子宮平滑肌肉瘤是比較罕見的子宮惡性腫瘤，起源于子宮間質(zhì)、子宮平滑肌、子宮內(nèi)部或外部組織。文獻(xiàn)報(bào)道[1]，國(guó)內(nèi)子宮平滑肌肉瘤的發(fā)生率為2%～5%，發(fā)病群體主要集中于30～50歲婦女。臨床上，子宮平滑肌肉瘤的早期診斷比較困難，臨床診療中誤診誤治現(xiàn)象較多。其主要病癥表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊、陰道出血、分泌物增多等，疾病晚期患者同時(shí)伴有發(fā)熱、貧血、盆腔包塊浸潤(rùn)盆壁、全身衰竭等癥狀。目前，手術(shù)及化療手段是臨床治療子宮平滑肌肉瘤的常見方式；但術(shù)后患者的預(yù)后較差、復(fù)發(fā)率高、生存率低[2]。為進(jìn)一步提升子宮平滑肌肉瘤患者的生存狀況，本研究以我院2014年6月—2015年6月診治的子宮平滑肌肉瘤患者為對(duì)象，進(jìn)一步探討了子宮平滑肌肉瘤的臨床特點(diǎn)、治療方法及預(yù)后情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月—2015年6月在我院診治的86例子宮平滑肌肉瘤患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合WTO制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]，隨訪資料完整，術(shù)后病理診斷明確證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤或隨訪資料不完整者?；颊吣挲g為32～78歲，平均（58.4±6.5）歲；病程3個(gè)月～1年，平均（5.2±1.3）個(gè)月；絕經(jīng)前36例，絕經(jīng)后50例。臨床表現(xiàn)：腹痛、月經(jīng)量增多、腹部包塊、陰道異常流血等。患者簽訂知情同意書，經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療 手術(shù)治療子宮平滑肌肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為單純子宮全切除+雙側(cè)附件切除。本組12例施行子宮切除+雙側(cè)附件切除+盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除+大網(wǎng)膜切除+闌尾切除術(shù)，22例施行子宮切除+雙側(cè)附件切除術(shù)，52例施行子宮切除+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴切除術(shù)。

1.2.2 術(shù)后輔助化療 化療方案主要為（1）DAPD方案：多柔比星（ADM）+氮烯咪胺（DITC）+順鉑（DDP）；（2）API方案：多柔比星（ADM）+異環(huán)磷酰胺（IFO）+順鉑（DDP）；（3）VAC方案：長(zhǎng)春新堿（VCR）+環(huán)磷酰胺（CTX）+多柔比星（ADM）；治療4～6個(gè)療程。

1.3 隨訪

術(shù)后隨訪3年，前2年每3個(gè)月隨訪1次，第3年每6個(gè)月隨訪1次，統(tǒng)計(jì)死亡率；有臨床癥狀的患者予以影像學(xué)檢查。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)節(jié)的直徑

超聲檢查腫瘤結(jié)節(jié)直徑4.5～19.0 cm，平均直徑（8.2±1.6）cm；數(shù)目2～3個(gè)。探測(cè)結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號(hào)，有35例血流信號(hào)豐富。

2.2 血清CA125檢查結(jié)果

65例血清CA125檢查患者中，CA125＜35 U/mL者49例（75.4%），CA125≥35 U/mL者16例（24.6%）。MRI檢查為實(shí)性病灶，子宮明顯增大，宮腔內(nèi)可見不規(guī)則軟組織影。

2.3 病理檢查

病理檢查：依據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）提出的臨床標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行組織學(xué)分類及病理分期[4]。86例子宮平滑肌肉瘤患者中，ⅠB期52例（60.5%），ⅡB期22例（25.6%），ⅢA期8例（9.3%），闊韌帶平滑肌肉瘤4例（4.7%）。

