李雯，朱永健

(煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺 264000)

1 輸液針的選擇

1.1 頭皮針

頭皮針是在頭部特定的區(qū)域進(jìn)行穿刺，以治療疾病的一種針刺方法，又稱頭針、顱針［1］。通過針刺頭部的特定區(qū)域，以治療各類疾病的一種微刺系統(tǒng)方法。具有簡便易行，療效顯著，安全可靠等優(yōu)點。一次性頭皮針在實際的臨床操作中，由于其取材方便、經(jīng)濟(jì)實惠等特點，不僅僅用于靜脈穿刺，也被廣泛的用于吸氧吸痰、膀胱沖洗、灌腸等操作［2］。

1.2 靜脈留置針

靜脈留置針又稱套管針，采用先進(jìn)的生物材料制成，由于其痛苦小，對血管刺激小，并且可隨血管形狀彎曲,不易脫出血管，易于固定，便于肢體活動，能有效滿足輸液、輸血等危重患者的搶救［3］，穿刺后可短期保留,減少靜脈穿刺次數(shù),使靜脈輸液更加方便,減輕了患者的痛苦,既能保證靜脈用藥,又能提高護(hù)士的工作效率已在臨床廣泛應(yīng)用［4］。

2 進(jìn)針角度與穿刺成功率及疼痛程度的研究

2.1 頭皮針進(jìn)針角度相關(guān)研究

2.1.1 小兒頭皮針進(jìn)針角度相關(guān)研究

小兒頭皮靜脈血管具有靜脈表淺，不易滑動等特點，是常選用的穿刺部位。張毅［5］在小兒頭皮針靜脈穿刺角度探論中表明患兒年齡越小，皮下脂肪相對較少，進(jìn)針角度也相應(yīng)要小，年齡增大，皮下脂肪逐漸增多，進(jìn)針角度相應(yīng)增大。因此，護(hù)理人員在對小兒進(jìn)行靜脈穿刺時應(yīng)根據(jù)患者的年齡以及皮下脂肪情況選擇合適進(jìn)針角度。高愛清［6］在小兒頭皮針靜脈穿刺角度探論中將15-20度角進(jìn)針與25-30度角進(jìn)行比較，研究結(jié)果表明25-30度角進(jìn)針一次穿刺成功率較高,并可做到一針見血, 且很少出現(xiàn)刺破血管而造成滲漏或血腫致使穿刺失敗的現(xiàn)象。因此，小兒做頭皮靜脈穿刺時,可采用25-30度角進(jìn)針,以使針頭與皮膚表面的觸點面積變小,加快進(jìn)針?biāo)俣?提高穿刺成功率。

2.1.2 成人頭皮針進(jìn)針角度相關(guān)研究

有研究表明45-50度角進(jìn)針可直接進(jìn)入血管腔,減少針在皮內(nèi)穿行時對穿刺部位周圍組織的刺激和損傷［7］。何杏瑤［8］在靜脈輸液采用45-50度角直進(jìn)血管穿刺法的臨床研究中采用將傳統(tǒng)穿刺技術(shù)與加大穿刺角度進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為采用45-50度角直進(jìn)血管穿刺法,不僅可以減輕患者的疼痛,還可以提高靜脈穿刺成功率。兩者的研究結(jié)果一致。高麗清［9］將傳統(tǒng)靜脈穿刺與增大靜脈穿刺角度（40-60度角）進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)減少針尖經(jīng)皮下進(jìn)入血管的距離和時間是減輕靜脈穿刺進(jìn)針疼痛的關(guān)鍵因素，增大進(jìn)針角度一次性穿刺成功率不僅沒有受到消極影響，反而有所提高。因此，增大靜脈穿刺角度，采用40-60度角進(jìn)針，能減少針尖對皮膚組織的切割，縮短針頭斜面在皮內(nèi)潛行的時間，有效減少靜脈穿刺對皮下神經(jīng)的刺激，從而減輕患者疼痛，提高穿刺成功率。

