龐保珍 龐清洋 龐慧卿 李 霞 宋國(guó)宏

（1 聊城市中醫(yī)醫(yī)院不孕不育科，山東 聊城 252000；2 山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)，山東 濟(jì)南 250000；3 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，山東 濟(jì)南 250062；4 新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院中醫(yī)科，新疆 烏魯木齊830011）

目前以中醫(yī)藥輔助生殖治療特征的體外受精-胚胎移植 （in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET） 模式正在世界范圍內(nèi)逐步發(fā)展，取得了可喜成果。現(xiàn)代科技與傳統(tǒng)中醫(yī)藥的不斷融匯，中醫(yī)輔助生殖源于傳統(tǒng)中醫(yī)，拓展中醫(yī)治療范疇，使得中醫(yī)輔助生殖不斷呈現(xiàn)新的氣息，中西醫(yī)結(jié)合生殖醫(yī)學(xué)前景廣闊。近17年中醫(yī)藥在體外受精-胚胎移植中的臨床研究成果，主要有以下幾個(gè)方面：腎虛是不孕癥與 IVF-ET中的主要病機(jī)；IVF-ET中應(yīng)以辨證補(bǔ)腎為主線；IVF-ET中應(yīng)重視男方的調(diào)理等。現(xiàn)分述如下。

1 不孕癥的主要病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為腎藏精，主生殖，腎為產(chǎn)生卵子之本，女子腎氣盛，則天癸至，任脈通，太沖脈盛，卵子得以腎精的濡養(yǎng)，逐漸發(fā)育成熟，陽(yáng)主動(dòng)，卵子發(fā)育到一定程度，在腎陽(yáng)達(dá)到一定的推動(dòng)力則順利排出。不孕癥雖可辨證分為腎虛型、肝郁型、脾虛型、痰濕型、血瘀型，但女性不孕癥患者以腎虛型最多，且行IVF-ET中腎虛型的臨床妊娠率低于其他證型［1］，腎虛是不孕癥的主要病機(jī)。

2 IVF-ET前應(yīng)辨證補(bǔ)腎

由于腎虛是不孕癥患者的主要病機(jī)，因此，在IVF-ET前應(yīng)以中醫(yī)的思維辨證補(bǔ)腎治其本，酌情辨證調(diào)理3～6個(gè)月為宜。對(duì)于腎氣虛證宜用五子衍宗丸，腎陽(yáng)虛證或腎陽(yáng)虛血瘀證宜用定坤丹，腎陰虛證宜用六味地黃丸；可辨證應(yīng)用中藥調(diào)周療法。連方等［2］認(rèn)為一般在助孕前 3個(gè)月開(kāi)始調(diào)理：（1） 卵泡期（月經(jīng)周期 5～11 d），補(bǔ)益肝腎；（2） 排卵期（月經(jīng)周期 12～16 d），補(bǔ)腎活血通絡(luò)；（3） 黃體期 （月經(jīng)周期 17～24 d），溫腎助陽(yáng)；（4）行經(jīng)期（月經(jīng)周期25 d到行經(jīng)），活血調(diào)經(jīng)。談?dòng)拢?］認(rèn)為尤其對(duì)35歲以上不孕或IVF-ET多次失敗患者，在IVFET前期采用中藥調(diào)周法。研究證明，補(bǔ)腎調(diào)周中藥可改善卵巢儲(chǔ)備功能［4］，提高患者對(duì)促性腺激素的敏感性，改善卵子質(zhì)量，增加獲卵數(shù)，提高輔助生殖技術(shù)的種植率與妊娠率［5］，且能促進(jìn)再次 IVF-ET 成功率［6］。

