郝黎婷王曉旭

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2016級(jí)，河南 鄭州 450046；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2015級(jí)，河南 鄭州 450046）

自然流產(chǎn)是指在妊娠28周以前，胎兒體質(zhì)量小于1000 g而自行終止者［1］。復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)（RSA） 是指在妊娠20周前或胎兒體質(zhì)量 ＜500 g的患者中，自然流產(chǎn) ≥2次者［2-3］?；蛲恍园閭H連續(xù)發(fā)生 2次或 2次以上的自然流產(chǎn)［4］，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)又稱為“習(xí)慣性流產(chǎn)”。每次發(fā)生流產(chǎn)的時(shí)間基本為同一個(gè)妊娠月份。研究發(fā)現(xiàn)，大部分復(fù)發(fā)性流產(chǎn)出現(xiàn)在妊娠早期，一般在懷孕10周之內(nèi)［5］，其流產(chǎn)過程與一般流產(chǎn)過程相類似。

1 中醫(yī)對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的認(rèn)識(shí)

1.1 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病名起源 中醫(yī)學(xué)中，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬于“滑胎”［6］“屢孕屢墮”或“數(shù)墮胎”等范疇，具有反復(fù)發(fā)作、胚胎應(yīng)期而墮的特點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)對(duì)滑胎的認(rèn)知源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，《諸病源候論·婦人妊娠病諸候》［30］首先提出了“數(shù)墮胎”之名?！度~氏女科證治·安胎》中也提到：“妊娠有三四月而墮者，有六七月而墮者，有屢孕屢墮者。由于氣血不充，名曰滑胎”。陳修園在《女科要旨》中說道“慣患半產(chǎn)”及“應(yīng)期而墮”。《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》及《明醫(yī)雜著》均有“無故至期數(shù)小產(chǎn)”的記載。

1.2 中醫(yī)對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí) 古代大多數(shù)醫(yī)家將數(shù)墮胎、滑胎的病因歸結(jié)為腎虛、氣血虛弱及血瘀?！端貑枴て娌≌摗分刑岬桨j(luò)系于腎。認(rèn)為胚胎發(fā)育與腎臟關(guān)系密切。腎為先天之本，主藏精、主生殖，胞胎所養(yǎng)，胚胎的著床發(fā)育均依靠先天腎精的滋養(yǎng)和腎氣的固護(hù)。《諸病源候論》中指出：“候其妊娠而恒腰痛者，喜墮胎”認(rèn)為反復(fù)墮胎者是因妊娠期間一直腰痛引起的，提示了腎虛與滑胎的密切關(guān)系。孕期陰道流血時(shí)，輕癥者可出現(xiàn)腰酸腹痛，伴發(fā)胎動(dòng)不安下墜，重癥者可導(dǎo)致墮胎，揭示了胎漏的轉(zhuǎn)歸結(jié)局，此外，尚有醫(yī)家如陳自明在《婦人大全良方·妊娠數(shù)墮胎方論》寫到：“若血?dú)馓摀p者，子臟為風(fēng)寒所苦，則血?dú)獠蛔?，故不能養(yǎng)胎?！比绻麣庋潛p，則不能濡養(yǎng)胎元，以至于數(shù)墮胎。認(rèn)為滑胎的主要原因是氣血虛弱?！毒霸廊珪D人規(guī)》中亦有類似說法：“凡妊娠之?dāng)?shù)墮胎者……血虛則灌溉不周?！敝傅谋闶欠彩窃谌焉锲陂g頻頻墮胎，一定是因?yàn)闅饷}虛損所造成的。

