王國(guó)毓，程志堅(jiān)，賀西京

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨二科， 西安 710004

骨科研究生的臨床實(shí)習(xí)是研究生培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)教學(xué)過分強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)、完整地掌握知識(shí)內(nèi)容，忽視了對(duì)學(xué)生臨床思維方式的指導(dǎo)和訓(xùn)練，使學(xué)生短期內(nèi)缺乏對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)，無法正確地運(yùn)用所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與臨床相結(jié)合，在這種模式下培養(yǎng)的學(xué)生缺乏獨(dú)立思考問題的能力，特別在自我創(chuàng)新能力方面欠缺，很難成長(zhǎng)為具有一定開拓進(jìn)取及創(chuàng)新思維的高端人才[1]。在臨床上，骨科疾病具有解剖部位復(fù)雜、病種繁多、治療手段多以及與其他多學(xué)科存在交叉等問題。這使得學(xué)生很難在短期內(nèi)掌握大量的基礎(chǔ)知識(shí)及臨床技能[2]。為了使臨床骨科研究生在短時(shí)間內(nèi)能夠掌握常見骨科疾病的臨床表現(xiàn)、特殊體征、檢查手段，以及常規(guī)診療技術(shù)，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科于2013—2018年在研究生臨床帶教中應(yīng)用遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)聯(lián)合PBL(problem-based learning)的教學(xué)方法，發(fā)現(xiàn)該聯(lián)合教學(xué)法具有極強(qiáng)的操作性和良好的教學(xué)效果，現(xiàn)介紹如下。

1 如何將循證醫(yī)學(xué)思想和PBL教學(xué)方法應(yīng)用于骨科研究生教學(xué)中

1.1 樹立循證醫(yī)學(xué)思維模式

循證醫(yī)學(xué)(EBM)是指基于現(xiàn)有最佳臨床研究治療的“循證醫(yī)學(xué)”，結(jié)合個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，制定最合適的治療方案，以達(dá)到最佳的治療效果。1992年加拿大McMaster大學(xué)國(guó)際著名內(nèi)科學(xué)家Sackett Dr D領(lǐng)導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)工作組，在JAMA等雜志提出了循證醫(yī)學(xué)的概念，其在臨床工作中發(fā)揮著越來越重要的作用。與循證醫(yī)學(xué)對(duì)應(yīng)的是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)通常需要花費(fèi)大量時(shí)間來積累臨床數(shù)據(jù)并總結(jié)形成自己的治療經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)具有兩個(gè)不可避免的缺點(diǎn)：第一，需要花費(fèi)大量的時(shí)間積累臨床資料并從反復(fù)成功與失敗的經(jīng)歷中積累臨床經(jīng)驗(yàn)；第二，每位教授的臨床經(jīng)驗(yàn)受到個(gè)人學(xué)習(xí)成長(zhǎng)經(jīng)歷、所處醫(yī)院的環(huán)境、指導(dǎo)教師和主觀觀念等多方面的影響，未必完全準(zhǔn)確。不同教授因各種原因會(huì)有不同的臨床體會(huì)，對(duì)同一患者甚至可能得出完全不同的診斷結(jié)論及治療方案。例如：骨科最常見的腰椎間盤突出癥的手術(shù)選擇，一些醫(yī)師選擇開窗手術(shù)治療腰椎間盤突出癥，而另一些醫(yī)師可能會(huì)主張進(jìn)行椎間盤切除+植骨融合術(shù)。關(guān)于這個(gè)問題，使用高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和數(shù)據(jù)說話會(huì)更有說服力。循證醫(yī)學(xué)可以在短時(shí)間內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)途徑獲取大量的全球不同診療中心的最新臨床研究結(jié)果，從而得出最有利于患者的治療方案。Sackett D是加拿大著名的臨床流行病學(xué)家，也是循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人之一，將循證醫(yī)學(xué)定義為謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用最佳研究證據(jù)，并結(jié)合每位臨床醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者的愿望和價(jià)值，三者完美結(jié)合，為每位患者制定最佳的診斷和治療計(jì)劃[3]。循證醫(yī)學(xué)理念認(rèn)為：重視證據(jù)，以人為本，不斷學(xué)習(xí)，批判性吸收等，完全符合當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育的宗旨。