3 中醫(yī)藥對(duì)IVF-ET前相關(guān)基礎(chǔ)疾病的治療

3.1 辨證治療多囊卵巢綜合征 章勤等［7］認(rèn)為，對(duì)于PCOS患者，IVF-ET術(shù)前的體質(zhì)調(diào)理尤為關(guān)鍵，體型偏瘦患者多屬氣郁質(zhì)或陰虛質(zhì)，氣郁質(zhì)患者常兼見(jiàn)心煩易怒或精神抑郁，經(jīng)前乳脹等癥，治療應(yīng)疏肝解郁，多以開(kāi)郁種玉湯化裁；陰虛質(zhì)患者常兼見(jiàn)腰酸少寐，口干煩熱舌紅等癥，治療宜滋養(yǎng)肝腎，多以養(yǎng)精種玉湯化裁；體型偏胖患者多屬痰濕質(zhì)，常兼見(jiàn)喉中有痰，體重倦怠等癥，治療應(yīng)溫腎化痰，多以蒼附導(dǎo)痰丸化裁。黃日亮［8］研究認(rèn)為排卵障礙性不孕癥患者臨床應(yīng)用定坤丹治療，可以增大子宮內(nèi)膜厚度，提高患者的妊娠率，具有重要的應(yīng)用價(jià)值。衛(wèi)愛(ài)武等［9］研究認(rèn)為定坤丹聯(lián)合氯米芬能明顯改善多囊卵巢綜合征伴不孕患者的臨床療效。

3.2 補(bǔ)腎活血法治療子宮內(nèi)膜異位癥 章勤等［7］認(rèn)為，內(nèi)異癥反復(fù)發(fā)作而需行IVF-ET者，其病機(jī)多為腎虛夾瘀。平時(shí)以補(bǔ)腎活血，化瘀消癥為主，經(jīng)前期以補(bǔ)腎溫通為主，行經(jīng)期以活血化瘀止痛為主。如此急則治其標(biāo)，緩則治其本，攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)腎以促進(jìn)卵泡的發(fā)育，提高子宮內(nèi)膜的容受性，活血即可消癥，又利于卵子的生長(zhǎng)與排出。安向榮［10］研究結(jié)論對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥性不孕癥患者使用腹腔鏡手術(shù)和中藥定坤丹進(jìn)行治療安全、有效。

3.3 驅(qū)邪與扶正并用治療盆腔炎 章勤等［7］認(rèn)為由于盆腔炎遷延日久，正氣漸衰，邪熱余毒殘留，與沖任之氣血相搏結(jié)，日久難愈，耗傷氣血而致，治宜驅(qū)邪與扶正并用，多以黃芪建中湯合血竭化癥湯化裁。此外，在輸卵管炎性不孕癥術(shù)前調(diào)理時(shí)，章勤尚配合驅(qū)邪與扶正的中藥保留灌腸。

對(duì)于盆腔炎的治療必須用中醫(yī)的思維辨證用藥，不要被西醫(yī)的“炎”束縛治療的思維，如腎陽(yáng)虛血瘀證，適用于定坤丹；氣虛血瘀，痰濕凝滯證，適用于丹黃祛瘀膠囊。

3.4 補(bǔ)腎養(yǎng)血填精治療卵巢儲(chǔ)備功能下降 章勤等［7］認(rèn)為卵巢儲(chǔ)備功能下降主要責(zé)之于“天癸早枯”，治宜養(yǎng)血填精為大法，多以河車大造丸合四物湯化裁。女子常不足于血，顧護(hù)精血為女子之要。女子只有在精血充足的前提下才能月事以時(shí)下，卵巢的儲(chǔ)備功能才健全，特別是在體外受精-胚胎移植中更要顧護(hù)精血。談?wù)滂さ龋?1］研究認(rèn)為定坤丹對(duì)腎虛型月經(jīng)后期卵巢儲(chǔ)備功能下降（DOR）患者治療效果好，能有效改善患者性激素水平，增大平均卵巢體積，增加竇卵泡計(jì)數(shù)，促進(jìn)月經(jīng)來(lái)潮，進(jìn)而恢復(fù)和改善卵巢儲(chǔ)備功能。

3.5 滋肝、柔肝治療IVF-ET反復(fù)失敗 章勤等［7］認(rèn)為IVFET反復(fù)失敗患者以肝虛為主，而非肝氣橫逆，故治療以滋肝、柔肝為主，而非疏肝、泄肝，臨床常用溫養(yǎng)肝腎之藥，酌加輕靈之品以順肝木曲直之性，從而春生陽(yáng)回，雨露自滋，經(jīng)水漸復(fù)，常用藥物：鹿角霜、石決明、龜甲、綠梅花、玫瑰花、炒白芍、王不留行子、棗仁。

4 腎虛是IVF-ET中的主要病機(jī)

