李建偉

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，河南 鄭州 450000）

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目前已經(jīng)在我國(guó)廣泛開展，作為醫(yī)生由醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生過(guò)渡、成長(zhǎng)的必經(jīng)階段，越來(lái)越受到重視，其中?？婆囵B(yǎng)階段是奠定醫(yī)學(xué)生專業(yè)方向的關(guān)鍵時(shí)期，中醫(yī)皮膚專科具有鮮明的中醫(yī)特色及?？铺攸c(diǎn)，探索其臨床教學(xué)規(guī)律，具有積極而重要的意義，根據(jù)近5年來(lái)規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)情況，進(jìn)行梳理總結(jié)，歸納體會(huì)如下。

1 規(guī)培醫(yī)師的臨床基礎(chǔ)及認(rèn)知特點(diǎn)分析

規(guī)培醫(yī)師的臨床基礎(chǔ)差異較大，既有應(yīng)屆畢業(yè)生、也有往屆畢業(yè)生，既有本?？粕?、也有碩博士研究生，理論知識(shí)的系統(tǒng)性、臨床知識(shí)可操作性參差不齊，而且年齡差別較大，分布在24～31歲，對(duì)問(wèn)題的認(rèn)知程度及深度也不同。不同的臨床基礎(chǔ)需要因材施教、循序漸進(jìn)，一般由臨床帶教老師根據(jù)情況把握，但也有一些共性問(wèn)題需要關(guān)注。

“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，西方醫(yī)生特魯多的銘言之所以能穿越時(shí)空而彌久留傳，揭示了醫(yī)學(xué)不僅是一門“除人類之病痛”的自然科學(xué)，更是溝通心靈的社會(huì)科學(xué)，皮膚病作為一門獨(dú)立的學(xué)科不足百年，而中醫(yī)皮膚科距今才 50多年的歷史，但不管是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，還是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)，越來(lái)越認(rèn)識(shí)到，很多皮膚病屬于身心疾病的范疇［1］，重視心理因素、增強(qiáng)溝通技巧、培養(yǎng)共情能力，在中醫(yī)皮膚?？谱≡横t(yī)師規(guī)培中顯得尤為重要。皮膚病多數(shù)療程較長(zhǎng)，良好的人文素養(yǎng)、溝通能力可以提高醫(yī)患信任度，對(duì)臨床治療效果有著重要的影響。

2 中醫(yī)皮膚專科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方法探索

2.1 培養(yǎng)?？扑季S 中醫(yī)治療皮膚病歷史悠久，自20世紀(jì)50年代，由北京中醫(yī)院趙炳南先生，在《醫(yī)宗金鑒》的基礎(chǔ)上，將中醫(yī)皮膚科從傳統(tǒng)中醫(yī)外科分化出來(lái)，作為獨(dú)立的?？啤＝?jīng)過(guò)近50年的迅速發(fā)展，臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)皮膚科是中醫(yī)特色療法的優(yōu)勢(shì)學(xué)科，具有增效減毒、標(biāo)本兼治、預(yù)防復(fù)發(fā)的優(yōu)點(diǎn)，可以彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法之不足，但與內(nèi)科相比，也存在著發(fā)展時(shí)間短、理論臨床基礎(chǔ)薄弱、專業(yè)人員少等不足，兼之皮膚病慢性、復(fù)發(fā)性、難治性的臨床難點(diǎn)，其證候也存在著復(fù)雜性、動(dòng)態(tài)性、時(shí)相性等特點(diǎn)［2］。

