醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是一種利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬患者、模擬臨床場(chǎng)景以代替真實(shí)患者進(jìn)行臨床基本技能教學(xué)和實(shí)踐的方法[1]。隨著社會(huì)的發(fā)展，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模擬設(shè)備和技術(shù)手段已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代教學(xué)的需要，計(jì)算機(jī)交互式訓(xùn)練模型的誕生給醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域帶來了新的機(jī)遇及挑戰(zhàn)。計(jì)算機(jī)交互式分娩模擬系統(tǒng)，即計(jì)算機(jī)智能化模擬人，是一套使用仿真的產(chǎn)婦、胎兒以及新生兒可模擬各種胎位生產(chǎn)及各種危急重癥的情景。模擬人通過與計(jì)算機(jī)相連控制各種數(shù)據(jù)，真實(shí)的設(shè)定各種場(chǎng)景，也可在產(chǎn)婦分娩中加入意外情況如模擬大出血、前置胎盤、子宮收縮乏力、子宮破裂、子癇等[2]。計(jì)算機(jī)交互式分娩模擬系統(tǒng)為產(chǎn)科教學(xué)帶來了福音，同時(shí)如何更好的將該套系統(tǒng)更好運(yùn)用到產(chǎn)科教學(xué)中成為眾多產(chǎn)科教師、產(chǎn)科臨床醫(yī)生的難題。

1 產(chǎn)科教學(xué)目前的現(xiàn)狀

產(chǎn)科學(xué)是一門極其重視實(shí)踐操作的臨床學(xué)科，需要學(xué)生具備發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力與臨床操作技能。產(chǎn)科基本操作具有動(dòng)態(tài)性、抽象性、臨床變化快的特點(diǎn)[3]，同時(shí)也是高風(fēng)險(xiǎn)科室，產(chǎn)科工作與孕產(chǎn)婦、新生兒的生命息息相關(guān)，所以必須時(shí)刻保證母嬰的安全，任何錯(cuò)誤的判斷、錯(cuò)誤的操作甚至延遲的處理，都可能釀成嚴(yán)重的不良后果。所以產(chǎn)科病房見習(xí)、實(shí)習(xí)乃至住院醫(yī)師培訓(xùn)，都是婦產(chǎn)科教學(xué)中的重中之重、難中之難。

但隨著社會(huì)的發(fā)展，患者自我保護(hù)意識(shí)及維權(quán)意識(shí)越來越強(qiáng)，并對(duì)新生兒的分娩中可能出現(xiàn)的問題過分的擔(dān)憂。不少孕婦甚至排斥見習(xí)、實(shí)習(xí)醫(yī)生在一旁觀看。尤其是對(duì)男見習(xí)醫(yī)生、男實(shí)習(xí)醫(yī)生有諸多排斥和抵觸心理。操作不熟練的醫(yī)生在教師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床操作的機(jī)會(huì)更小。

這些都使得醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模擴(kuò)大與有限的醫(yī)學(xué)教育資源、資源分配之間的矛盾更為凸現(xiàn)，臨床教學(xué)受到前所未有的壓力[4]。傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)仍是部分醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)主流模式[5]。

2 計(jì)算機(jī)交互式分娩模擬系統(tǒng)的優(yōu)劣勢(shì)