IVF-ET失敗后女性的常見(jiàn)中醫(yī)證候?yàn)槟I虛及肝郁證，常見(jiàn)證型為腎虛肝郁血瘀、腎虛肝郁、腎虛肝郁血瘀夾濕熱，且腎虛肝郁血瘀的發(fā)生率隨不孕病程、流產(chǎn)次數(shù)的增加而升高［12］。

5 中醫(yī)藥在IVF-ET中各期的應(yīng)用

5.1 施術(shù)前期宜益腎填精 佐以疏肝解郁寧心安神 施術(shù)前期，即口服避孕藥治療 21 d期間。宜辨證應(yīng)用益腎填精，佐以疏肝解郁，寧心安神之法。其疏肝解郁，寧心安神可選用柴胡、桑葉、綠萼梅、淡竹葉等，隨口服避孕藥服用 20 d［13］。其益腎填精傅萍等［14］主張遣用毓麟珠加減；蔡小蓀等［15］經(jīng)驗(yàn)：促排卵前育腎調(diào)經(jīng)：經(jīng)后期即卵泡期，為經(jīng)凈后至排卵前，方藥為：茯苓12 g，生地黃 10 g，牛膝 10 g，路路通 10 g，公丁香 2.5 g，制黃精 12 g，麥冬 10 g，淫羊藿 12 g，石楠葉 10 g。經(jīng)間期和經(jīng)前期，即排卵期和黃體期，方藥為：茯苓12 g，生地黃 10 g，熟地黃 10 g，仙茅 10 g，淫羊藿 12 g，鹿角霜 10 g，女貞子 10 g，紫石英 12 g，巴戟天 10 g，麥冬12 g，山萸肉10 g。蔡小蓀特別強(qiáng)調(diào)，在促排卵前需辨證加減用藥；李小英［16］研究在 IVF-ET中以補(bǔ)腎疏肝為調(diào)養(yǎng)基方能夠改善臨床癥狀，減少Gn用量，降低促卵泡生成素水平，有利于提高優(yōu)質(zhì)胚胎率和臨床妊娠率。

5.2 降調(diào)期第一步宜辨證滋腎陰為主 佐以溫陽(yáng) 降調(diào)期第一步，即使用 GnRH-a控制性超促排卵期第 1～9 d。GnRH-a在短期內(nèi)募集多個(gè)卵母細(xì)泡，極大的打破了正常的生理狀態(tài)，超越了正常調(diào)控能力。中醫(yī)認(rèn)為腎主生殖，此期造成腎氣聚傷，陽(yáng)化氣，陰成形，因此，此期特殊生理狀態(tài)下，以腎陰虛為主，兼有腎陽(yáng)虛之征。故，尤昭玲等選用生地黃、熟地黃、桑椹子、鹿角片、覆盆子、沙參、石斛等組成的 2號(hào)方，隨用 GnRH-a第1～9天服藥［13］；連方等［2］主張滋腎助陽(yáng)以調(diào)節(jié)整體狀態(tài)；蔡小蓀［17］主張圍種植期健腎柔肝，方藥：黨參10 g，茯苓10 g，麩炒白術(shù)10 g，黃芩6 g，苧麻根10 g，白芍10 g，續(xù)斷 10 g，杜仲 10 g，桑寄生 10 g。

