李智慧李鈺慧蔡春江

（1 解放軍第一四八醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東 淄博 255300；2 河北省人民醫(yī)院中醫(yī)科，河北 石家莊 050000）

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的概念中，不完全性腸梗阻［1］是指腸腔內(nèi)容物可部分通過(guò)梗阻點(diǎn)，因此在腹部 X片上顯示梗阻點(diǎn)以下腸腔內(nèi)可顯示少量積氣和積液，梗阻點(diǎn)以上的腸曲擴(kuò)張程度較輕，結(jié)腸內(nèi)有較多的氣體。不全性腸梗阻可由于多種病因引起，如腹部手術(shù)，進(jìn)食異常，消化道腫瘤以及不良的生活習(xí)慣等。其主要臨床表現(xiàn)為腹部陣發(fā)性絞痛、嘔吐、腹脹、便秘、腹瀉、腸型蠕動(dòng)波及腸鳴音亢進(jìn)等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法包括禁食、胃腸減壓、補(bǔ)充液體及糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、鎮(zhèn)靜、止痛、解痙藥物、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。

不完全腸梗阻中醫(yī)屬于“腹痛”“胃痛”“腸結(jié)病”的范疇。由于病人的體質(zhì)不同，有的表現(xiàn)為便秘，有的則表現(xiàn)為便下浠水。便秘較為常見(jiàn)，但也有部分患者存在腹瀉癥狀，鑒別診斷即為關(guān)鍵。查體食腹部可見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波或腸型、腸鳴音亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及腹部立位平片可確診。中醫(yī)結(jié)合患者舌苔脈象，可鑒別腸結(jié)病的證型及寒熱。

所以對(duì)不完全腸梗阻病因及病機(jī)的正確判斷是疾病治愈的關(guān)鍵。

1 分類

從古人對(duì)便秘的論述過(guò)程中，用兩個(gè)詞可以概括其發(fā)病原因，即“陽(yáng)結(jié)”和“陰結(jié)”。通過(guò)仔細(xì)推敲及反復(fù)思考，本人認(rèn)為，對(duì)“陽(yáng)結(jié)”和“陰結(jié)”的論述可以與中醫(yī)概念“熱結(jié)旁流”和“寒結(jié)旁流”相對(duì)應(yīng)，這也是對(duì)現(xiàn)代疾病不完全腸梗阻的發(fā)病原因的形象概括。

1.1 陽(yáng)結(jié)-熱結(jié)旁流-不完全腸梗阻-治療 《蘭室秘藏·大便燥結(jié)門》［2］首先提出“陽(yáng)結(jié)”一詞，提出因胃腸實(shí)熱燥火所致的便秘。《景岳全書(shū)》［3］：“陽(yáng)結(jié)證必因邪火有余，以致津液干燥。此或以飲食之火起于脾，或以酒色之火熾于腎，或以時(shí)令之火蓄于臟。凡因暴病，或以年壯氣實(shí)之人方有此證”?！耙嘤幸燥L(fēng)秘、氣實(shí)秘、熱秘等為陽(yáng)結(jié)?！薄督饏T翼·便秘統(tǒng)論》［4］：“實(shí)閉熱閉即陽(yáng)結(jié)”。 《醫(yī)學(xué)心悟·大便不通》［5］：“熱閉者，口燥唇焦、舌胎黃、小便赤、喜冷惡熱，此名陽(yáng)結(jié)?！?/p>

以上指出陽(yáng)結(jié)是由于胃腸實(shí)熱燥火所導(dǎo)致的，便秘分型中的風(fēng)秘、氣實(shí)秘、熱秘等均屬于陽(yáng)結(jié)的范疇。

思考后，自覺(jué)“陽(yáng)結(jié)”與“熱結(jié)旁流”是一致的概念。所謂熱結(jié)旁流是陽(yáng)明熱盛，燥屎堅(jiān)結(jié)于里，胃腸欲排不能，逼迫津液從燥屎旁流下所致，此屬于陽(yáng)明腑實(shí)證，癥見(jiàn)下利清水，色純青。其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊，口舌干燥，脈滑實(shí)。這也是對(duì)不完全腸梗阻“陽(yáng)結(jié)型”的具體概括，所以在治療過(guò)程中，亦應(yīng)參考陽(yáng)明腑實(shí)證“熱結(jié)旁流”的治法，藥用大承氣湯，隨癥加減。