同時(shí)，亦有醫(yī)家認(rèn)為滑胎與血瘀相關(guān)的說法，如王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中首先提出了這一說法：“不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地，胎至三月再長(zhǎng)，其內(nèi)無容身之地，胎病靠擠血不能入胎胞，從傍流而下，故先見血。血既不入胎胞，胎無血養(yǎng)，故小產(chǎn)?！闭f的就是子宮如果被瘀血阻滯其內(nèi)，受孕后胚胎長(zhǎng)至三月大時(shí)空間變小，瘀血從胚胎旁流而下，故流產(chǎn)時(shí)先見到陰道流血，同時(shí)瘀血不能濡養(yǎng)胎元而導(dǎo)致流產(chǎn)。其創(chuàng)立的“少腹逐瘀湯”成為治療血瘀型滑胎的代表方劑，廣為后世醫(yī)家所沿用。

《廣嗣紀(jì)要》中有記載：“孕而多墮者，男子貪淫無度，女子好欲性偏，兼以喜食辛酸熱物，暴損沖任，故有墮胎之患”。意為孕后反復(fù)墮胎者，是由于男女雙方縱欲太過，加之喜食辛辣，損傷沖任二脈導(dǎo)致。提出了滑胎與腎精虧虛、血熱導(dǎo)致的沖任損傷有關(guān)。

隨著近年來復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病率的不斷增加，后世醫(yī)家對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有了較為系統(tǒng)全面的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)認(rèn)為滑胎的發(fā)生主要是由于母體沖任虛損，不能固攝胎元，以致胎元不健而流失。將其病因主要?dú)w納為：腎虛、氣血虧損、血瘀、血熱、脾腎兩虛等，其中腎虛為主要病因，故治療上重在培補(bǔ)腎元，固沖安胎，同時(shí)可加用疏肝理氣、清熱化痰、化瘀止血等藥物［7］。

1.3 現(xiàn)代中醫(yī)家對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí) 現(xiàn)代中醫(yī)家認(rèn)為沖任損傷，胎元不固為本病的發(fā)病機(jī)制，導(dǎo)致滑胎的病因病機(jī)為腎虛和氣血虛弱，根本原因在于腎氣虧損，治療主要以補(bǔ)腎益氣，調(diào)固沖任為則［1］。滑胎以虛證為多見，當(dāng)“虛則補(bǔ)之”，以預(yù)防為主，防治結(jié)合。胎元正常時(shí)，治療應(yīng)在“治病與安胎并舉”等治療原則的基礎(chǔ)上緊扣病機(jī)。孕前多腎虛兼有血瘀，治療上當(dāng)培補(bǔ)其損，調(diào)理沖任，并可兼用活血化瘀藥物。現(xiàn)代研究表明，活血化瘀類中藥具有擴(kuò)張血管、增加血流量、改善血液循環(huán)等功效［8］。孕后則以及時(shí)保胎治療為主，標(biāo)本同治，共奏補(bǔ)益腎氣、調(diào)理沖任、固元安胎之功。則多采用培補(bǔ)腎元藥物，并結(jié)合患者體質(zhì)差異制定綜合治療方案。

1.4 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的中醫(yī)藥治療進(jìn)展

1.4.1 辨證分型 現(xiàn)代醫(yī)家大多認(rèn)為，滑胎的病因病機(jī)主要在于“腎虛、氣血失于調(diào)和、損傷沖任二脈”。腎虛是反復(fù)自然流產(chǎn)的主要病機(jī)，腎氣虛弱，封藏失職，固攝無權(quán)，從而系胎無力，為其病理關(guān)鍵。故大多數(shù)醫(yī)家采用以補(bǔ)腎為主的治療方法。

1.4.1.1 腎虛型 羅頌平教授遵循“腎-天癸-沖任-胞宮軸”的基本理論，提出本病發(fā)病主要由于腎虛不固、沖任損傷，治療以補(bǔ)腎固沖為首要準(zhǔn)則［9］。

徐峻苗等［10］認(rèn)為腎為先天之本，寓元陰元陽，腎陰陽平衡才能夠維持人體內(nèi)外生理上的整體動(dòng)態(tài)平衡，正所謂“陰平陽秘故邪不可侵”。腎陰陽平衡失于調(diào)和，則邪氣入侵，導(dǎo)致腎氣虧損，胎元不固。