5.3 降調(diào)期第二步治宜酌情補(bǔ)腎益精為主 佐以理氣活血 降調(diào)期第二步，即使用GnRH-a+Gn控制性超促排卵期。在進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)的第一步，本已出現(xiàn)醫(yī)源性腎陰虧虛為主的病機(jī)；此期超排卵要求多個(gè)卵細(xì)胞共同發(fā)育，卵泡期由于短時(shí)間內(nèi)天癸大量泌至，突然耗損腎之陰陽(yáng)，使得腎陰更加匱乏，難以聚而為精，導(dǎo)致缺乏卵子形成的物質(zhì)基礎(chǔ)，極易造成卵泡不能充分發(fā)育成熟。此外，陰虛容易導(dǎo)致陰虛血瘀，故此期以腎陰虛極，兼有血瘀、肝郁為主要病機(jī)。故治宜酌情補(bǔ)腎益精為主，佐以理氣活血。尤昭玲在2號(hào)方的基礎(chǔ)上加減，選用西洋參、大腹皮、黃精、荔核、赤小豆、薏苡仁等組成的3號(hào)方，接2號(hào)方用至注射HCG前2 d服用［13］；連方等［2］主張超排卵時(shí)補(bǔ)腎滋陰以促卵泡發(fā)育；傅萍等［14］選用養(yǎng)精種玉湯合二至丸加味；梁瑩等［18］分別聯(lián)合補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方、逍遙散方；劉芳等［19］研究應(yīng)用加味左歸丸方；張建偉［20］研究二至天癸顆粒能明顯提高 IVF周期卵巢對(duì)超促排卵藥物的反應(yīng)性，而未增加OHSS發(fā)生的危險(xiǎn)性；連方等［21］研究 IVF－ET中 COH后臨床上所出現(xiàn)中醫(yī)證型按出現(xiàn)頻率由高到低依次為腎氣陰兩虛證，脾腎陽(yáng)虛證，肝郁氣滯兼血瘀證，其他證型。

5.4 取卵前期宜酌情辨證采用溫腎助陽(yáng) 佐以活血排卵之法 取卵前期，即使用HCG促卵泡成熟期。中醫(yī)認(rèn)為陽(yáng)化氣，腎之陽(yáng)氣充足，鼓動(dòng)有力，經(jīng)絡(luò)暢通，卵子才能順利排出。故此期宜酌情辨證采用溫腎助陽(yáng)，佐以活血排卵之法。尤昭玲選用菟絲子、桑椹子、復(fù)盆子、紫石英等藥組成的4號(hào)方，隨HCG注射前1天至取卵前1天服藥，連服 3 d［13］；連方等［2］經(jīng)驗(yàn)：絨毛膜促性腺激素（HCG）日溫腎活血以促卵泡排出。連方等［22］報(bào)道在輔助生殖中當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)到 18 mm時(shí)，每日 1劑桃紅四物湯加味，服至卵泡排出或取卵日。

5.5 取卵后期治宜酌情補(bǔ)腎健脾為主 佐以活血 取卵后期，即取卵后 1～5 d。此期由于抽吸卵泡，引起顆粒細(xì)胞過(guò)多丟失，導(dǎo)致顆粒黃體細(xì)胞數(shù)下降，影響黃體的生成，不利于胚胎的種植發(fā)育。中醫(yī)認(rèn)為此期由于上述超促排卵、取卵等措施已導(dǎo)致機(jī)體腎虛兼有血瘀等情況，脾為后天之本，后天養(yǎng)先天，脾腎功能正常，則為胚胎種植提供充足的物質(zhì)基礎(chǔ)，而血瘀不利于精微物質(zhì)的生成與吸收，故治宜酌情補(bǔ)腎健脾為主，佐以活血。尤昭玲用麥冬、山萸肉、炙龜甲等組成的5號(hào)方，從取卵之日起，連服 5 d［13］。連方等［2］在常規(guī)應(yīng)用黃體酮維持黃體基礎(chǔ)上，輔以補(bǔ)腎健脾、固沖安胎中藥。有研究從取卵當(dāng)日起在 HCG健黃體的基礎(chǔ)上加服滋腎育胎丸［22］；張建偉［20］研究提示二至天癸顆粒改善控制性超排卵周期卵子質(zhì)量與子宮內(nèi)膜容受性；傅萍等［14］主張移植前疏補(bǔ)為要，選用毓麟珠，酌加路路通、皂角刺等活血通絡(luò)之品；蔡小蓀［17］經(jīng)驗(yàn)：移植前后健腎助孕，設(shè)健腎助孕方：黨參12 g，茯苓12 g，白術(shù) 10 g，黃芩片 10 g，續(xù)斷片10 g，杜仲10 g，桑寄生 12 g，苧麻根 12 g，白芍 10 g。從胚胎植入前7 d至胚胎植入后14 d，即從鮮胚周期取卵后服用至確診生化妊娠時(shí)。

