眭瑞卿，莊靜，查穎潔，王瑞平

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

0 引言

王瑞平系南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，江蘇省中醫(yī)院腫瘤科主任，主任醫(yī)師，全國第一批中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才，中醫(yī)藥學(xué)會腫瘤專業(yè)委員，江蘇省抗癌協(xié)會理事，業(yè)醫(yī)30載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，博采眾長，師古而不泥古，去蕪存菁，學(xué)驗俱豐，臨床思維縝密有序，遣方用藥細膩熨帖。王師臨床運用健脾法治療消化道惡性腫瘤收效頗豐，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 脾胃虛弱與消化道惡性腫瘤

1.1 脾胃虛弱是消化道腫瘤的基本病機

中醫(yī)認為腫瘤是在人體正虛的狀態(tài)下，由“瘀、毒、痰”等病理因素結(jié)聚而成的有形實邪?！夺t(yī)宗必讀》云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”[1]?！锻饪漆t(yī)案匯編》云：“正虛則為巖?！崩顤|垣從內(nèi)傷立論，提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”及“脾胃之氣不足，元氣無所充養(yǎng)，百病始生”的發(fā)病觀，提示惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展與脾胃功能關(guān)系密切。消化道腫瘤病位本在脾、胃、大腸，王瑞平教授結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，總結(jié)出脾胃虛弱是消化道腫瘤發(fā)生的基本病機[2]。在正氣不足，素體脾胃虛弱的基礎(chǔ)上，腫瘤從機體掠奪大量精微物質(zhì)滋瘤體生長，使脾胃功能進一步疲乏，造成瘀、毒、痰等病理產(chǎn)物堆積，嚴(yán)重阻礙了氣、血、津液、精在體內(nèi)的正常運行，使脾胃功能損甚，則邪愈甚而正愈虛。脾胃虛弱始終貫穿于消化道腫瘤增殖、侵襲及轉(zhuǎn)移的全過程。

1.2 綜合治療手段常導(dǎo)致脾胃虛弱進一步加重

目前臨床上通過外科手術(shù)、放化療、介入或靶向治療等手段切除腫瘤或使瘤體縮小、穩(wěn)定，有可能達到“邪去正自安”的目的，但腫瘤患者多體質(zhì)較差，現(xiàn)有治療手段無助于機體脾虛本質(zhì)，正虛狀態(tài)的恢復(fù)，甚至多因干預(yù)手段創(chuàng)傷大、毒性著，攻伐腫瘤的同時機體正氣進一步耗傷，為腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。手術(shù)是目前最為有效的治療手段之一，但同時又為腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移創(chuàng)造了條件。手術(shù)創(chuàng)傷大，急劇耗傷人體正氣，術(shù)后常見乏力、面色無華、食欲減退、便溏等脾胃虛弱證候；化療屬中醫(yī)學(xué)攻法的范疇，化療藥物多為細胞毒藥物，以胃腸道毒副作用最為常見，類似苦寒之劑，最易傷及人體脾胃，表現(xiàn)為食欲減退、運化無力、惡心嘔吐、便溏或便秘等，飲食水谷不得入于胃，胃失受納腐熟，脾失運化，水谷精微無以化生，在腫瘤大量消耗精微時無以補充，使正氣愈虛，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，為腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移提供了土壤。

2 健脾法辨治心得

《醫(yī)方考》云：“脾胃者，土也。土為萬物之母，諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強。若脾胃一虧，則眾體皆無以受氣，日見羸弱矣。若治重癥者，宜以脾胃為主”[3]。王瑞平教授指出：腫瘤疾病具有高度疑難性，病情重、病程長，觀其基本病機及加重因素，脾胃虛弱亦因亦果，故治療當(dāng)從脾胃虛弱入手，以健脾為第一要務(wù)。在綜合治療腫瘤的過程中，須始終注意顧護脾胃，改善脾虛證候，扶助正氣，維持脾胃運化功能正常。王瑞平教授在數(shù)十年運用健脾法治療消化道惡性腫瘤的臨床實踐中積累了豐富的經(jīng)驗，她重視根據(jù)患者證候特點，靈活辨證選用健脾益氣、健脾消食、健脾解毒、健脾固澀、健脾理氣等法。