傅萍在治療封閉抗體缺乏的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者時(shí)，采用自擬方藥在患者孕前隨證加減，以溫補(bǔ)腎陽，使腎陽充盛，氣血暢通，血海充盈，為胞宮受孕打下良好基礎(chǔ)［11］。另外，傅萍等［12］在研究復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中的中醫(yī)證型發(fā)病率時(shí)發(fā)現(xiàn)，在RSA患者中以腎虛證最多見，所占比例為 89.1%。而呂麗云［13］以觀察的 100例 RSA患者中，靈活運(yùn)用國(guó)醫(yī)大師班秀文老先生的臨床經(jīng)驗(yàn)方——安胎防漏湯，該方旨在補(bǔ)腎益精、溫養(yǎng)氣血、固胎防滑。治療 5～7個(gè)療程后，其中 85例患者足月分娩，有效率85%，充分驗(yàn)證了滑胎與腎氣血虧虛有著不可分割的聯(lián)系。

1.4.1.2 腎虛血瘀型 白云［14］采用補(bǔ)腎兼活血化瘀方法治療的RSA患者，成功保胎者21例，失敗者3例，總有效率占 87.5%。馮曉玲等［15］對(duì)不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（URSA） Th1、Th2細(xì)胞因子失衡患者采用補(bǔ)腎活血方法治療后，成功率高達(dá) 95%。劉娟等［16］運(yùn)用補(bǔ)腎活血法對(duì)30例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，同時(shí)合并多囊卵巢綜合征患者進(jìn)行治療，使再次流產(chǎn)率降低到13.3%，有效提升了妊娠成功率。

1.4.1.3 脾腎兩虛 氣血虛弱型 于寶萍［17］運(yùn)用益腎固沖湯以補(bǔ)腎安胎，益氣養(yǎng)血，治療156例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，治愈率達(dá) 90%。李春梅［18］使用育腎健脾安胎方治療78例滑胎患者，以補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血固胎，總有效率達(dá) 93.6%。

此外，本病發(fā)生的相關(guān)因素還包括肝郁及血熱、血瘀等［19］，故治療時(shí)可適當(dāng)疏肝解郁、養(yǎng)陰清熱，方可收到更好療效。

1.4.2 外治法 中醫(yī)治療滑胎的外治法主要有針灸、中藥貼敷等?！秼D人大全良方》云：“妊娠二個(gè)月數(shù)墮胎法、灸膝下一寸，七壯?！币鉃橹委煼磸?fù)妊娠2個(gè)月即發(fā)生胚胎自然隕墮者，應(yīng)當(dāng)用艾灸膝下一寸，共灸七次。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針灸刺激經(jīng)絡(luò)穴位能夠起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正驅(qū)邪之功效。此療法可協(xié)助藥物治療滑胎，到達(dá)藥物力所不及之處，大大提高藥效。中藥貼敷法亦有異曲同工之妙，作用于局部，使藥物通過體表直接吸收，直達(dá)病灶，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，提高妊娠率。

1.4.3 食療法 食療法在治療滑胎方面早已為古代醫(yī)家所重視，《產(chǎn)經(jīng)》中有云：“治數(shù)落胎，方以大麥豉羹食之，即安胎?！薄朵涷?yàn)方》中講到：“治妊娠數(shù)落胎方，以生鯉魚二斤，粳米一升，作膳……食至兒生?！?/p>

2 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的西醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展

2.1 西醫(yī)學(xué)對(duì)本病流行病學(xué)認(rèn)識(shí) 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abor-tion，RSA）是育齡期婦女常見的妊娠并發(fā)癥，同時(shí)也是較難防治的疾病。多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，近年來臨床中復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病率明顯上升，其發(fā)病率已占據(jù)已婚育齡期婦女的10%左右［20］。嚴(yán)重者導(dǎo)致不孕，造成患者心理創(chuàng)傷，直接影響了患者的家庭幸福和生活質(zhì)量，進(jìn)而影響到社會(huì)的和諧與發(fā)展。隨著我國(guó)二胎政策的開放，以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活節(jié)奏的加快及工作壓力的增加，加之環(huán)境污染的影響，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的不良生育現(xiàn)狀是育齡期及高齡產(chǎn)婦面臨的嚴(yán)峻問題。所以，尋求安全有效的治療方法是目前生殖醫(yī)學(xué)科及婦產(chǎn)科亟待解決的問題，同時(shí)也是眾多醫(yī)家研究的熱點(diǎn)課題。