隨著大數(shù)據(jù)的出現(xiàn)，生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速發(fā)展為循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展創(chuàng)造了有利條件，使得循證醫(yī)學(xué)成為醫(yī)學(xué)教育改革的重點(diǎn)。另一方面，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，新出現(xiàn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)和方法，也帶動(dòng)骨科學(xué)診斷治療的飛速發(fā)展，例如PET的出現(xiàn)，是早期診斷腫瘤成為可能；椎間孔鏡的出現(xiàn)，使椎間盤突出癥的手術(shù)治療實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)化；3D打印技術(shù)的出現(xiàn)實(shí)現(xiàn)了個(gè)體化定制人工關(guān)節(jié)；外科手術(shù)機(jī)器人的使用等。這些新技術(shù)也給骨科疾病的診治帶來了更多的爭(zhēng)論。比如：骨科3D打印的人工關(guān)節(jié)的應(yīng)用，傳統(tǒng)人工關(guān)節(jié)與3D打印的個(gè)性化人工關(guān)節(jié)哪個(gè)更好？椎間盤突出癥的手術(shù)治療目前有經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)，椎板開窗椎間盤切除術(shù)，半椎板切除椎間盤切除術(shù)，椎間盤切除椎間融合釘棒內(nèi)固定等手術(shù)方法，這些手術(shù)方法有何優(yōu)點(diǎn)，哪個(gè)更好？面對(duì)這些臨床實(shí)際問題，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)往往更加關(guān)注專家的權(quán)威觀點(diǎn)和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)出現(xiàn)“公說公有理，婆說婆有理”的局面時(shí)，循證醫(yī)學(xué)體現(xiàn)了其優(yōu)勢(shì)。循證醫(yī)學(xué)在大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上更具說服力。

將循證醫(yī)學(xué)的思想引入骨科研究生的臨床帶教中，要求研究生必須具備國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的檢索能力，在遇到問題時(shí)，首先通過互聯(lián)網(wǎng)查閱文獻(xiàn)尋找證據(jù)，增加對(duì)骨科的興趣[4]，提高解決臨床實(shí)際問題的能力，該項(xiàng)能力是學(xué)生職業(yè)生涯中不可或缺且受益終身的素質(zhì)。循證醫(yī)學(xué)通過大量國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，通過分級(jí)制度證據(jù)確保科學(xué)、準(zhǔn)確的依據(jù)。利用循證醫(yī)學(xué)的概念思考問題，可以使未來致力于骨科的學(xué)生充分、全面地掌握循證醫(yī)學(xué)的科研方法，同時(shí)，提高相應(yīng)的臨床技能[5]。

1.2 PBL教學(xué)貫穿整個(gè)教學(xué)過程

PBL是指通過引入“真實(shí)生活”案例，在教學(xué)開始之前，提出“不良結(jié)構(gòu)”問題，要求學(xué)生對(duì)問題進(jìn)行深入研究，先提問，然后分析問題的復(fù)雜性，找出問題之間的聯(lián)系，運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，并通過查閱文獻(xiàn)來形成問題的解決方案。與傳統(tǒng)的基于學(xué)科的教學(xué)法不同，PBL被定義為“以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)”，在教育上具有極其豐富的內(nèi)涵，重點(diǎn)放在學(xué)習(xí)的主體上，即學(xué)生是課程學(xué)習(xí)的核心。教師只是學(xué)生學(xué)習(xí)的推動(dòng)者和參與者。與傳統(tǒng)教學(xué)不同，PBL是將學(xué)習(xí)與問題聯(lián)系起來，以病例為指導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)進(jìn)行學(xué)習(xí)，使學(xué)生能夠投入到復(fù)雜的問題中并致力于解決問題；它設(shè)計(jì)真實(shí)性任務(wù)，強(qiáng)調(diào)將有意義的和復(fù)雜的問題設(shè)置到學(xué)習(xí)中，通過學(xué)生之間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作一起學(xué)習(xí)，互相幫助解決問題，形成解決問題和獨(dú)立學(xué)習(xí)的能力。PBL教學(xué)方法的本質(zhì)在學(xué)習(xí)過程中起到指導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，達(dá)到掌握知識(shí)的目的[6]。