5.6 移植后期宜酌情健脾益腎，助胎長(zhǎng)養(yǎng) 移植后期，即胚胎移植后1～12 d。超排卵本身導(dǎo)致黃體功能異常等，影響胚胎的發(fā)育。中醫(yī)認(rèn)為腎主生殖，后天養(yǎng)先天，故此期宜酌情健脾益腎，助胎長(zhǎng)養(yǎng)。尤昭玲選用西洋參、蘇梗、白術(shù)、蓮心、桑寄生等組成的6號(hào)方，從胚胎移植后第 3天起，連服 12 d［13］；傅萍等［14］多用壽胎丸加減，用藥宜輕、性味宜平；蔡小蓀［17］主張種植后固腎安胎，方藥：黃芩片 6 g，麩炒白術(shù) 10 g，黨參 10 g，苧麻根 10 g，續(xù)斷10 g，杜仲 10 g，桑寄生 10 g，紫蘇梗10 g。

5.7 妊娠期治宜酌情采用健脾補(bǔ)腎法 清肝養(yǎng)胎法 化瘀止血法等 妊娠期，即胚胎種植后11～13 d查HCG確診妊娠后。雖然健脾補(bǔ)腎是固系胎元之大法，但孕后常兼有肝熱、血瘀的情況，故治宜酌情采用健脾補(bǔ)腎法、清肝養(yǎng)胎法、化瘀止血法等。尤昭玲一般用西洋參、白術(shù)、菟絲子、苧麻根等組成的7號(hào)方，從確認(rèn)妊娠后服藥，至B超看到胎兒心率時(shí)酌情停藥［13］；蔡小蓀等［17］設(shè)健腎安胎方：杜仲12 g，續(xù)斷12 g，狗脊12 g，桑寄生12 g，黨參片 12 g，炒白術(shù) 12 g，黃芩片 10 g，紫蘇梗10 g，白芍10 g，生地黃 10 g，苧麻根 12 g。傅萍等［14］辨證酌情采用補(bǔ)腎健脾法，方用泰山磐石散，酌加阿膠珠、熟地黃、山萸肉等；涼血滋陰法，當(dāng)用保陰煎加苧麻根，可入桑葉、生白芍、旱蓮草等；化瘀止血法，于胎元飲基礎(chǔ)上，辨證遣入牡丹皮、酒大黃、參三七等止血不留瘀、化瘀不傷胎之品；葉敦敏等［24］教授強(qiáng)調(diào)階段性用藥，確認(rèn)妊娠階段主張健脾補(bǔ)腎養(yǎng)心以安胎。

6 IVF-ET中應(yīng)重視辨病辨證結(jié)合

6.1 補(bǔ)腎健脾法治療IVF-ET中的卵巢低反應(yīng) 基于“補(bǔ)腎健脾法治療IVF-ET中的卵巢低反應(yīng)的研究”，突破了中醫(yī)學(xué)關(guān)于“腎主生殖”的傳統(tǒng)病機(jī)的認(rèn)識(shí)，依據(jù)“脾胃為后天之本，氣血生化之源”的理論，只有在脾胃運(yùn)化的水谷精微及氣血充足的基礎(chǔ)上，卵泡才能在腎氣及天癸的作用下正常發(fā)育成長(zhǎng)，先天后天相互滋生。認(rèn)為卵巢低反應(yīng)的主要中醫(yī)病機(jī)在于“脾腎虧虛”，同時(shí)研究認(rèn)為補(bǔ)腎健脾法可改善 IVF-ET中卵巢低反應(yīng)（POR），提高卵巢儲(chǔ)備功能［25］。益氣養(yǎng)陰方可改善 POR患者IVF-ET過(guò)程中的卵巢反應(yīng)性，提高獲卵數(shù)并增加患者妊娠率，其作用機(jī)制可能與調(diào)控卵巢顆粒GDF-9、BMP-15表達(dá)有關(guān)［26］。