2.2 西醫(yī)學(xué)對(duì)本病病因病理的認(rèn)識(shí) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因較復(fù)雜，尚未明確的原因占40%～60%［21］，主要包括遺傳因素、解剖因素（如發(fā)育異常、宮腔粘連等）、內(nèi)分泌因素、免疫性因素、環(huán)境及心理因素等方面，其中免疫功能異常引起的RSA所占比例較大，逐漸引起關(guān)注和重視。

2.2.1 免疫功能異常

2.2.1.1 自身免疫功能異常 自身免疫功能異常所導(dǎo)致的RSA患者中，檢查抗磷脂抗體、抗β2糖蛋白 1抗體、狼瘡抗凝血因子均為陽性，表現(xiàn)為抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS），APS是一種非炎癥性自身免疫性疾病，臨床上主要表現(xiàn)為動(dòng)靜脈血栓形成，早期妊娠流產(chǎn)，中晚期胎死宮內(nèi)和血小板減少等癥狀［22］，最終導(dǎo)致胎盤內(nèi)血栓形成而發(fā)生流產(chǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于合并抗磷脂抗體綜合征的產(chǎn)婦的治療尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的治療［23］。

2.2.1.2 同種免疫功能異常 同種免疫功能異常是指母體對(duì)胎兒這一“同種異體移植物”的免疫不耐受導(dǎo)致最終流產(chǎn)。故提高母胎的免疫耐受性是胎兒在母體內(nèi)得以生存的基礎(chǔ)。妊娠期母體對(duì)胎兒的免疫耐受主要依靠封閉性因子（blocking factors，BA）的存在，當(dāng)來自父系的精子與來自母系的卵子結(jié)合形成受精卵作為同種異體移植物在進(jìn)入母體后，正常情況下能刺激母體產(chǎn)生一種阻斷母體T淋巴細(xì)胞的毒性作用［24］，從而阻止其殺傷胚胎而促使正常妊娠繼續(xù)的一種抗體，即封閉抗體（BA）。封閉抗體陽性是維持正常妊娠過程必備的因素之一，是一種懷孕后由母體所產(chǎn)生的能夠使胎兒免于受到母體免疫系統(tǒng)攻擊而具有保護(hù)作用的抗體，可抑制淋巴細(xì)胞反應(yīng)，阻斷母體淋巴細(xì)胞對(duì)滋養(yǎng)層細(xì)胞的毒性作用。然而，當(dāng)夫婦之間的人白細(xì)胞抗原（HLA）相容性增大，母體對(duì)胚胎中來自父系的抗原識(shí)別性降低，造成封閉抗體缺乏，從而降低對(duì)胎兒的免疫耐受性，發(fā)生免疫排斥反應(yīng)而導(dǎo)致流產(chǎn)。

2.2.2 胚胎染色體異常 包括遺傳因素：早期自然流產(chǎn)最常見的原因是胚胎或胎兒染色體異常，主要包括數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常，前者異常者大多數(shù)于胚胎期自然流產(chǎn)或死亡，僅有少部分存活出生，往往存在智力、生殖、生長(zhǎng)健康等方面的嚴(yán)重缺陷，以三體居于首位，常見的包括16、21和22三體。后者不常見，包括平衡易位（最常見，占50%左右［25］）、倒置（易位和倒置主要是染色體不同部位斷裂、交換，沒有片段變化［26］）、缺失和重疊及嵌合體等。此外，引起胚胎染色體異常的還有感染、藥物等因素。