基于前者的研究，有學(xué)者［10］又探討了大角度沖擊式穿刺方法，發(fā)現(xiàn)該方法對于血管有要求，適宜于粗直血管，并且應(yīng)根據(jù)靜脈的深淺粗細(xì)充盈度來調(diào)節(jié)進(jìn)針力度與深度。防止進(jìn)針過淺未刺入血管，或進(jìn)針過深穿透血管導(dǎo)致一次性穿刺失敗。因此，應(yīng)根據(jù)患者血管的實際情況，把握好進(jìn)針角度，提高穿刺成功率。

2.1.3 老人頭皮針進(jìn)針角度的相關(guān)研究

老年人由于機(jī)體衰老，血管具有管壁增厚、變硬，管腔狹窄，彈性降低，脆性增加，皮下脂肪少，不易固定，回血緩慢，凝血較快等特點［11］，不利于操作。姜海燕［12］在老年人淺靜脈小角度穿刺法討論中，將20度角進(jìn)針與10-15度角進(jìn)行比較，結(jié)果表明小角度直刺血管穿刺法,直進(jìn)血管腔后減少角度進(jìn)針可以提高穿刺成功率，提高病人滿意度。因此，在對老年患者進(jìn)行靜脈穿刺時，可采用小角度進(jìn)針法，不僅可以減輕疼痛，提高一次性穿刺的成功率，而且還能提高病人滿意度。劉英華［13］在老年患者靜脈特點及穿刺方法中指出，對于粗直血管可將進(jìn)針的角度稍微加大，但必須小于40度；浮腫部位的血管脆性大，進(jìn)針時動作應(yīng)輕、慢；在肢體內(nèi)側(cè)血管處進(jìn)針時，可使針頭與血管縱向平行，小角度輕輕進(jìn)針。指間處的血管穿刺時力度稍微重一些，進(jìn)針角度可稍大。因此，在對老年患者實施靜脈輸液的過程中可根據(jù)病種、部位選擇合適的進(jìn)針角度，以提高穿刺成功率。

2.2 留置針進(jìn)針角度與穿刺成功率及疼痛程度研究

2.2.1 小兒留置針進(jìn)針角度的相關(guān)研究

臨床上常選用小兒頭皮靜脈留置針進(jìn)行輸液,是患兒治療和搶救的主要途徑。由于患兒的好動性和不合作性,增加了頭皮靜脈留置針穿刺的難度,穿刺角度的選擇是一次性穿刺成功與否的重要因素之一。熊國英［14］對小兒頭皮靜脈留置針不同進(jìn)針角度穿刺效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示30-40度進(jìn)針法的一次成功率明顯高于10-20度進(jìn)針法。并且進(jìn)針?biāo)俣瓤?表皮受損范圍小,針刺疼痛減輕。因此，在對小兒進(jìn)行留置針穿刺時應(yīng)盡量減少針頭在皮下潛行的時間，減少針頭與皮膚接觸面積,以減輕疼痛，提高穿刺成功率?；艚ㄇ铮?5］在提高小兒靜脈留置針穿刺成功率的護(hù)理體會中指出如果選擇足背靜脈、頭部正中靜脈、前額靜脈等表淺靜脈進(jìn)行穿刺時進(jìn)針角度應(yīng)控制在15度角以內(nèi)；大隱靜脈、頭靜脈、貴要靜脈等進(jìn)行穿刺時進(jìn)針角度應(yīng)控制在30度角以內(nèi)；手背靜脈進(jìn)針角度應(yīng)控制在20度角左右，也可根據(jù)個人穿刺習(xí)慣做適當(dāng)調(diào)整。進(jìn)針角度宜小不宜大，血管越細(xì)越表淺進(jìn)針角度應(yīng)該越小，角度過大則容易穿破血管導(dǎo)致穿刺失敗。因此，護(hù)理人員在進(jìn)行靜脈穿刺時應(yīng)根據(jù)解剖部位以及患兒的具體情況調(diào)整進(jìn)針角度，同時護(hù)理人員也應(yīng)具備良好的心理素質(zhì)，保持平靜，在操作中態(tài)度溫柔、體貼、細(xì)心。