2 PBL教學(xué)法與EBM相結(jié)合的目的

PBL教學(xué)方法強(qiáng)調(diào)，在教師的指導(dǎo)下，學(xué)生組成團(tuán)隊(duì)，通過咨詢數(shù)據(jù)和信息，積極尋找問題，找到解決問題的方法。而循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)通過臨床研究數(shù)據(jù)及客觀的依據(jù)(如隨機(jī)對(duì)照研究、meta分析等)結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)來制定最適合患者的診療方案，兩者的結(jié)合可以相互補(bǔ)充，相互促進(jìn)。目的在于發(fā)揮臨床研究生學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性的同時(shí)，培養(yǎng)他們嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維方式，這不僅對(duì)臨床工作有益，對(duì)其未來開展科學(xué)實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究也具有重要意義。

PBL和EBM概念的結(jié)合是指引導(dǎo)學(xué)生在臨床教學(xué)中首先提出問題，并指導(dǎo)他們通過咨詢相關(guān)的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和相關(guān)專業(yè)書籍來回答問題。通過互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)學(xué)雜志信息等多種途徑獲取新知識(shí)，提高其獲取文獻(xiàn)的能力。循證醫(yī)學(xué)首先提出問題，然后找到基于問題的最佳證據(jù)來支持臨床診斷和治療。例如：腰椎退變性脊柱側(cè)凸是臨床常見病，其治療爭(zhēng)議較大，需要不需要手術(shù)，如何手術(shù)，是選擇單純減壓，或是選擇減壓、固定融合治療？減壓、固定融合是選用長(zhǎng)節(jié)段融合，或短節(jié)段減壓融合？對(duì)于仍然存在爭(zhēng)議的臨床和實(shí)際問題，在研究生臨床教學(xué)過程中，教師可以先提出問題，不要給出自己的看法，讓研究生針對(duì)問題，去文獻(xiàn)中尋找不同的臨床研究成果，并探索循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。每周組織由研究生主講的教學(xué)活動(dòng)，讓學(xué)生根據(jù)自己所主管的病例，結(jié)合實(shí)際情況查閱文獻(xiàn)，就一個(gè)專題進(jìn)行講座，要求做成課件來表達(dá)自己的觀點(diǎn)，既達(dá)到訓(xùn)練學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維方法，又鍛煉了學(xué)生的表達(dá)能力。最后，每個(gè)小組將由指導(dǎo)教師、帶組教授及主治醫(yī)師相互評(píng)論，科主任進(jìn)行總結(jié)，允許存在不同的觀點(diǎn)。讓臨床研究生在臨床教學(xué)中形成一種自我學(xué)習(xí)知識(shí)的良好氛圍，從而達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量的目的。

3 骨科研究生培養(yǎng)中PBL和EBM相結(jié)合的應(yīng)用

以腰椎間盤突出癥這一骨科常見疾病為例進(jìn)行教學(xué)查房，采用PBL和EBM結(jié)合的方法進(jìn)行臨床教學(xué)。帶教教師先自行查閱腰椎間盤突出癥相關(guān)教材和文獻(xiàn)資料等，然后在科室住院患者中找到典型病例，將患者床號(hào)、姓名、病史、檢查結(jié)果等基本信息提前一周告知研究生，并結(jié)合病例設(shè)計(jì)查房?jī)?nèi)容、提出問題。如患者的癥狀、體征和輔助檢查中哪些支持腰椎間盤突出癥診斷？與腰椎管狹窄癥、脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核和腰肌勞損等的區(qū)別？腰椎間盤突出癥的最新影像學(xué)檢查方法？如何治療腰椎間盤突出癥？保守治療適應(yīng)癥、手術(shù)治療指征和目前腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的新進(jìn)展？如何評(píng)價(jià)腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療等。研究生需要根據(jù)提出的問題全面搜索最新的相關(guān)信息。在查閱資料搜集臨床研究證據(jù)時(shí)，可以查閱科室內(nèi)骨科相關(guān)專業(yè)書籍或者前往西安交通大學(xué)圖書館查閱館藏圖書，也可以利用網(wǎng)絡(luò)資源，查閱中英文數(shù)據(jù)庫。對(duì)查閱文獻(xiàn)進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)，記錄文獻(xiàn)源，并根據(jù)研究證據(jù)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。在教學(xué)查房前，研究生已經(jīng)對(duì)腰椎間盤突出癥的診治有了一定的了解，在查房時(shí)可以讓研究生自己總結(jié)匯報(bào)病例，重點(diǎn)是病史和陽性體征，然后收集和評(píng)估以前所提出問題的研究證據(jù)。每個(gè)醫(yī)師必須發(fā)表意見，提出自己的觀點(diǎn)，分享資料，互相討論。在討論過程中若存在質(zhì)疑或提出新的問題，可以由經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)職稱醫(yī)師進(jìn)行提示或答疑。最后，教師將總結(jié)在這一輪巡視中應(yīng)該熟悉和掌握的關(guān)鍵點(diǎn)和要點(diǎn)。