2.2.3 全身性疾病 如嚴(yán)重的細(xì)菌或病毒感染、高熱性疾病等可導(dǎo)致子宮收縮而發(fā)生流產(chǎn)；嚴(yán)重的貧血、心力衰竭等可引起胎兒宮內(nèi)缺血缺氧致宮內(nèi)窒息而流產(chǎn)；血栓性疾病、慢性消耗性疾病、高血壓、慢性肝臟疾病、腎臟疾病等可引起胎盤循環(huán)障礙發(fā)生梗死而流產(chǎn)；或生殖道感染包括細(xì)菌（支原體、衣原體等）、毒素、病毒（TORCH）等，由母體通過胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，感染死亡引發(fā)流產(chǎn)。

2.2.4 生殖器官疾病 生殖道解剖異常會(huì)限制胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育從而導(dǎo)致流產(chǎn)。先天生殖器官解剖結(jié)構(gòu)異常主要包括子宮發(fā)育不良、發(fā)育畸形等，包括縱隔子宮、單角子宮、雙角子宮、弓形子宮、鞍狀子宮、雙子宮、宮頸機(jī)能不全等。有研究發(fā)現(xiàn)［27］，正常女性中 7%～8% 存在子宮畸形，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中子宮畸形發(fā)生率可達(dá) 25%，另外還包括子宮良性肌瘤（如黏膜下肌瘤及部分肌壁間肌瘤）、卵巢腫瘤等。同時(shí)因手術(shù)操作造成的創(chuàng)傷導(dǎo)致宮頸、宮腔粘連，使宮腔縮小，內(nèi)膜嚴(yán)重破壞，被瘢痕組織所取代，以至于胚胎著床后血液循環(huán)障礙，血供較差而發(fā)生流產(chǎn)。或?qū)m頸重度裂傷、內(nèi)口松弛等，可導(dǎo)致胎膜早破而發(fā)生晚期自然流產(chǎn)。

2.2.5 內(nèi)分泌異常 女性內(nèi)分泌功能異常，比如黃體功能不足、高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合征（有報(bào)道稱因?yàn)镻COS導(dǎo)致的稀發(fā)排卵使育齡期婦女不易受孕，且受孕后易發(fā)生早期自然流產(chǎn)）等；甲狀腺功能減退等影響性腺軸的正常功能導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生；另外，糖尿病血糖控制不良也是妨礙胎兒正常發(fā)育而流產(chǎn)的重要因素。

2.2.6 環(huán)境因素 育齡期婦女在備孕期間或懷孕過程中若過多接觸砷、鉛、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等有毒化學(xué)物質(zhì)和放射性物質(zhì)均能導(dǎo)致流產(chǎn)。

2.3 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的西醫(yī)臨床治療進(jìn)展

2.3.1 免疫調(diào)節(jié)治療 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用主動(dòng)免疫治療和被動(dòng)免疫治療兩種療法，前者通過使用患者配偶或健康無關(guān)第三者的淋巴細(xì)胞進(jìn)行，后者使用丙種球蛋白。

2.3.1.1 主動(dòng)免疫治療 淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療可能的作用機(jī)制是誘導(dǎo)封閉抗體的產(chǎn)生，促進(jìn)Thl、Th2細(xì)胞因子趨于平衡，降低自然殺傷細(xì)胞的活性，促使Treg（調(diào)節(jié)性 T細(xì)胞） 細(xì)胞增殖，并產(chǎn)生活化作用”［28］。

具體方法：首先要確診患者丈夫或無關(guān)第三方無傳染病，抽取其靜脈血10 mL，用肝素抗凝，提取淋巴細(xì)胞，使?jié)舛缺３衷冢?～6）×107/mL，然后將提取過的淋巴細(xì)胞懸液1.5～2 mL裝于注射器中，給予患者多點(diǎn)皮下注射（每只胳膊6針）。治療期間患者應(yīng)嚴(yán)格避孕。之后每 3周治療 1次，1個(gè)療程共 4～6次，1個(gè)療程結(jié)束后可復(fù)查微量淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)。如死亡細(xì)胞比率＞6.5%、則可暫停治療，正確指導(dǎo)患者妊娠，懷孕5周時(shí)可再次采用上述方法進(jìn)行淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療，3周1次，至孕16周左右結(jié)束。治療期間需定期復(fù)查B超以了解妊娠情況；如死亡細(xì)胞比率＜6.5%，則3周以后再次治療，直至死亡細(xì)胞比率＞6.5%，方可妊娠［29］。