2.2.2 成人靜脈留置針進(jìn)針角度的相關(guān)研究

有研究［16］表明靜脈穿刺時，針頭必須進(jìn)入皮下組織或真皮層的靜脈，15-30度角進(jìn)針時，穿刺角度小，并且穿刺皮膚路徑長，所以留置針針體在皮下走行距離延長；同時血管縮短，易致外套管滑落，輸血、輸液時液體易滲于皮下，造成留置針穿刺失敗，且在靜脈內(nèi)留置時間短。李立軍［17］將15-30度角進(jìn)針與45度角進(jìn)行比較，表明當(dāng)靜脈留置針與皮膚成45度角刺入時,皮膚到血管的距離縮短,且直接在血管的正上方刺入,避免了血管滑動,提高穿刺成功率，并且針頭斜面接觸皮膚面積相對減小,針穿過皮膚和皮下組織的時間縮短,損傷小,使得疼痛減輕。

因此，采用靜脈留置針穿刺時，增大進(jìn)針角度，采用45度角進(jìn)針，可以使針尖快速穿透表皮和真皮到達(dá)皮下組織，減少對皮下組織的切割和撕拉，從而提高成功率。但如進(jìn)針角度過大，針進(jìn)入血管后改變角度過大，患者會感覺表皮有牽扯痛、不適感，如進(jìn)針過快過猛，還易穿破靜脈后壁，造成穿刺失?。?8］。

2.2.3 老人留置針進(jìn)針角度的相關(guān)研究

老年人皮下脂肪少,皮膚干燥、松弛、皺褶多,血管都有不同程度的硬化,易滾動,因此,穿刺時比較困難, 容易刺破血管壁而導(dǎo)致穿刺失?。?9］。趙紅梅［20］在老年病人兩種留置針穿刺方法的比較研究中指出，老年病人血管條件差,采用30-40度角進(jìn)針,減少留置針在皮下組織的行走距離,避免針芯與套管分離；回血后壓低角度再將外套管全部送入血管,提高穿刺成功率, 值得推廣。王晶波［21］在老年患者的淺靜脈穿刺體會中談到老年患者因長期輸液、肝臟疾患或化療多出現(xiàn)血管硬化，血管多呈條索狀，穿刺時應(yīng)先判斷血管是否通暢，若通暢可于靜脈上呈30度角進(jìn)針。兩者觀點相同，因此，在操作過程中根據(jù)不同情況的血管選擇不同的穿刺方法，注意輸液過程中的護(hù)理措施，及時實施人文關(guān)懷，可提高靜脈穿刺成功率。

3 小結(jié)

靜脈穿刺是最基本的護(hù)理技術(shù)操作之一，在臨床中最為常用, 而提高穿刺成功率、減輕病人疼痛是護(hù)理工作者共同的追求目標(biāo)。經(jīng)過對文獻(xiàn)綜合分析并結(jié)合臨床經(jīng)驗，認(rèn)為在對于小兒患者可采用30度角進(jìn)針，對成年人多增大進(jìn)針角度采用40-60度角進(jìn)針，對老年人多采用淺靜脈穿刺，減少進(jìn)針角度，采用10-15度角進(jìn)針，但臨床上患者靜脈情況千差萬別, 進(jìn)針角度和進(jìn)針方法的選擇不可能完全統(tǒng)一，同時護(hù)理人員對疼痛的重視程度、評估方法的掌握、臨床應(yīng)用等不容樂觀。因此，在今后的工作中，護(hù)理同行應(yīng)不斷探索，注意根據(jù)患者的實際情況選擇合適的進(jìn)針角度，在減輕疼痛的同時提高穿刺成功率，并且在穿刺過程中注重對患者的人文關(guān)懷，減輕患者緊張和焦慮的心理，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。從而使靜脈穿刺這一基本的護(hù)理操作技術(shù)更加規(guī)范、科學(xué)，以提高護(hù)理質(zhì)量，更好地為患者服務(wù)。