為了解決目前產(chǎn)科教學(xué)所存在的問題，計(jì)算機(jī)交互式分娩模擬系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。計(jì)算機(jī)交互式分娩模擬系統(tǒng)可進(jìn)行四步觸診、正常助產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)以及剖宮產(chǎn)，可讓學(xué)生觸摸宮縮、進(jìn)行陰道檢查以體會(huì)不同程度擴(kuò)張的宮頸及胎頭的下降的程度，也可模擬產(chǎn)后出血、子癇、肩難產(chǎn)、心臟驟停、羊水栓塞等危急重癥；學(xué)生可對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行氣管插管、建立靜脈通路、會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)等操作。新生兒皮膚顏色可變化，以提示新生兒正常、中央型紫紺或周圍型紫紺，可進(jìn)行Apgar評(píng)分，學(xué)生可對(duì)其進(jìn)行心肺復(fù)蘇、經(jīng)臍靜脈用藥等操作；產(chǎn)婦可說話、眨眼、瞳孔散大、顫抖、腹部在每次宮縮中呈現(xiàn)擬真的放松和堅(jiān)實(shí)反應(yīng)。新生兒可啼哭、可運(yùn)動(dòng)、可紫紺等，真實(shí)地模擬產(chǎn)科各種場(chǎng)景。該套系統(tǒng)使用真實(shí)的胎兒監(jiān)護(hù)儀、心電圖監(jiān)護(hù)儀、血氧機(jī)和自動(dòng)血壓監(jiān)護(hù)儀，可以鍛煉醫(yī)學(xué)生閱讀參數(shù)的能力和判別問題、處理問題的能力。學(xué)生通過對(duì)虛擬學(xué)習(xí)的合理設(shè)計(jì)，使自己處在與現(xiàn)實(shí)同樣的學(xué)習(xí)氛圍中，并運(yùn)用與現(xiàn)實(shí)中同樣的規(guī)范和準(zhǔn)則，學(xué)生所接觸的跟真實(shí)的孕婦一樣，對(duì)所見的內(nèi)容也會(huì)印象深刻。計(jì)算機(jī)交互式分娩模擬系統(tǒng)內(nèi)置的病例具有種類多、可編寫、過程可控和可重復(fù)操作等優(yōu)勢(shì)，它能培養(yǎng)學(xué)生各方面的綜合素質(zhì)，如臨床判斷和決策能力、分析和解決問題能力、實(shí)踐操作能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、觀察能力、醫(yī)患溝通能力等，該系統(tǒng)完美結(jié)合了見習(xí)的虛擬性與教育的真實(shí)性[6]。因此，眾多院校開始采購(gòu)這套系統(tǒng)。

雖然該套教學(xué)系統(tǒng)解決了臨床與教學(xué)之間的矛盾，但是給我們的教師提出了更高的要求。很多教師因?yàn)闊o法將該套系統(tǒng)融入教學(xué)中，所以仍棄之不用。甚至一些院校在采購(gòu)該套設(shè)備后，再未應(yīng)用過該套系統(tǒng)。傳統(tǒng)的教學(xué)方法已經(jīng)無法應(yīng)用至新興系統(tǒng)中，所以亟需有相應(yīng)的教學(xué)法，將該套系統(tǒng)應(yīng)用于產(chǎn)科教學(xué)中。

3 計(jì)算機(jī)智能化模擬人聯(lián)合多種教學(xué)法的應(yīng)用

3.1 PBL聯(lián)合計(jì)算機(jī)交互式分娩模擬系統(tǒng)

PBL是一套設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)情境的完整方法（problem-based learning，PBL），最早起源于20世紀(jì)50年代的醫(yī)學(xué)教育，它是一套以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，是基于現(xiàn)實(shí)世界的以學(xué)生為中心的教育方式，也稱作問題式學(xué)習(xí)。計(jì)算機(jī)交互式分娩模擬系統(tǒng)聯(lián)合PBL教學(xué)法要求以高級(jí)模擬人為基礎(chǔ)，盡可能設(shè)置臨床真實(shí)環(huán)境，在教師的引導(dǎo)下，學(xué)生通過主動(dòng)搜集資料、判斷資料來嘗試解決各類臨床問題，在處理臨床實(shí)際問題的過程中，學(xué)生通過反復(fù)的思考、探索及反思，逐步完成對(duì)新的專業(yè)知識(shí)或技能的認(rèn)知[7]。PBL教學(xué)程序摹本遵循“案例下發(fā)—問題提出—查閱資料—小組討論—問題再提出—查閱資料—班級(jí)交流與討論—總結(jié)反饋”的周期進(jìn)行[8]。