1.2 陰結(jié)-寒結(jié)旁流-不完全腸梗阻-治療 《蘭室秘藏·大便燥結(jié)門》［2］首先提出“陰結(jié)”一詞，提出因胃腸陰寒凝結(jié)，或精血虧耗大腸干燥所致的便秘?！蹲C治匯補(bǔ)·秘結(jié)》［6］云：“陰結(jié)者，陰寒固結(jié)腸胃，血?dú)饽郎亟Y(jié)也。外癥不渴不食，肢冷身涼，大便硬閉，脈沉而遲，宜四物合附子湯，如久不大便而脈反微澀者，黃芪建中湯”。《景岳全書(shū)·秘結(jié)》［3］曰：“凡下焦陽(yáng)虛，則陽(yáng)氣不行，陽(yáng)氣不行則不能傳送，而陰凝于下，此陽(yáng)虛而陰結(jié)也”。

以上關(guān)于“陰結(jié)”的記載，均指出其是由于陽(yáng)虛或寒凝或精血不足所導(dǎo)致便秘，并提出了實(shí)寒與虛寒的不同治法。

思考后，自覺(jué)“陰結(jié)”與“熱結(jié)旁流”是相反的概念，遂提出“寒結(jié)旁流”一詞。

所謂寒結(jié)旁流，相對(duì)于熱結(jié)旁流而言，是指陰寒之邪凝結(jié)與胃腸道而引起的氣血凝滯不通而導(dǎo)致便秘發(fā)生的病證。乃宿便凝結(jié)于里，胃腸寒凝，動(dòng)力不足，欲排不能，逼迫津液從宿便旁流下或津液凝滯于胃腸所致。此證屬于陽(yáng)明寒證，陰寒內(nèi)盛或陽(yáng)氣不足，寒邪凝滯胃腸，傳導(dǎo)失常，糟粕不行，宿便內(nèi)積，而導(dǎo)致便秘的發(fā)生，同時(shí)宿便逼迫津液從其旁流下所致。癥見(jiàn)便秘，時(shí)泄清水，其氣不臭，臍腹疼痛，得熱痛稍緩，按之堅(jiān)硬有塊，舌苔白膩，脈弦緊。這也是對(duì)不完全腸梗阻“陰結(jié)型”的具體概括。對(duì)于“寒結(jié)旁流”型腸結(jié)病的治法亦分為實(shí)寒和虛寒進(jìn)行分別論治。實(shí)寒者，“寒者熱之”，癥見(jiàn)大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按，脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔白膩，脈弦緊。治宜溫里散寒，通便導(dǎo)滯，主方為大黃附子湯加減，方中附子溫畢散寒，大黃蕩除積滯，細(xì)辛散寒止痛?？杉予讓?shí)、厚樸、木香助瀉下之力，加干姜、小茴香以增散寒之功。

虛寒者，“益其火則陰凝自化”，癥見(jiàn)大便或干或不干，皆排出困難，小便清長(zhǎng)，面色 白，四肢不溫，腹中冷痛，得熱痛減，腰膝冷痛，舌淡苔白，脈沉遲；治宜溫陽(yáng)散寒，潤(rùn)腸通便，主方為濟(jì)川煎加減，方中肉蓯蓉、牛膝溫補(bǔ)腎陽(yáng)，潤(rùn)腸通便；當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)腸；升麻、澤瀉升清降濁；枳殼寬腸下氣?？杉尤夤鹨栽鰷仃?yáng)之力。若老人虛冷型腸梗阻，可用半硫丸；若脾陽(yáng)不足，中焦虛寒，可用理中湯加當(dāng)歸、芍藥；若腎陽(yáng)不足，尚可選用金匱腎氣丸或右歸丸。

2 典型醫(yī)案

李某，女，42歲，主因腹脹便秘5年，加重半月于我處就診?，F(xiàn)狀：腹脹、大便困難，4～5日行1次，便稀水、怕冷。舌質(zhì)暗紅、苔白膩、脈沉細(xì)。立位腹平片提示：不完全腸梗阻。診斷為腸結(jié)，脾陽(yáng)虛證。治法為溫陽(yáng)散寒，潤(rùn)腸通便，主方為濟(jì)川煎加減，處方如下：肉蓯蓉 12 g，牛膝 12 g，當(dāng)歸 12 g，升麻 12 g，澤瀉12 g，肉桂 12 g，枳實(shí) 15 g，枳殼 15 g，焦檳榔 15 g，厚樸 12 g，草果 9 g，桃仁 15 g，杏仁 15 g，紫菀 15 g，桔梗9 g，皂角 5 g，蠶砂 9 g。水煎服，每日 1劑，共7劑。用本方取渣煎湯，同時(shí)灌腸應(yīng)用。上方加減，14劑，癥狀明顯緩解，查立位腹平片氣液平面消失。

