛發(fā)汗），而又要透邪清熱，因而采用桂枝二越婢一湯治療，以達調(diào)和營衛(wèi)，扶正祛邪，宣透風寒，清解郁熱的目的，臨床療效顯著。

桂枝二越婢一湯出自《傷寒論》第27條：“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯”。此方歷來頗受爭議，皆因原文“脈微弱者，此無陽也”之解。農(nóng)老師認為小兒乃稚陰稚陽之體，氣弱血少之軀，氣弱血少則脈微弱，稚陽雖為陽仍弱小，即為原文所指。結(jié)合該方組成，用于小兒外感風寒之高熱，尤為貼切。原方組成如下：桂枝（去皮）、芍藥、炙甘草、麻黃各十八銖，生姜二十六珠（切），大棗四枚（劈），石膏二十四銖（碎，綿裹）。桂枝二越婢一湯實為桂枝湯與越婢湯的合方，但用量均較兩方的原量輕，以其用量為桂枝湯二份及越婢湯一份合而為之故而得名［15］。方中麻黃、桂枝、生姜均辛溫解表，三藥同用，可達發(fā)汗解表，宣散營衛(wèi)邪熱，透熱外出之功；配伍石膏，既可清郁熱，又可以其寒涼之性制約麻、桂、姜之熱，使發(fā)汗勿過；芍藥益陰和營，與桂枝同用有調(diào)和營衛(wèi)之效，與石膏相合，則可清泄營衛(wèi)郁熱，養(yǎng)陰生津；炙甘草甘平，在此方中配桂枝、生姜、大棗既可辛甘化陽，又可調(diào)和諸藥，與白芍、大棗相配尚可酸甘化陰。故本方諸藥共奏宣散解表，清解郁熱，調(diào)和營衛(wèi)之功，意在扶正以祛邪，藥量為麻桂諸劑中最小者，同時又能透邪清熱不傷正，可見用之于小兒尤為適宜。本方為組合方，現(xiàn)代藥理研究表明此方解熱效果較單用桂枝湯或越婢湯尤善［16］。

3 典型病例

案1患兒吳某某，女，3歲，就診日期：2016年9月3日。因發(fā)熱 5天就診。家長代訴：平素體弱易患病，5天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫 39.5℃，鼻塞、流清涕，無咳嗽，無氣促，無惡心嘔吐，無腹瀉，無抽搐，納寐可，大便少、小便較平素少，稍黃。病后在當?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)未見明顯異常，予“布洛芬”口服退熱，靜脈點滴抗生素等藥物，期間熱退，但反復(fù)，為求進一步治療現(xiàn)來門診就診擬住院治療?？滔拢喊l(fā)熱（39.1℃），鼻塞、流少許清涕，輕咳，余無不適，納稍少、寐尚可，二便正常。查體：神清，精神可，咽稍紅，扁桃體Ⅰ°大，無膿點，舌淡、苔白，脈浮弱。心肺查體未聞及異常。根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷為“外感發(fā)熱”，證屬風寒襲表，表郁化熱，擬解表透邪，清解郁熱為法，方用桂枝二越婢一湯加味。且因一般情況尚好，予門診觀察治療。處方：桂枝 5 g，白芍 5 g，生姜 10 g，大棗12 g，炙甘草 5 g，麻黃 5 g，生石膏 15 g，陳皮 5 g，蠶砂5 g，竹茹5 g。3劑，水煎服，每日 1劑。囑其清淡飲食，忌生冷油膩之品，期間若高熱，可間隔3小時服藥1次。3天后復(fù)診，家長訴服藥1劑后熱退，第3天鼻塞好轉(zhuǎn)，期間未服它藥，余無不適，納寐可，二便正常，病痊愈。

案2患兒陳某某，男，4歲8個月，家長代訴：患兒為早產(chǎn)低出生體質(zhì)量患兒，平素體弱多病，每季感冒2～3次。2天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.8℃，流清涕，輕咳，無嘔吐，無腹瀉，無抽搐，納寐欠佳，大小便正常。病后自行服用“布洛芬、小兒柴桂退熱顆?！焙鬅嵬耍磸?fù)?，F(xiàn)來門診就診，癥見：發(fā)熱（39.0℃），流清涕，咳嗽，無惡心嘔吐，無腹瀉，無抽搐，納欠佳，夜寐煩躁，大便3天未解，小便正常。查體：神清，精神可，咽紅，扁桃體Ⅰ°腫大，表面無膿點，舌尖紅、苔薄白，脈浮弱。心肺腹查體未見異常。四診合參，診斷本病為“外感發(fā)熱”，證屬風寒襲表，治擬解表退熱為法，方用桂枝二越婢一湯加味。處方：桂枝5 g，白芍5 g，生姜 10 g，大棗 12 g，炙甘草 5 g，麻黃 5 g，生石膏 15 g，陳皮 5 g，蠶沙 5 g，竹茹 5 g。3劑，水煎服，每日1劑。囑其清淡飲食，忌生冷油膩之品，期間若高熱，間隔3小時服藥1次。3天后電話回訪，家長訴服藥1劑后熱漸退，2劑痊愈，期間未服它藥，尚偶有咳嗽，痰少，余無不適，納寐可，二便正常。

4 小結(jié)

桂枝二越婢一湯為治療表郁輕證的代表方，桂枝湯解肌，退熱調(diào)和營衛(wèi)，越婢湯宣肺泄熱，散水消腫，兩方相合可宜肺解表，兼清肺衛(wèi)郁熱，使表邪去而郁熱清，則諸證自除。對于平素體弱的小兒患外感發(fā)熱，此方尤其適宜。有學者認為從現(xiàn)代中醫(yī)角度分析，此方適于虛人外感，屬于“扶正解表”的范疇［17］。而傅瑞年［18］則認為本方為退熱劑，非發(fā)汗劑。而導(dǎo)師在臨床上發(fā)現(xiàn)平素體質(zhì)虛弱的小兒患外感發(fā)熱時應(yīng)用此方，屢獲良效，且退熱時出汗少，正應(yīng)了原文中的“此無陽也，不可發(fā)汗”。在用藥上常按原方比例用，重用生姜、石膏，原方生姜二十六銖，石膏二十四銖，桂枝、芍藥、麻黃、甘草各十八銖，大棗4枚，生姜用量最大，取其辛以散表寒和肺衛(wèi)，得棗之甘以養(yǎng)心營，姜、棗、炙甘草合之以調(diào)營衛(wèi)，建中氣，扶正氣。但考慮生姜辛辣，小兒難以服藥問題，生姜用量改為較石膏小五克。該方為傷寒論麻桂劑中麻桂用藥量最輕之方，相當于姜棗湯的加強版，并加石膏清熱，故該方應(yīng)用于小兒稚陽之體而復(fù)感風寒，熱多寒少之時，安全有效。清·尤在涇《傷寒貫珠集》［19］曰：“桂枝二越婢一湯，本無熱證而加石膏者，以其人無陽，津液不足，不勝桂枝之任，故加甘寒于內(nèi)，少變辛溫之性，且滋津液之用。而其方制之小，示微發(fā)于不發(fā)之中?！眱煞胶嫌茫勺鳛橹委燇w虛易患外感發(fā)熱患兒的基本方，但臨癥上尚需靈活應(yīng)用方能獲得佳效。