6.2 調(diào)腎為主兼調(diào)心肝脾治療IVF-ET的多囊卵巢綜合征腎主生殖，陽(yáng)主動(dòng)，陰主靜，心主神明，肝主疏泄，人的情志與心肝的關(guān)系最為密切。腎為先天之本，脾胃為后天之本，后天養(yǎng)先天。因此，要辨證的科學(xué)應(yīng)用調(diào)腎為主，兼調(diào)心肝脾治療IVF-ET的多囊卵巢綜合征。尤昭玲對(duì)于中醫(yī)輔助治療IVF-ET助孕的PCOS患者，創(chuàng)造性提出多泡、少泡二型；從IVF-ET的3個(gè)過(guò)程降調(diào)期、促排期、移植后期介入，環(huán)環(huán)相扣，互為基礎(chǔ)。降調(diào)期勿動(dòng)，清心靜候，撫卵靜養(yǎng)；促排期多泡型斂泡固泡，少泡型益腎增泡，且調(diào)泡不忘調(diào)膜；移植后期，健脾助膜，益腎固胎，安胎前移；并輔以耳穴、食療等多種方法綜合治療，提高了PCOS患者著床率及臨床妊娠率［27］。

6.3 活血解毒法治療IVF-ET的子宮內(nèi)膜異位癥 葉敦敏［24］為子宮內(nèi)膜異位癥的中醫(yī)病機(jī)是瘀毒，治宜活血解毒，并主張?jiān)诖_認(rèn)患者胚胎著床、早期妊娠階段，可酌情使用活血化瘀之品，增加子宮內(nèi)膜容受性，降低試管流產(chǎn)率，常用活血之力較平緩之品，如丹參、赤芍、牡丹皮等，并遣方用藥時(shí)加上清熱解毒之品，如貓爪草、半枝蓮、毛冬青等。

7 補(bǔ)腎活血治療反復(fù)IVF-ET失敗的子宮內(nèi)膜容受性差

反復(fù)體外受精-胚胎移植失?。≧IF）屬中醫(yī)學(xué) “滑胎”范疇，其主要病機(jī)是腎虛血瘀。楊維等［28］研究以補(bǔ)腎活血為治則，從月經(jīng)第 5 d開(kāi)始服用溫腎養(yǎng)血顆粒，連服5 d，月經(jīng)第 10 d開(kāi)始服用培育顆粒，連服15 d，療程結(jié)束后進(jìn)入生殖醫(yī)學(xué)中心的體外受精（IVF）周期。其研究結(jié)果提示可改善RIF患者的中醫(yī)證候及子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率；劉瑞芬［29］在整個(gè)輔助治療中，補(bǔ)腎氣的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)瘀血作為病理產(chǎn)物，阻滯胞宮胞脈，是影響妊娠成功不可忽視的因素，所以在明確宮內(nèi)妊娠前3個(gè)時(shí)期（調(diào)理期、移植前期、移植后）要兼顧活血化瘀，臨床效果顯著；衛(wèi)愛(ài)武［30］認(rèn)為腎虛血瘀是IVF-ET患者的主要病機(jī)，補(bǔ)腎活血是治療的關(guān)鍵；馬大正等［31］將補(bǔ)腎填精，養(yǎng)血活血作為改善胞宮功能的重要方向，創(chuàng)制補(bǔ)胞湯來(lái)改善子宮內(nèi)膜容受性，移植后應(yīng)用補(bǔ)腎填精、養(yǎng)血活血為治法的補(bǔ)胞湯及著床后應(yīng)用溫補(bǔ)腎陽(yáng)、安養(yǎng)胎兒為治法的溫腎安胎湯能提高體外受精-胚胎移植的著床率，降低臨床妊娠患者先兆流產(chǎn)癥候群積分，改善妊娠結(jié)局；尤昭玲等［32］認(rèn)為脾腎兩虛是子宮內(nèi)膜容受性低的主要病機(jī)，治宜健脾補(bǔ)腎；徐玲麗等［33］認(rèn)為子宮內(nèi)膜血供豐富者可在一定程度上促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)并促進(jìn)胚胎著床，中藥方面應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上增加疏肝理氣養(yǎng)血藥物和健脾益氣生血藥物共同作用改善內(nèi)膜血流狀態(tài)，辨證施治，不可千篇一律而丟失中醫(yī)特色。針灸方面可探尋有益的穴位靶點(diǎn)借助三維超聲及其衍生技術(shù)對(duì)針灸的影響機(jī)制進(jìn)行更深層次的探索。同時(shí)開(kāi)發(fā)出更加先進(jìn)的宮腔理療設(shè)備和在理療設(shè)備上增加可促進(jìn)子宮內(nèi)膜血流的藥物從物理作用及化學(xué)作用兩方面改善子宮內(nèi)膜血流狀態(tài)。范波等［34］研究認(rèn)為定坤丹治療子宮內(nèi)膜發(fā)育不良性不孕癥臨床療效確切，可有效增加患者子宮內(nèi)膜厚度，提高臨床妊娠率?？傊?，對(duì)于反復(fù)IVF-ET失敗的子宮內(nèi)膜容受性差，只有按中醫(yī)的思維辨證組方用藥，才能有好的療效，且單一證型少，復(fù)雜類型多，如對(duì)于辨證屬于腎陽(yáng)虛血瘀證者適用于定坤丹。

