李永樂 孟永亮 董重陽 史 瑞 麻春杰 譚亞芹 董秋梅

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110）

畢業(yè)生考核制度是對各專業(yè)本科階段整體學(xué)習(xí)情況的一個檢閱，是對學(xué)生是否達(dá)到相應(yīng)培養(yǎng)目標(biāo)的重要評價指標(biāo)，也是檢驗(yàn)教學(xué)效果、評估教學(xué)質(zhì)量、改進(jìn)教學(xué)工作的有效手段。國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會（IIME）2002年公開發(fā)布了本科醫(yī)學(xué)教育的“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”（Global Minimum Essential Requirements in Medical Education，GMER），對全球醫(yī)生培養(yǎng)過程中在醫(yī)學(xué)知識、技能、職業(yè)態(tài)度、行為和價值觀等方面提出了最基本要求［1］。2012年，教育部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合正式頒布了中醫(yī)高等教育歷史上第一個國家標(biāo)準(zhǔn)——《中醫(yī)學(xué)本科教育標(biāo)準(zhǔn)（暫行）》，提出了畢業(yè)生應(yīng)該達(dá)到的基本要求，突出強(qiáng)調(diào)了全面素質(zhì)教育與綜合能力培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)教育觀與科學(xué)的人才質(zhì)量觀。因此，加強(qiáng)中醫(yī)專業(yè)學(xué)生臨床技能訓(xùn)練，將其培養(yǎng)成臨床技能操作規(guī)范、熟練、具有創(chuàng)新精神和人文關(guān)懷精神的高級中醫(yī)藥人才，

是目前國內(nèi)外高等醫(yī)學(xué)教育者的共識。為不斷提高中醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的臨床實(shí)踐技能水平，進(jìn)一步為畢業(yè)后執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和臨床工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，我校從2015年開始對于中醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生的考核方式進(jìn)行改革，采用OSCE考核模式。經(jīng)過近年來的探索與實(shí)踐，OSCE已經(jīng)成為我校評價中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的重要手段，對提高中醫(yī)臨床教學(xué)質(zhì)量及人才培養(yǎng)質(zhì)量起到了積極導(dǎo)向性作用。

1 前期準(zhǔn)備工作

1.1 試題庫建設(shè) 選擇具有正高級職稱的資深教授或具有多年授課與臨床經(jīng)驗(yàn)的教研室主任作為各站命題專家組成員。命題主要參考中醫(yī)專業(yè)、針灸推拿專業(yè)培養(yǎng)方案與國家中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱實(shí)踐技能部分所涵蓋的知識點(diǎn)，按照各站所占分值比例進(jìn)行命題；要求試題難易度、區(qū)分度適中，能夠客觀考查學(xué)生中西醫(yī)各項(xiàng)臨床技能掌握情況，試題均配有標(biāo)準(zhǔn)答案和規(guī)范的評分標(biāo)準(zhǔn)。試題質(zhì)量由各系主任負(fù)責(zé)嚴(yán)格把關(guān)。并且每年要求各命題專家對相應(yīng)部分試題按照30%～50%的更新率進(jìn)行試題補(bǔ)充，以不斷豐富試題數(shù)量與內(nèi)容，逐步建立起中醫(yī)專業(yè)OSCE畢業(yè)考核試題庫。

1.2 考官選聘 考試過程中按照每站2名考官的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行配備。所選聘考官均為我校中醫(yī)診斷、中藥、方劑、中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、骨科、針灸科、推拿科等教研室的臨床教師，要求具備責(zé)任心強(qiáng)、教學(xué)基本功扎實(shí)、教學(xué)效果顯著、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，同時主考官要求盡可能具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考官或國家中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試考官經(jīng)歷?？荚嚽?，統(tǒng)一組織對所有考官進(jìn)行培訓(xùn)，介紹考試要求、考試對象、站點(diǎn)設(shè)置分布等情況，介紹評分準(zhǔn)則，以實(shí)現(xiàn)評分標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、統(tǒng)一化。

1.3 考生培訓(xùn) 中醫(yī)專業(yè)學(xué)生在進(jìn)入生產(chǎn)實(shí)習(xí)前，會組織專門的系統(tǒng)崗前培訓(xùn)，并把各站點(diǎn)要求掌握的臨床技能寫入生產(chǎn)實(shí)習(xí)手冊，以便各教學(xué)醫(yī)院在具體實(shí)習(xí)過程不斷強(qiáng)化相關(guān)技能訓(xùn)練。此外，在正式考試之前，對所有中醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生進(jìn)行集中培訓(xùn)，并提供實(shí)訓(xùn)場所進(jìn)行自學(xué)模擬訓(xùn)練，確保考試順利進(jìn)行。