2.1 健脾益氣

《素問·平人氣象論》云：“人以脾胃為本，蓋人受水谷之氣以生?！?脾胃為倉廩之官，后天之本、氣血生化之源，飲食水谷經(jīng)由脾胃的運化，化為精微物質(zhì)，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外養(yǎng)四肢百骸、皮毛、筋肉，并充養(yǎng)先天之精，促進人體的生長發(fā)育，維持人體生命活動。消化道腫瘤患者多有胃腸道慢性疾病久治不愈之基礎(chǔ)，脾胃之氣又為手術(shù)、放化療等治療所傷，臨床常見神疲乏力、食欲不振、少氣懶言、面色萎黃、形體消瘦、大便稀溏、舌質(zhì)淡苔薄白、脈細弱等癥狀[4]。治宜健脾益氣。正所謂“善治者，當(dāng)先補虛…積自消也”，補什么，如何補是為關(guān)鍵。王教授常在四君子湯、六君子湯的基礎(chǔ)上化裁，太子參15g、懷山藥15g、炒白術(shù)10g健補脾胃之氣，氣虛尤甚者可用黨參15g，黃芪15g加強益氣健脾之效力?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，益氣健脾法能夠改善腫瘤證候、提高機體免疫，抑制腫瘤細胞增殖，誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡、改善腫瘤患者抑郁狀態(tài)、改變腫瘤微環(huán)境，在降低腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率、改善患者生存方面存在獨特的優(yōu)勢[5]。王教授指出惡性腫瘤病以本虛為主，當(dāng)用補劑，補劑可通過胃氣敷布至五臟六腑，但一味蠻補必然滯脾礙胃，故忌大劑峻補，須選用精煉輕靈，滋而不膩，補而不滯之補劑。

2.2 健脾理氣

何夢瑤在《醫(yī)碥》中指出： “脾胃居中焦，為上下升降之樞紐”[6]。脾主升清，胃主降濁，脾宜升則健，胃宜降則和，相反相成，共同促進飲食物的消化吸收，人體的一身之氣都有賴于脾胃樞機條暢；若脾胃樞機不暢，則氣機壅滯，可見食欲不振、噯氣、惡心嘔吐、脘腹脹滿等脾胃氣滯證。腫瘤為有形積塊，是瘀、毒、痰等病理產(chǎn)物堆積之處，本易造成局部氣機郁滯壅塞，再進健脾益氣等補益藥有滋膩礙胃，郁滯氣機之嫌。治腑當(dāng)以通為補，故應(yīng)以升降調(diào)和脾胃氣機為基礎(chǔ)[7]，故應(yīng)配伍健脾理氣之品，王教授常選用陳皮10g、佛手10g、綠萼梅6g、木香15g、枳殼10g等平和之品，緩緩圖之，使壅者易通，郁者易達，蓋因理氣之品性多香燥，久用有耗氣傷陰之弊，臨床應(yīng)審慎用藥。

2.3 健脾消食

手術(shù)、放化療、靶向治療等為主的西醫(yī)綜合治療策略通常帶給患者一定的生存獲益，但隨之而來的納差、惡心、嘔吐等毒副反應(yīng)非一時能消，長期、多重的損傷使機體不能得到良好的恢復(fù)，脾胃功能長期處于抑制狀態(tài)；加之不少醫(yī)家一味追求抗癌解毒之功，常常大劑量、長時間的運用清熱解毒的苦寒?dāng)∥钢罚L期服用傷及胃陰及中陽，脾胃納化功能皆受損，胃主受納，食物經(jīng)胃受納腐熟是脾胃運化功能實現(xiàn)的基礎(chǔ)，水谷飲食不得入，精微化生乏源，則不利于氣血生化和正氣來復(fù)。因此王教授強調(diào)健脾消食開胃的重要性，必佐以雞內(nèi)金15g、焦山楂15g、焦神曲15g、炒谷芽15g、炒麥芽15g等健脾和胃之品，使中土健旺，恢復(fù)飲食。