基于上述中醫(yī)皮膚病學(xué)科的現(xiàn)狀，規(guī)培醫(yī)師的?？婆囵B(yǎng)就顯得尤為重要。首先，要讓學(xué)生樹立?？埔庾R(shí)，明白中醫(yī)皮膚科來(lái)源于中醫(yī)外科，其基本的學(xué)術(shù)思想與傳統(tǒng)中醫(yī)外科一脈相承，我們常規(guī)性的方法是，建議學(xué)生泛讀《外科正宗》《瘍科心得集》《溫病條辨》，理解皮膚科目前采用的辨證方法仍源于《外科正宗》的氣血津液辨證，以及后世的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，有別于傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)科的臟腑辨證、八綱辨證，通過(guò)泛讀，特別是《外科正宗》中的醫(yī)案，使學(xué)生了解外科疾病的病程演變規(guī)律，以及不同治則、不同階段的靈活應(yīng)用，因?yàn)楹芏鄬W(xué)生剛接觸皮膚科，常常拘泥于中醫(yī)內(nèi)科思維，對(duì)中醫(yī)外科、皮膚科的局部辨證思維方式認(rèn)識(shí)不夠，從而心存疑惑，影響其深入學(xué)習(xí)的熱情和積極性。其次，教會(huì)學(xué)生中醫(yī)皮膚病的思辨方法是“辨病與辨證相結(jié)合、整體辨證與局部辨證相結(jié)合、治標(biāo)與治本相結(jié)合”，通過(guò)患者病情輕重緩急、舌脈特點(diǎn)與皮損特點(diǎn)、病程的演變、協(xié)定處方的組合變化規(guī)律等多個(gè)要素，使學(xué)生明白中醫(yī)治療皮膚病的關(guān)注重點(diǎn)。最后，要引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)使用中醫(yī)外治法，皮膚病位于體表的特點(diǎn)，要求我們要重視內(nèi)外兼治，《理瀹駢文》“外治之理即內(nèi)治之理”，要求學(xué)生掌握中醫(yī)外治法的基本處方原則，以及優(yōu)勢(shì)病種的常用外用處方。

2.2 把控學(xué)習(xí)的次序和難度 中醫(yī)皮膚科的學(xué)習(xí)方法也是由淺入深、中西醫(yī)結(jié)合，選擇合適的教材書籍十分重要。初學(xué)者，因?yàn)槠つw病病種多，難免主次不分，可以朱學(xué)駿教授主編的《簡(jiǎn)明皮膚病手冊(cè)》為主，重點(diǎn)掌握常見(jiàn)病種的診斷、鑒別診斷、治療方案，圖譜可以參考趙辨教授主編的《臨床皮膚病學(xué)彩色圖譜》，中醫(yī)可以參考李斌教授主編的《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)》十三五教材，通過(guò)跟師門診，多看、多見(jiàn)、多對(duì)比，迅速入門，樹立皮膚病學(xué)習(xí)的信心、激發(fā)學(xué)習(xí)熱情；然后，引導(dǎo)學(xué)生逐漸閱讀《趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》《朱仁康經(jīng)驗(yàn)集》《顧伯華經(jīng)驗(yàn)集》，這三本皮膚科經(jīng)典著作有助于學(xué)生迅速掌握中醫(yī)皮膚病的治療特點(diǎn)，同時(shí)，不忘兼顧泛讀《外科正宗》《瘍科心得集》《溫病條辨》，古今貫通，方能明悟各種治則治法的學(xué)術(shù)淵源，也是激發(fā)學(xué)習(xí)熱情的一種必要方法。最后，隨著學(xué)習(xí)深入，鼓勵(lì)學(xué)生閱讀趙辯教授的《臨床皮膚病學(xué)》《楊國(guó)亮皮膚病學(xué)》，因?yàn)椴》N繁多，告誡學(xué)生要堅(jiān)持讀、長(zhǎng)期讀、養(yǎng)成疑難疾病隨時(shí)查閱翻書的好習(xí)慣，日積月累，診斷和鑒別診斷的臨床水平自會(huì)逐漸提高，鼓勵(lì)學(xué)生閱讀近代皮膚病名家的臨床經(jīng)驗(yàn)集，楊志波教授主編的《當(dāng)代中醫(yī)皮膚科臨床家叢書》具有十分重要的參考價(jià)值。對(duì)于學(xué)有余力的學(xué)生，建議通過(guò)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，動(dòng)態(tài)了解?？萍膊〉男逻M(jìn)展、新技術(shù)、新觀點(diǎn)。

2.3 多樣化的教學(xué)方法 傳統(tǒng)的課堂教學(xué)、臨床教學(xué)必不可少，但時(shí)代在進(jìn)步，各種傳媒技術(shù)日新月異，我們有必要借助自媒體、微信、3D圖片等手段來(lái)豐富獲取知識(shí)的途徑，很多皮膚科學(xué)會(huì)及民間組織的公眾號(hào)會(huì)定期推送一些十分有價(jià)值的文章、視頻，建議適當(dāng)關(guān)注。特別是有些手機(jī)APP，也開發(fā)出了皮膚科醫(yī)生的學(xué)習(xí)診療平臺(tái)，定期邀請(qǐng)名家講課，傳播新技術(shù)、新方法，帶教老師應(yīng)注意篩選，推薦給學(xué)生應(yīng)用。