2 考核內(nèi)容與實(shí)施

目前，國內(nèi)中醫(yī)院校 OSCE考站設(shè)置一般為 4～8個，西醫(yī)院校設(shè)置則在 6～10個［2］。為有效銜接國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認(rèn)證要求的實(shí)踐技能考核要求，結(jié)合中醫(yī)、針灸推拿專業(yè)培養(yǎng)方案，我校OSCE設(shè)中醫(yī)臨床醫(yī)患溝通與病史采集、中醫(yī)四診技能、中藥標(biāo)本辨識、方劑知識與中醫(yī)辨證、針灸技能操作、推拿技能操作、外科技能操作、中西醫(yī)急救知識與技能8站。

2.1 考站設(shè)置及內(nèi)容 第1站：中醫(yī)臨床醫(yī)患溝通與病史采集。主要在模擬診室場景，應(yīng)用 SP進(jìn)行考核，重點(diǎn)考查本科生的臨床接診流程、病患信息獲取、體格檢查、病歷書寫、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等能力。

第2站：中醫(yī)四診技能。主要應(yīng)用中醫(yī)智能舌像儀、舌像圖片、脈象訓(xùn)練儀等考查學(xué)生全面、準(zhǔn)確辨識舌、脈信息，以及收集、分析病患信息的能力。

第3站：中藥標(biāo)本辨識。主要從國家規(guī)劃教材《中藥學(xué)》中選擇常見中藥120種，隨機(jī)抽取3～5味中藥進(jìn)行辨認(rèn)，并口述藥物的分類、歸經(jīng)、功效主治、臨床應(yīng)用與配伍及使用注意事項(xiàng)，以考查本科生對常用中藥飲片辨識能力和對中藥基本知識的掌握程度。

第4站：方劑知識與中醫(yī)辨證。主要收集古今名醫(yī)醫(yī)案及國家級、內(nèi)蒙古自治區(qū)級名老中醫(yī)醫(yī)案，學(xué)生進(jìn)行辨證分型的基礎(chǔ)上，口述選用方劑、藥物組成、功能、方解、主治病證等內(nèi)容，以考查學(xué)生的中醫(yī)辨證思維與常見方劑知識的掌握情況。

第5站：針灸技能操作。主要采取在學(xué)生模特身上進(jìn)行十二經(jīng)脈腧穴定位（5個），并準(zhǔn)確口述每個穴位的屬性（包括經(jīng)屬）、主治、針刺操作要點(diǎn)，以及隨機(jī)抽取指定針灸手法進(jìn)行操作，重點(diǎn)考查學(xué)生對針灸基本理論與知識掌握程度、對常見針灸科病證的基本診療操作能力。

第6站：推拿技能操作。主要根據(jù)臨床病案，在做出診斷和辨證分型的基礎(chǔ)上，制定診療方案，并對學(xué)生模特進(jìn)行隨機(jī)抽取的揉法、摩法、推法、按法、拿法、滾法、拔伸法、搖法等指定推拿手法操作，重點(diǎn)考查學(xué)生對常見推拿科病證的基本診療操作能力。

第7站：外科技能操作。主要根據(jù)提供的臨床病案，進(jìn)行手術(shù)區(qū)消毒和鋪巾、戴無菌手套、穿脫手術(shù)衣及隔離衣、外科洗手、清創(chuàng)術(shù)、外科換藥等操作，重點(diǎn)考查學(xué)生對外科學(xué)基本技能及無菌觀念的掌握程度。

第8站：中西醫(yī)急救知識與技能。主要通過對模擬人進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)（基礎(chǔ)生命支持，不含除顫）操作演練，或隨機(jī)抽取厥脫、外感高熱、真心痛等某一臨床急救病證，口述中醫(yī)處理原則和基本方法，如涉及骨科創(chuàng)傷急救，需演示止血、固定、搬運(yùn)、小夾板固定骨折等相關(guān)急救措施與技能，重點(diǎn)考查學(xué)生對急診基本理論與知識掌握程度、對常見中醫(yī)急重證的處理能力。

2.2 考試實(shí)施流程 我校 OSCE考試每站考試時間為 10分鐘，考試過程采取單向循環(huán)模式。由于按照學(xué)生班級、學(xué)號提前規(guī)劃考試時間分布，以半天做為一個單元，考生一旦進(jìn)行候考室需等到考試結(jié)束方可離開，同時每個單元結(jié)束試題進(jìn)行更換，盡可能避免學(xué)生漏題的可能性，以確?？荚嚨墓健⒐?。

3 SP在畢業(yè)考核中的應(yīng)用

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP），是指從事非醫(yī)療工作的正常人或輕癥病人經(jīng)過一定培訓(xùn)，能模仿病人臨床癥狀、體征和（或）病史，具有被檢查者、評估者、指導(dǎo)者三種能力［3］。