8 辨證應(yīng)用電針與益腎健脾利水法預(yù)防OHSS發(fā)生

8.1 辨證應(yīng)用電針?lè)乐蜪VF中OHSS發(fā)生 談?dòng)碌龋?5］認(rèn)為，OHSS的發(fā)生是腎虛基礎(chǔ)上，加之受到醫(yī)源性因素的侵襲之后，妨礙或破壞了正常的生理機(jī)轉(zhuǎn)，導(dǎo)致臟腑功能失常，氣血失調(diào)，從而影響到?jīng)_任、子宮、胞脈、胞絡(luò)。且這種病變所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物可作為第二致病因素，再度妨礙臟腑氣機(jī)的升降調(diào)節(jié)，導(dǎo)致臟腑氣血的嚴(yán)重紊亂。本研究取穴足三里、關(guān)元、中樞，具有疏通氣機(jī)、導(dǎo)滯止痛之功；配合子宮穴、三陰交補(bǔ)益腎氣、理氣化瘀；而血海補(bǔ)血行氣，活血祛瘀；氣海則可以調(diào)理一身氣機(jī)運(yùn)行。從中醫(yī)角度不難看出，針刺干預(yù)通過(guò)調(diào)理全身氣血運(yùn)行、達(dá)到行氣活血，以利水液運(yùn)行，緩解患者癥狀的作用；洪艷麗等［36］對(duì)行IVF-ET的患者取穴：足三里、血海、關(guān)元、三陰交、子宮穴、氣海、中極；辨證加減穴：腎虛型加太溪穴；痰濕內(nèi)滯型加豐隆穴；肝郁氣滯型加太沖穴、合谷穴。采用華佗牌針灸針，在所選的穴位上針刺定位，有酸、脹、重、麻感后用G6805-1型電針治療儀（青島鑫升實(shí)業(yè)有限公司），頻率40～60 Hz，幅度 15～30 V，輸出脈沖波型為疏密波型，連于針灸針，每天 1次，1次 30 min，于注射 Gn第1日開(kāi)始至ET日接受電針治療。電針輔助能有效防治IVF過(guò)程中OHSS發(fā)生，且不降低 IVF優(yōu)胚率及妊娠率，可能與其降低患者卵巢局部血管通透性有關(guān)。

8.2 益腎健脾利水法預(yù)防OHSS發(fā)生 趙芳［37］研究認(rèn)為脾腎兩虛是OHSS的主要病機(jī)，并用五皮飲加減益腎健脾利水治療體外受精-胚胎移植過(guò)程中OHSS傾向患者，減少了盆腔積液量，改善了 OHSS癥狀，不僅對(duì) OHSS傾向患者有較好的預(yù)防作用，而且有效提高了移植周期的妊娠率。

9 IVF-ET中應(yīng)重視男方的調(diào)理

男方生殖之精壯，女方生殖之精強(qiáng)，是優(yōu)生的關(guān)鍵，是IVF-ET成功的關(guān)鍵。因此，在IVF-ET之前應(yīng)高度重視男方精子的科學(xué)檢測(cè)與調(diào)理，只重視女方卵子質(zhì)量，不重視男方精子狀況是不可取的。葉敦敏等［24］認(rèn)為在女方進(jìn)入IVF-ET周期的同時(shí)，男方也可服用中藥輔助調(diào)理，以提高精子的活力、質(zhì)量及受精卵質(zhì)量，從而提高IVF-ET的成功率，主張以補(bǔ)腎活血為原則，使用熟地黃、黃精等滋養(yǎng)肝腎的同時(shí)，常配合運(yùn)用毛冬青、車前子、路路通、丹參、浙貝母、王不留行等活血通經(jīng)散結(jié)之品，在提高男方精子活力及質(zhì)量、改善生育能力方而取得滿意療效。郭軍等［38］研究認(rèn)為龜齡集對(duì)勃起功能障礙患者有顯著療效，可改善其伴隨癥狀，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。郭軍等［39］研究認(rèn)為龜齡集能提高少弱精子癥精液質(zhì)量且安全性良好。