計(jì)算機(jī)交互式分娩模擬系統(tǒng)聯(lián)合PBL教學(xué)法的具體操作如下：教師根據(jù)教學(xué)大綱和模擬人的性能，精心設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化病例，制定具有一定思維型的題干，提出問題，引導(dǎo)學(xué)生自行查閱參考書籍與文獻(xiàn)，再進(jìn)行小組討論并在模擬系統(tǒng)上進(jìn)行操作，以客觀的模擬人數(shù)值為基準(zhǔn)進(jìn)行考核、發(fā)現(xiàn)問題，然后再次循環(huán)，后臺(tái)實(shí)驗(yàn)教師控制病情變化，學(xué)生承擔(dān)醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬等角色，完成各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理處置，處置結(jié)果可通過“患者”病情是否好轉(zhuǎn)來體現(xiàn)。課程最后，帶教老師可以針對(duì)患者病情進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)講解[9]。

傳統(tǒng)的模擬教學(xué)只能讓住院醫(yī)師掌握操作流程，缺乏醫(yī)患之間的語言和情感交流[10]，這是模擬醫(yī)學(xué)的不足之處。采用PBL教學(xué)法結(jié)合計(jì)算機(jī)交互式分娩模擬系統(tǒng)，可以加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。郭淑芳等對(duì)在其教學(xué)中使用計(jì)算機(jī)智能化模擬人聯(lián)合運(yùn)用PBL教學(xué)法，他們認(rèn)為多數(shù)學(xué)生在操作技能、學(xué)習(xí)主動(dòng)性、發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題、信息獲得、評(píng)判性思維、團(tuán)隊(duì)合作、溝通交流及職業(yè)情感等方面能力均有不同程度的提高[10]。通過高端模擬人結(jié)合PBL教學(xué)法，將勝任力作為導(dǎo)向的教學(xué)思想初步應(yīng)用于臨床教學(xué)過程，實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性顯著增強(qiáng)[11]。

3.2 CBL聯(lián)合計(jì)算機(jī)交互式分娩模擬系統(tǒng)

CBL是在PBL基礎(chǔ)上發(fā)展而來的另一種教學(xué)模式。其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的討論式教學(xué)法[12]。CBL教學(xué)法是由教師精選案例引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入特定的情境，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)去分析問題，通過運(yùn)用已學(xué)的理論知識(shí)分析病例，解決問題，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，最后由教師對(duì)案例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)[13]，在實(shí)際案例中引導(dǎo)學(xué)生理解和掌握理論知識(shí)，具有鮮明的針對(duì)性、過程的動(dòng)態(tài)性、高度的擬真性、學(xué)生的主動(dòng)性等特征。計(jì)算機(jī)交互式分娩模擬系統(tǒng)中涵蓋了很多病例，即便單一疾病也有不同患者的多個(gè)病例。同一疾病多個(gè)病例中發(fā)生的情況、參數(shù)均不一致，同時(shí)也允許教師根據(jù)自己的教案編寫新病例，給新的病例編寫不同的參數(shù)，給模擬人錄入不同語音，這些都給教師選擇病例上提供了多樣性。學(xué)生圍繞老師編寫的典型病例思考，查閱相關(guān)資料，尋找答案，對(duì)高端模擬人進(jìn)行相關(guān)的操作，讓課堂上抽象復(fù)雜的理論知識(shí)與現(xiàn)實(shí)的臨床病例結(jié)合，從而提高學(xué)生臨床解決實(shí)際問題的能力，有效提高教學(xué)質(zhì)量。

CBL聯(lián)合計(jì)算機(jī)交互式分娩模擬系統(tǒng)，可以營(yíng)造出臨床實(shí)際場(chǎng)景，可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的濃厚興趣，促使學(xué)生主動(dòng)參與、主動(dòng)分析思考、分組討論、實(shí)際動(dòng)手操作練習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生由被動(dòng)記憶學(xué)習(xí)變成主動(dòng)參與并思考記憶，從而培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力，逐步建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\療思維，提高學(xué)生的臨床思維能力[14]。