2.4 健脾解毒

中醫(yī)認為“癌毒”是惡性腫瘤所具有的一類特異性致病因子[8]，腫瘤的發(fā)生發(fā)展與之密切相關(guān)，癌毒根深蒂固，膠著難解，來勢兇猛，病勢兇頑，進展迅速，非抗癌之品難以消解，加之腫瘤患者正氣大衰，不耐攻伐，因此在選用健脾藥物扶助正氣的同時需酌情配用抗癌解毒的中藥兼祛癌毒?，F(xiàn)代研究表明，清熱解毒藥具有清熱、排毒、抗菌消炎、提高免疫功能、抑制血管生長因子表達來達到抑制腫瘤生長的作用[9]。王教授常選用藥性平和清熱解毒的草木藥，如辛平之半枝蓮、甘寒之白花蛇舌草、性平之仙鶴草、甘平之菝契等。王教授指出抗癌解毒中藥亦須時常更替使用，防止耐藥，并應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)情況隨時調(diào)整，一般選用2-4味抗癌解毒中藥，用量不宜大，10g-15g為宜，以防苦寒?dāng)∥福瑩p傷脾胃之氣。

2.5 健脾固澀

胃主受納，為倉廩之官；小腸主受盛化物、分清泌濁，為受盛之官；大腸主傳化糟粕，為傳導(dǎo)之官；各臟腑各司其屬則水谷精微化生及糟粕排泄正常，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)的功能障礙都將影響整個消化道的功能健全。消化道腫瘤的患者素有脾胃虛弱之基礎(chǔ)，使用伊立替康及氟尿嘧啶等消化道腫瘤標(biāo)準(zhǔn)化治療的藥物或胃腸道根治手術(shù)后，可能導(dǎo)致大腸“傳導(dǎo)”功能受損甚至喪失，出現(xiàn)大便溏薄、不成形甚或腹瀉等證候，影響水谷精微的吸收[10]。王瑞平主任強調(diào)臨床遇到便溏或腹瀉的患者，首先當(dāng)健脾固澀，常用芡實10g、訶子10g、益智仁10g、炒扁豆15g，后將炒白術(shù)、淮山藥加量以健脾澀腸止瀉，此時應(yīng)慎用清熱解毒之抗癌藥，囑患者忌食生冷，待脾胃、腸道功能恢復(fù)后方能正常飲食。

3 典型病案

患者陳某某，男，2018年2月初診。患者2017-07-20于江蘇省人民醫(yī)院行胃癌根治術(shù)，術(shù)后病理示：胃竇小彎側(cè)粘液腺癌，潰瘍型腫塊，大小3.5*3*1cm，浸潤胃壁全層達漿膜外脂肪結(jié)締組織，可見脈管內(nèi)癌栓，1、3、7-8組淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移（1/1、2/2、2/4），4、5組淋巴結(jié)為癌組織，免疫組化Her2（++）、ERcc1（+）,S部分（+）。術(shù)后共行6次化療，具體方案為：力樸素240mg d1+艾恒200mg d2+維康達50mg po d1-14,21d/cycle。2018年2月復(fù)查CT示：兩側(cè)腋窩小淋巴結(jié)，縱隔內(nèi)稍大淋巴結(jié)，后腹膜數(shù)枚淋巴結(jié)影（與前片大致相仿）。肝腎功能正常。既往有“高血壓”病史。刻下：神清，精神欠振，納谷欠馨，胃脘部稍有脹滿不適，食后噯氣陣作，消瘦，體倦乏力，夜寐尚安，大便稀溏，日行2次，小便調(diào)，苔薄白，邊有齒痕，脈細。王師辨證為脾胃虛弱，癌毒內(nèi)結(jié)。治療以健脾益氣，解毒抗癌為法。方藥：太子參15g，淮山藥15g，生苡仁30g，黃芪10g，炒白術(shù)10g，仙鶴草15g，百合15g，陳皮10g，枳殼6g，綠萼梅6g，雞內(nèi)金15g，焦山楂15g，焦神曲15g，炒谷芽15g，炒麥芽15g，芡實10g，訶子10g，炒白扁豆15g。14劑，水煎服。二診：患者精神較前好轉(zhuǎn)，但仍感疲倦，胃脘部脹滿感減輕，噯氣偶作，食欲較前好轉(zhuǎn)，大便成形，日行一次，小便調(diào)，苔薄白，邊有齒痕，脈細。原方加半枝蓮15g，佛手10g，14劑，水煎服。三診：患者精神較前明顯好轉(zhuǎn)，勞累后乏力明顯，胃脘部不適不顯，納寐可，二便調(diào)。上方去芡實、訶子，枳殼，加白花蛇舌草15g。囑其按期復(fù)診，調(diào)整方藥，堅持治療。