2.4 掌握中醫(yī)特色療法 中醫(yī)皮膚科在近50年的發(fā)展歷程中，以臨床實(shí)踐證明，皮膚科屬于中醫(yī)優(yōu)勢(shì)特色?？疲形麽t(yī)結(jié)合醫(yī)院治療皮膚病已經(jīng)成為廣大皮膚科同道的共識(shí)，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，不僅僅是局限于中醫(yī)中藥，近年來(lái)，針灸拔罐、刺絡(luò)放血、穴位貼敷、埋線、自血療法等傳統(tǒng)中醫(yī)手段越來(lái)越多的應(yīng)用于皮膚病的治療，并取得了良好的療程療效，要求學(xué)生掌握皮膚科常用的中醫(yī)操作技術(shù)及其適應(yīng)證，特別是在疾病的不同階段如何選擇合適的中醫(yī)操作技術(shù)，如“銀屑病進(jìn)行期”“紅皮病”等不宜進(jìn)行放血的有創(chuàng)操作。關(guān)于操作規(guī)范，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚病分會(huì)楊志波教授主編的《皮膚病中醫(yī)特色適宜技術(shù)操作規(guī)范叢書》具有重要的參考價(jià)值，建議學(xué)生選用閱讀。

2.5 重視皮膚病病理的意義 作為中醫(yī)皮膚病?？频膶W(xué)生，往往自覺(jué)或不自覺(jué)的偏重中醫(yī)、忽略西醫(yī)，認(rèn)為掌握西醫(yī)皮膚科的基本知識(shí)、常見(jiàn)病種就可以了，對(duì)新的技術(shù)手段、藥物的應(yīng)用規(guī)范不熟悉、或不敢應(yīng)用，這均是學(xué)習(xí)不深入的表現(xiàn)，而臨床診療是不分中西醫(yī)的，對(duì)于適合的病種采用適合的治療方案，這才是中西醫(yī)結(jié)合，在這方面，中醫(yī)皮膚?？漆t(yī)生的病理基礎(chǔ)普遍不好，而皮膚病病理是皮膚病診斷的重要手段［3］，目前局限于皮膚組織活檢的有創(chuàng)操作，多數(shù)在疑難疾病中使用，但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，皮膚超聲、皮膚CT等新的技術(shù)設(shè)備更新?lián)Q代，以后可能會(huì)在無(wú)創(chuàng)的前提下，作為常規(guī)診療方法來(lái)滿足臨床需要，因此，在規(guī)培醫(yī)師專科培養(yǎng)階段，引導(dǎo)學(xué)生重視病理、學(xué)習(xí)病理，對(duì)以后的成長(zhǎng)具有十分重要的意義。

3 中醫(yī)皮膚專科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)評(píng)價(jià)

對(duì)規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)評(píng)價(jià)，個(gè)人體會(huì)包括以下幾個(gè)方面：（1）基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能的考核。除了教材理論知識(shí)及臨床病歷書寫規(guī)范等基本知識(shí)考核外，還要考核學(xué)生的基本技能，如“皮膚真菌鏡檢、換藥、皮膚活檢取材、電離子操作事項(xiàng)”等，了解激光和手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證、注意事項(xiàng)。（2）中醫(yī)臨床思辨能力的考核。針對(duì)具體的門診病人或住院病人，不僅要考核學(xué)生對(duì)目前治療方案的擬定，還要求能夠分析其形成的可能病因，并對(duì)后續(xù)的治療方案、療效、預(yù)后等情況予以評(píng)估判斷，特別是對(duì)病程中的中醫(yī)臨床思辨能力予以重視、考察。（3）指南、規(guī)范的掌握應(yīng)用。近幾年，由國(guó)家級(jí)學(xué)會(huì)主持，對(duì)一些常見(jiàn)皮膚病和常用藥物，編寫了大量的指南和共識(shí)，這是現(xiàn)階段醫(yī)療水平的總結(jié)和歸納，要求規(guī)培醫(yī)師掌握了解，能夠在書寫病歷中予以體現(xiàn)。（4）人文素養(yǎng)的考察。帶教老師在疾病的診療過(guò)程中，及與患者的管理溝通過(guò)程中，注意觀察學(xué)生是否具有同情心、耐心，可以引導(dǎo)學(xué)生參與到病人的管理中來(lái)，以培養(yǎng)和提高其溝通技巧，從而提高醫(yī)患信任度，共同構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。