此外，有學(xué)者認(rèn)為［30］，4次 1個(gè)療程，2周 1次。治療1個(gè)療程后用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法測(cè)定封閉抗體，若抗體轉(zhuǎn)陽，則建議妊娠。孕后可加強(qiáng)治療3～4次，每次間隔 3～4周，直至正常懷孕至 12周。若BA轉(zhuǎn)陽后，仍未能妊娠，每隔 6～8周加強(qiáng)治療1次；若未轉(zhuǎn)陽，可繼續(xù)免疫治療4次后方可考慮妊娠。

目前，學(xué)者普遍認(rèn)為治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)最安全、有效的方法為淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療，該方法可明顯提高母體內(nèi)封閉抗體的水平，降低了母體對(duì)嬰兒的免疫排斥反應(yīng)，這使得再次妊娠的成功率大大提高。鄒琳等［31］在對(duì)RSA患者治療時(shí)采用淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫，證實(shí)了封閉抗體陽性者其妊娠成功率更高。麥明琴等［32］對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行主動(dòng)免疫治療，共研究454例，其中316例成功妊娠至20周后，成功妊娠率為 69.96%。董楓［33］研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)經(jīng)過主動(dòng)免疫治療后妊娠成功率可提高至76.47%。以上研究均在一定程度上證實(shí)了主動(dòng)免疫治療的有效性與可行性。

2.3.1.2 被動(dòng)免疫治療 靜脈注射丙種免疫球蛋白的免疫治療方法可能與免疫調(diào)節(jié)機(jī)制相關(guān)聯(lián)［34］。它能夠激活補(bǔ)體系統(tǒng)、抑制炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生、降低外周血中NK（自然殺傷細(xì)胞）細(xì)胞數(shù)目及活性，從而促進(jìn)受精卵著床與發(fā)育，提高妊娠率。但目前此種方法仍缺乏明確的應(yīng)用指征和治療方案，其療效和安全性尚不統(tǒng)一，仍存在爭(zhēng)議。

2.3.2 宮腔鏡手術(shù) 對(duì)于先天性生殖器官發(fā)育畸形者，如雙角子宮或鞍狀子宮的RSA患者可行宮腔鏡下矯形術(shù)；子宮縱膈明顯者，可在宮腔鏡下行縱膈切除術(shù)；但對(duì)于單角子宮來說，目前尚無有效的手術(shù)糾正方法，期待療法的妊娠結(jié)局也差強(qiáng)人意，可加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，定期復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并予以處理；

對(duì)于后天獲得性解剖學(xué)異常者，如宮腔粘連，宮腔鏡下可以準(zhǔn)確把握病變部位、粘連范圍，并可準(zhǔn)確剪除病灶，分離粘連，疏通管腔，減少損傷，并放置節(jié)育器于粘連分離以后的宮腔內(nèi)，或讓患者口服雌二醇以預(yù)防粘連再次發(fā)生，提高療效和妊娠率。

2.3.3 經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù) 對(duì)于先天性或后天獲得性宮頸機(jī)能不全者可選擇預(yù)防性宮頸環(huán)扎（1次以上無痛性子宮頸擴(kuò)張、沒進(jìn)入產(chǎn)程和無胎盤早剝的孕中期流產(chǎn)者；或3次及3次以上不明原因的中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)，建議在 13～14周進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)，即預(yù)防性手術(shù)［35］）?；虍?dāng)宮頸縮短或形成漏斗時(shí)行應(yīng)急宮頸環(huán)扎；或當(dāng)宮口開大，有胎膜膨出或者無膨出者均應(yīng)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。