3.3 TBL聯(lián)合計(jì)算機(jī)交互式分娩模擬系統(tǒng)

美國(guó)俄克拉荷馬州立大學(xué)的Michaelsen教授于2002年提出以小組為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（team-based learning，TBL）[15]。TBL要求以學(xué)生為主體，通過組建小組、教師確定教學(xué)要點(diǎn)和應(yīng)用性練習(xí)來鞏固深化應(yīng)掌握的知識(shí)，提倡課前預(yù)習(xí)和課堂測(cè)試，促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作的教學(xué)法。具體實(shí)施方法：可將授課對(duì)象分成幾個(gè)小組，老師規(guī)定學(xué)習(xí)內(nèi)容如產(chǎn)后出血、子癇等，團(tuán)隊(duì)內(nèi)部自行分配角色，提出自學(xué)目標(biāo)和自學(xué)要點(diǎn)[16]，課前進(jìn)行預(yù)習(xí)以及資料的查閱，課中利用計(jì)算機(jī)交互式分娩模擬系統(tǒng)設(shè)置場(chǎng)景，學(xué)生進(jìn)行團(tuán)隊(duì)演練，在演練過程中加入突發(fā)事件，如患者惡心、嘔吐，血壓下降等。也可設(shè)置不同SP，鍛煉學(xué)生處理臨床突發(fā)事件能力、人文關(guān)懷能力及溝通交流能力。演練過程計(jì)入課堂測(cè)試。幾個(gè)小組輪番演練，可以通過反復(fù)練習(xí)來鞏固深化應(yīng)掌握的知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生的臨床勝任力并加強(qiáng)對(duì)學(xué)生人文關(guān)懷的培訓(xùn)。

TBL教學(xué)法聯(lián)合計(jì)算機(jī)交互式分娩模擬系統(tǒng)是以有組織的學(xué)生團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，采用“學(xué)生自主學(xué)習(xí)和合作溝通＋教師指導(dǎo)”的方法，為學(xué)生打造一個(gè)集應(yīng)用、分析、評(píng)估、創(chuàng)造為一體的高水平的學(xué)習(xí)氛圍。在實(shí)施教學(xué)的過程中，指導(dǎo)教師需要做到以下幾點(diǎn)：（1）合理而穩(wěn)定的團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)；（2）保持學(xué)生對(duì)個(gè)人和團(tuán)隊(duì)的責(zé)任心；（3）提供及時(shí)正確的反饋；（4）布置作業(yè)來促進(jìn)學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)進(jìn)步[17]。TBL結(jié)合情景模擬更有利于提高學(xué)生操作和理論考核成績(jī)[18]，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床技能、團(tuán)隊(duì)合作能力、全局觀念和領(lǐng)導(dǎo)能力[19]。

綜上所述，計(jì)算機(jī)交互式分娩模擬系統(tǒng)可以很好的解決學(xué)生對(duì)于臨床學(xué)習(xí)操作的需求與醫(yī)學(xué)教育資源短缺之間的矛盾。計(jì)算機(jī)交互式分娩模擬系統(tǒng)結(jié)合PBL、CBL、TBL等多種教學(xué)法[20]，可以使資源得到最好的利用，使教學(xué)效果達(dá)到最佳。但教學(xué)手段的存在，是為了達(dá)到更好的教學(xué)效果，幫助學(xué)生將所學(xué)知識(shí)融匯貫通，提高其操作技能，培養(yǎng)其核心勝任力，幫助學(xué)生更好的成為合格的醫(yī)生，減少醫(yī)療錯(cuò)誤的發(fā)生，讓其更好的服務(wù)于患者，服務(wù)于社會(huì)。我們不能僅拘泥于一種教學(xué)方法的使用，也可以將PBL、CBL、TBL融合在一起，應(yīng)用計(jì)算機(jī)交互式分娩模擬系統(tǒng)，使我們培養(yǎng)的學(xué)生更具崗位勝任力，更懂得人文關(guān)懷，成為一名合格的醫(yī)生。