按語(yǔ)：方中肉蓯蓉、牛膝溫補(bǔ)腎陽(yáng)，潤(rùn)腸通便；當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)腸；升麻、澤瀉升清降濁；枳殼寬腸下氣；肉桂以增溫陽(yáng)之力；枳殼、桔梗開(kāi)宣肺氣，腑氣則賴以肺氣的宣降得以通暢；草果、檳榔、厚樸祛除濕邪；桃仁富有豐厚的油脂，滑腸潤(rùn)燥；杏仁質(zhì)潤(rùn)多脂，潤(rùn)腸通便；蠶沙以升清為主，皂角以降濁為要，二藥合用，一升一降，升降協(xié)和，清升濁降，消脹軟便；重用紫苑，亦可潤(rùn)腸通便。諸藥理氣化濕，通便導(dǎo)滯，可使患者腸道通暢，大便速解。

當(dāng)代著名醫(yī)家岳美中老先生指出：“用藥宜動(dòng)靜結(jié)合”；故治療腸結(jié)病宜動(dòng)靜結(jié)合。靜屬陰，動(dòng)屬陽(yáng)；中醫(yī)中有關(guān)陰陽(yáng)關(guān)系的論述有：“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”“陽(yáng)生則陰長(zhǎng)，陰得陽(yáng)則化”。這都說(shuō)明了動(dòng)靜結(jié)合治療便秘的必要性。

靜藥一般具有補(bǔ)益作用，如黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、熟地黃等，可用于病后體虛及陰陽(yáng)氣血不足等產(chǎn)生的虛證腸結(jié)??；動(dòng)藥有調(diào)理氣血作用，如川芎、枳實(shí)、當(dāng)歸、柴胡、陳皮、香附等，用于治療寒積、氣郁等實(shí)證腸結(jié)病。但靜藥易產(chǎn)生壅滯，而動(dòng)藥易傷正損氣，只有動(dòng)靜結(jié)合，才能使補(bǔ)而不滯，祛邪而不傷正。古人用方，補(bǔ)劑必加疏藥，補(bǔ)而不滯；通劑必加斂藥，散中有收。從側(cè)面說(shuō)明動(dòng)靜結(jié)合治療便秘的必要性；陰?kù)o制陽(yáng)，陽(yáng)動(dòng)促陰。

動(dòng)藥中如大黃、番瀉葉、蘆薈、何首烏、虎杖等含有蒽醌甙類的瀉藥，不宜長(zhǎng)期使用，可以造成繼發(fā)性便秘及結(jié)腸黑變病。靜藥中蜂蜜、火麻仁、郁李仁等適用于年老體弱者，但也不宜長(zhǎng)期服用，其中含有糖分和油脂成分，容易對(duì)人的血糖、血脂產(chǎn)生一定的影響。

此外，灌腸也是治療腸結(jié)病過(guò)程中非常重要的方法之一，相對(duì)于內(nèi)服中藥來(lái)說(shuō)，屬于治療過(guò)程中的“動(dòng)法”。中醫(yī)傳統(tǒng)的蜜煎導(dǎo)法和現(xiàn)代由大黃等中藥組成的灌腸方也是一對(duì)動(dòng)靜組合。蜂蜜屬靜藥，大黃屬動(dòng)藥，這兩種灌腸方式在臨床治療便秘過(guò)程中均有較好效果。

3 思考

以上只是本人在讀經(jīng)典過(guò)程中的一點(diǎn)思考，肯定有不成熟之處。但這種方式是與中醫(yī)“讀經(jīng)典，做臨床”的觀點(diǎn)是一致的。

無(wú)論是“熱結(jié)旁流”還是“寒結(jié)旁流”，都為我們認(rèn)識(shí)和治療不完全腸梗阻提供了一定的理論依據(jù)，至于“寒結(jié)旁流”理論是否有科學(xué)性和值得推廣之處，還有待進(jìn)一步的論證。