3.1 SP的選聘 SP主要應(yīng)用在第1站中醫(yī)臨床醫(yī)患溝通與病史采集考核中。主要從中醫(yī)專業(yè)碩士研究生中選拔熱愛中醫(yī)教學(xué)工作、語言表達(dá)能力強(qiáng)、普通話標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任心強(qiáng)、模仿能力好的學(xué)生，面試考察、培訓(xùn)合格后擔(dān)任SP。

3.2 SP的培訓(xùn)SP培訓(xùn)由自治區(qū)級優(yōu)秀教學(xué)團(tuán)隊(duì)——中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教師擔(dān)任，培訓(xùn)教材及病案由中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)婦兒教研室資深進(jìn)行教師編寫，具體內(nèi)容主要以中醫(yī)內(nèi)科、婦科、兒科常見典型病例為主。通過培訓(xùn)，使SP熟悉或掌握相關(guān)各個病種的表達(dá)，并且能夠?qū)τ趯W(xué)生相關(guān)知識的掌握情況及人文關(guān)懷進(jìn)行規(guī)范化評價。

4 應(yīng)用效果

4.1 強(qiáng)化了中醫(yī)專業(yè)本科生臨床實(shí)踐技能掌握 OSCE考核模式有別于原有出科考試、綜合理論知識測試等形式，是對本科階段中西醫(yī)多項(xiàng)基礎(chǔ)知識與技能、臨床辨證分析、診療技能的考核，既涉及對學(xué)生分析問題、解決問題能力的考核，又突出了中西醫(yī)知識與技能并重的考核。同時，由于OSCE考核站點(diǎn)的設(shè)置參考了國家中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試臨床實(shí)踐技能環(huán)節(jié)的相關(guān)考核內(nèi)容，通過前期日常教學(xué)訓(xùn)練、專項(xiàng)培訓(xùn)及畢業(yè)考核，極大的促進(jìn)了中醫(yī)專業(yè)學(xué)生對中西醫(yī)各項(xiàng)臨床技能的掌握，也使學(xué)生逐漸熟悉中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的相關(guān)內(nèi)容與形式，為畢業(yè)后順利通過醫(yī)師資格考試打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，有效提高了學(xué)生的崗位勝任力，有助于實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)目標(biāo)。

4.2 強(qiáng)化了中醫(yī)專業(yè)本科生臨床思維能力 在OSCE考核過程中將中醫(yī)辨證論治思想貫穿其中，著重考查學(xué)生對于中西醫(yī)知識的理解與應(yīng)用，要求在熟練掌握相關(guān)知識的基礎(chǔ)上融會貫通，能夠針對臨床問題做出正確的分析和判斷，解決臨床實(shí)際問題，以訓(xùn)練、考察臨床思維能力。因此，在OSCE多站中用臨床病例為題引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床辨證分析，在分析的基礎(chǔ)上給出治療方案，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步考核學(xué)生中西醫(yī)相關(guān)臨床診療技能的掌握、操作情況，有效檢驗(yàn)了學(xué)生臨床思維能力，提高了考核的有效性。

4.3 促進(jìn)了中醫(yī)臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)體系優(yōu)化 臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)是中醫(yī)人才培養(yǎng)過程中的核心環(huán)節(jié)，掌握臨床基本技能是高等中醫(yī)院校培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的核心目標(biāo)。畢業(yè)考核作為檢驗(yàn)中醫(yī)專業(yè)本科階段整體學(xué)習(xí)情況的有效手段，更是中醫(yī)臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)的重要指揮棒。隨著畢業(yè)考核模式的改革，學(xué)校在2017年修訂了中醫(yī)、針灸推拿專業(yè)的培養(yǎng)方案，增開《中醫(yī)綜合技能訓(xùn)練》等課程，多個相關(guān)科室開展了相應(yīng)的中醫(yī)實(shí)訓(xùn)教學(xué)改革研究，持續(xù)優(yōu)化我校中醫(yī)臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)體系，為進(jìn)一步接軌中醫(yī)醫(yī)師資格考試及臨床工作奠定基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)學(xué)生綜合素質(zhì)、創(chuàng)新能力、實(shí)踐能力的不斷提高，滿足醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)對中醫(yī)人才的需求。

4.4 逐步凝練了中醫(yī)臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)團(tuán)隊(duì) 科學(xué)整合優(yōu)勢資源，緊緊抓住人才團(tuán)隊(duì)建設(shè)，是高校開展教學(xué)科研等活動的基礎(chǔ)力量。我校借助中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)考核模式的轉(zhuǎn)變，以中醫(yī)實(shí)驗(yàn)中心為平臺，打破單一學(xué)科、課程的限制，充分凝練優(yōu)秀實(shí)訓(xùn)教學(xué)教師資源，組建中醫(yī)臨床實(shí)訓(xùn)人才團(tuán)隊(duì)，逐漸打造一支優(yōu)秀的中醫(yī)跨課程教學(xué)團(tuán)隊(duì)。