10 展望

不孕癥是影響育齡夫婦雙方與夫婦雙方家庭身心健康的世界性問(wèn)題。目前體外受精-胚胎移植（IVF-ET）已成為治療女性不孕癥的重要方法之一，但目前國(guó)際上IVF-ET妊娠率仍在 30%～40%［2］。存在由于卵巢反應(yīng)功能低下而取消促排卵周期、子宮內(nèi)膜接受能力差引起著床障礙，卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS），自然流產(chǎn)率高（18.4%～30%），嬰兒出生率低等并發(fā)癥［23］，與費(fèi)用昂貴等不足。而中醫(yī)藥在增強(qiáng)整體體質(zhì)、促進(jìn)卵巢自身功能正常、誘導(dǎo)排卵、提高優(yōu)質(zhì)卵泡數(shù)量、改善子宮內(nèi)膜容受性、提高妊娠率與試管嬰兒出生率、降低西藥的不良反應(yīng)等方面有其獨(dú)特而強(qiáng)大的優(yōu)勢(shì)，因此，有更多的家庭在IVF-ET的同時(shí)，尋求中醫(yī)藥輔治而取得滿意的療效。

中醫(yī)藥在體外受精-胚胎移植應(yīng)用中取得了令世人矚目的成就，越來(lái)越多的研究報(bào)道證實(shí)，中醫(yī)輔助治療能有效提高ART妊娠成功率［40］。尤其中醫(yī)藥在身體整體調(diào)節(jié)，特別是調(diào)節(jié)自身卵巢功能，誘導(dǎo)排卵與提高優(yōu)質(zhì)卵泡數(shù)，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠成功率與試管嬰兒出生率，并有效降低西藥的不良反應(yīng)等方面成績(jī)顯著。目前的研究中仍存在一些不足之處，如能做輔助生殖技術(shù)的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)生較少，治療方案尚不規(guī)范，缺少不同中西醫(yī)結(jié)合治療方案間的對(duì)比，對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)資料整理不全面，缺乏統(tǒng)一、客觀的診療標(biāo)準(zhǔn)［2］。存在缺乏用中醫(yī)思維指導(dǎo)體外受精-胚胎移植的診療，存在用西醫(yī)思維開(kāi)中藥的現(xiàn)象，存在個(gè)別過(guò)度應(yīng)用的現(xiàn)象。有些患者應(yīng)用多次IVF-ET無(wú)效，但應(yīng)用中醫(yī)辨證調(diào)理而自然懷孕，因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握IVF-ET的適應(yīng)證。中醫(yī)輔治過(guò)程中，一定要注意密切觀察IVF-ET并發(fā)癥OHSS的發(fā)生。特別是：年齡＜35歲、瘦弱、PCOS患者或B超下卵巢皮質(zhì)內(nèi)呈項(xiàng)鏈狀表現(xiàn)的患者、用HCG誘導(dǎo)排卵、用HCG支持黃體的敏感人群等。此外尚應(yīng)警惕IVF-ET妊娠不良結(jié)局流產(chǎn)和宮外孕的發(fā)生［13］。為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在輔助生殖技術(shù)中強(qiáng)大優(yōu)勢(shì)，提高體外受精-胚胎移植臨床治療效果，有必要制定全國(guó)統(tǒng)一的體外受精-胚胎移植辨證論治標(biāo)準(zhǔn)及施治方案。讀經(jīng)典，做臨床，以中醫(yī)的思維指導(dǎo)體外受精——胚胎移植的治療，以辨證論治為前提，衷中參西，針對(duì)目前輔助生殖技術(shù)中的瓶頸問(wèn)題，進(jìn)行中醫(yī)藥的科學(xué)研究，做到中西醫(yī)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，相互促進(jìn)，提高輔助生殖技術(shù)的臨床妊娠率與出生率。