2.3.4 內(nèi)分泌替代療法 對(duì)黃體功能不足者，可通過藥物替代療法提高黃體功能以維持妊娠。在確診妊娠后，常規(guī)給予黃體酮100 mg口服，日2次，根據(jù)患者血孕酮值水平酌情肌注黃體酮20 mg或40 mg，每日1次，至停經(jīng)14周；或血清HCG水平低于正常時(shí)，可肌肉注射人絨毛膜促性腺激素，2000 U，隔日1次，至停經(jīng)10周；或是度過上次流產(chǎn)的月份為止［36］。另外，查甲狀腺功能。2012年我國(guó)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》認(rèn)為［37］，亞臨床甲減是指TSH＞妊娠期參考值上限，血清FT4在妊娠期正常范圍之內(nèi)；而甲亢為TSH＜0.1 mU/L，F(xiàn)T4＞妊娠特異值參考上限，需在臨床醫(yī)生指導(dǎo)下口服抗甲狀腺藥物或促甲狀腺素片減少流產(chǎn)發(fā)生率。

2.3.5 超聲技術(shù) 近年來，超聲檢查技術(shù)在應(yīng)用于診斷自然流產(chǎn)方面不斷成熟，經(jīng)陰道超聲檢查、經(jīng)陰道彩色多普勒血流顯像不僅可以了解子宮及雙側(cè)附件區(qū)的形態(tài)大小，而且能夠提供妊娠期孕囊、胚胎、胎兒及其附屬物的發(fā)育情況及血流動(dòng)力學(xué)方面的信息，有效提升了診斷水平。

2.3.6 抗凝治療 有文獻(xiàn)表明［38］，部分URSA（不明原因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)）的患者與妊娠期間凝血功能增強(qiáng)，導(dǎo)致胎盤部位血栓形成有關(guān)。對(duì)于這類患者給予抗凝藥物如小劑量阿司匹林和低分子肝素可以改善高凝狀態(tài)，預(yù)防胎盤梗死，提高妊娠率和胎兒的活產(chǎn)率，增加新生兒體質(zhì)量。

2.3.7 心理療法 研究表明［39］，采用認(rèn)知法、放松療法、音樂療法等對(duì)URSA進(jìn)行心理干預(yù)，可降低心理壓力，消除患者的恐懼、悲觀等心理，改善妊娠結(jié)局。

3 小結(jié)

3.1 目前存在問題 中醫(yī)方面：辨證分型因人而異，全面兼顧的方案有待進(jìn)一步細(xì)化，缺少嚴(yán)格且全面的實(shí)驗(yàn)研究項(xiàng)目和相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、整個(gè)療程偏長(zhǎng)等，有待學(xué)者更深入研究，靈活選用適當(dāng)方法，提高臨床療效。西醫(yī)方面：本病病因復(fù)雜多樣，部分原因不明，尚有無法解釋的流產(chǎn)發(fā)生率日漸增多，且手術(shù)治療、輔助生殖技術(shù)費(fèi)用昂貴、創(chuàng)傷較大，這令大多數(shù)家庭無法承受，目前亟待尋找到安全、有效、切實(shí)可行、花費(fèi)低的治療方案。

3.2 展望 中醫(yī)治療研究應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“揚(yáng)棄”理念，在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)整體觀念和辨證論證的特色和優(yōu)勢(shì)同時(shí)不斷創(chuàng)新。隨著新技術(shù)、新產(chǎn)品的出現(xiàn)，診斷方法多種多樣，多途徑的治療方案也日益增多，但如何選擇使患者能夠在疾病所處階段及應(yīng)有的經(jīng)濟(jì)水平上得到最系統(tǒng)、最大化的診治是目前臨床當(dāng)中最實(shí)際的問題。因此，在明確病因的同時(shí)，選擇較科學(xué)的診療手段提高診出率，并聯(lián)合多途徑治療，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，共同協(xié)作，實(shí)現(xiàn)盡快提高妊娠率的目的。