4 教學(xué)考核

完成在該科室的實(shí)習(xí)周期后，臨床研究生出科考核評(píng)價(jià)采用出科理論考試、骨科基礎(chǔ)專業(yè)技能考試，同時(shí)應(yīng)用住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科考核評(píng)分表進(jìn)行考核評(píng)估。每學(xué)年按照西安交通大學(xué)臨床研究生考核工作要求進(jìn)行實(shí)踐技能考試；并調(diào)查研究生對(duì)教師教學(xué)的滿意度。

5 教學(xué)效果

在循證醫(yī)學(xué)與PBL相結(jié)合的教學(xué)實(shí)踐中，骨科臨床研究生出科理論考試，參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)理論考試成績(jī)得到了明顯提高。在學(xué)校組織的臨床技能考試及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的讀片能力、臨床操作技能和患者的醫(yī)患溝通能力明顯進(jìn)步，改革后患者的投訴率明顯下降，患者滿意度提高。同時(shí)，通過調(diào)查表顯示在循證醫(yī)學(xué)與PBL相結(jié)合的教學(xué)中，研究生對(duì)教師教學(xué)的滿意度也得到顯著提高。

6 總結(jié)

PBL方法強(qiáng)調(diào)構(gòu)建知識(shí)而非被動(dòng)的接受知識(shí)，可以幫助學(xué)生發(fā)展完整而嚴(yán)格的診斷和治療思維，為提升其自學(xué)能力奠定基礎(chǔ)，符合教育學(xué)發(fā)展規(guī)律，充分體現(xiàn)了以學(xué)生為中心的教學(xué)思想。循證醫(yī)學(xué)從臨床實(shí)際問題出發(fā)，不盲目服從專家，并強(qiáng)調(diào)證據(jù)。骨科臨床研究生在實(shí)習(xí)期間積極將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床操作，形成獨(dú)立的學(xué)習(xí)意識(shí)，不是依靠指導(dǎo)者的指導(dǎo)，而是自己發(fā)現(xiàn)問題，并通過書籍或互聯(lián)網(wǎng)等途徑尋找解決問題的方法。循證醫(yī)學(xué)思想與PBL教學(xué)方法相結(jié)合，增強(qiáng)了研究生的主觀能動(dòng)性和查找文獻(xiàn)的能力，提高了學(xué)生的信息管理能力。同時(shí)，EBM結(jié)合PBL教學(xué)法有利于培養(yǎng)研究生的創(chuàng)新精神、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和批判性思維。

總之，PBL和EBM相結(jié)合的教學(xué)方法以問題為指導(dǎo)，以學(xué)生為主體，讓學(xué)生不再是被動(dòng)接受帶教教師的經(jīng)驗(yàn)和問題，不僅可以提高骨科研究生的理論成績(jī)，還有助于提高學(xué)生臨床分析問題和解決問題的能力，培養(yǎng)其臨床思維和專業(yè)技能以及搜集循證信息的能力，為骨科臨床教學(xué)開辟新的教學(xué)方法和教學(xué)理念，為今后成為合格醫(yī)師打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。