5 存在問題與改進(jìn)措施

由于我校中醫(yī)專業(yè)OSCE畢業(yè)模式考試仍處于探索階段，在實(shí)踐應(yīng)用中難免存在一些不足與問題，以下幾個方面需進(jìn)一步改進(jìn)，逐步構(gòu)建更加科學(xué)、公正、客觀、操作性好的OSCE畢業(yè)考核模式。

5.1 考核內(nèi)容的持續(xù)優(yōu)化 對于OSCE考站設(shè)置與考核內(nèi)容目前國內(nèi)尚未完全統(tǒng)一，各中西醫(yī)類院校根據(jù)具體情況在OSCE考站設(shè)置和考核內(nèi)容方面呈現(xiàn)多樣化的趨勢［4］。與國內(nèi)較早開展OSCE考核的中醫(yī)藥院校相比，我校在考站設(shè)置數(shù)量與考核內(nèi)容的全面性方面（如未設(shè)置輔助檢查考核）還存在較大差距，尤其是具體考核內(nèi)容與評價的信度、效度方面還有待于進(jìn)一步檢驗(yàn)。因此，在前期工作基礎(chǔ)上，需進(jìn)一步參考中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的相關(guān)要求，及吸取先進(jìn)高校的成功經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化考核內(nèi)容，完善OSCE考核方案。

5.2 SP的可持續(xù)發(fā)展 目前我校SP多從碩士研究生及非醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科生中選拔，由于學(xué)生在校學(xué)習(xí)時間較為有限，存在SP隊(duì)伍可持續(xù)利用與發(fā)展方面存在不足。需要進(jìn)一步整合利用直屬附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院等各方面的有關(guān)資源，逐漸組建成熟、規(guī)范的SP培訓(xùn)與管理隊(duì)伍，擴(kuò)大SP的招聘、選拔范圍，逐步構(gòu)建可持續(xù)發(fā)展、不斷壯大的SP隊(duì)伍，滿足OSCE及相關(guān)實(shí)訓(xùn)教學(xué)課程的需要。

5.3 考核流程持續(xù)梳理 畢業(yè)考核過程中，各站點(diǎn)時間均為10 min，由于每站考核內(nèi)容的不同，考生操作使用時間存在較大差別，導(dǎo)致考試各站流轉(zhuǎn)過程節(jié)奏容易出現(xiàn)混亂。因此，需要進(jìn)一步在考前進(jìn)行流程宣講、考核內(nèi)容與時間的匹配、考站輪轉(zhuǎn)順序方面的梳理與模擬，從而不斷優(yōu)化考核流程。

6 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，中醫(yī)師臨床能力的高低決定著臨床的診療效果和醫(yī)療質(zhì)量水平的高低。因此，培養(yǎng)高水平的中醫(yī)臨床醫(yī)師、提高中醫(yī)師臨床實(shí)踐技能是提高醫(yī)療衛(wèi)生核心競爭力、保證臨床醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。本科生畢業(yè)考核作為中醫(yī)學(xué)專業(yè)評價醫(yī)學(xué)生臨床能力的重要手段及客觀依據(jù)，一直以來是中醫(yī)藥高等教育關(guān)注的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)考核模式多重理論、輕實(shí)踐，重結(jié)果、輕過程，無法達(dá)到對中醫(yī)專業(yè)本科生臨床思維和臨床能力的客觀、公正、綜合的評價。隨著醫(yī)學(xué)教育要求與理念的轉(zhuǎn)變，OSCE陸續(xù)成為各類醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行畢業(yè)考核的方式，我校作為新中國在少數(shù)民族地區(qū)成立較早的綜合性醫(yī)科大學(xué)，在中醫(yī)學(xué)專業(yè)的畢業(yè)考核中也進(jìn)行了OSCE模式的探索與應(yīng)用。認(rèn)為OSCE考核模式既考查了學(xué)生的基礎(chǔ)知識、技能，又考查了對學(xué)生批判性思維以及提出問題、分析問題、解決問題的能力，通過方案實(shí)施能夠有效促進(jìn)中醫(yī)理論與臨床實(shí)踐的接軌融合，促進(jìn)中醫(yī)專業(yè)學(xué)生崗位勝任力、臨床實(shí)踐能力、臨床思維的提高，促進(jìn)中醫(yī)實(shí)訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容的不斷優(yōu)化更新及中醫(yī)實(shí)訓(xùn)教學(xué)師資隊(duì)伍的不斷凝練、加強(qiáng)。但是，由于OSCE畢業(yè)考核模式正處于一個初期摸索階段，難免存在不足，仍需要進(jìn)一步不斷吸取經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行研究探索與優(yōu)化完善。