2.4 手術(shù)解剖

10例呈腐肉樣，19例壞死、呈液狀，57例呈魚肉樣、無(wú)編制狀結(jié)構(gòu)；7例侵及髂內(nèi)淋巴結(jié)，10例侵及腹膜和大網(wǎng)膜，12例子宮肉瘤位于左闊韌帶，57例子宮肉瘤位于宮內(nèi)。

2.5 隨訪

隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均時(shí)間（28.2±5.6）個(gè)月。

10例患者死亡。

4例患者年齡超過(guò)68歲，臨床分期為ⅠB期，實(shí)施手術(shù)后6個(gè)月死亡；

6例患者年齡超過(guò)58歲，臨床分期為ⅡB期，實(shí)施手術(shù)后25～32個(gè)月死亡。

其余76例患者中，有32例隨訪期間術(shù)后復(fù)發(fā)，24例追加開腹手術(shù)，8例追加腹腔鏡手術(shù)。

3 討論

臨床上，子宮平滑肌肉瘤分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩種類型，繼發(fā)性子宮平滑肌肉瘤的預(yù)后較好于原發(fā)性子宮平滑肌肉瘤。其病灶為呈黃色或紅色的均勻結(jié)構(gòu)，豆渣樣或魚肉狀，無(wú)旋渦狀編織樣結(jié)構(gòu)。利用顯微鏡進(jìn)行觀察，可見病灶中心有平滑肌細(xì)胞，核分裂像＞5/10HP；細(xì)胞形態(tài)各異、大小不一，有核異型性及壞死灶[5]。大多數(shù)子宮平滑肌肉瘤患者缺乏典型的臨床表現(xiàn)，隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，會(huì)逐漸出現(xiàn)腹部包塊、腹痛、陰道不規(guī)則流血等癥狀。其中，陰道異常流血且血量多于常規(guī)月經(jīng)量是早期診斷子宮平滑肌肉瘤的重要標(biāo)志之一[6]。但由于子宮平滑肌肉瘤與子宮良性腫瘤存在相似癥狀，早期鑒別存在一定難度。目前，臨床診斷子宮平滑肌肉瘤的方法主要有CT、彩超、MRI等。CT、MRI診斷盆腔腫塊各有優(yōu)劣，彩超則主要用于臨床篩查[7]。彩超檢查可見腫瘤內(nèi)部及表面彩色血流較多，與子宮肌瘤相比，腫瘤回聲紊亂，血流阻力較低。鈣化斑的顯示CT優(yōu)于MRI，但顯示實(shí)性腫塊缺乏特異性，影像學(xué)特征為呈大片狀、淺分葉狀或小片狀壞死，增強(qiáng)掃描顯示周圍實(shí)質(zhì)呈環(huán)狀或破絮狀。MRI的優(yōu)勢(shì)在于具有良好軟組織分辨率及多方位成像功能，子宮與腫瘤有假包膜樣結(jié)構(gòu)，分界不清，瘤體內(nèi)出血壞死征象較多；原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移瘤信號(hào)相似，較小轉(zhuǎn)移灶呈現(xiàn)斑片狀壞死囊變的臨床特點(diǎn)。此外，在子宮平滑肌肉瘤的診斷中，CA125是常用的腫瘤標(biāo)記物，血清CA125升高一般與子宮肉瘤侵及附件、漿膜有關(guān)[8]。CA125檢查子宮平滑肌肉瘤的靈敏度高，但特異性較差，結(jié)直腸癌、胰腺癌、乳腺癌、肺癌、胃癌等惡性腫瘤也可能存在CA125升高情況。研究發(fā)現(xiàn)[9]，免疫染色分布具有相似性的P16、P53、Ki-67在平滑肌肉瘤組織中呈現(xiàn)高密度分布，且與肌瘤和不典型肌瘤患者相比存在顯著差異，故聯(lián)合檢測(cè)用于子宮平滑肌肉瘤的輔助鑒別及評(píng)估有一定價(jià)值。

外科手術(shù)是臨床治療子宮平滑肌肉瘤的主要手段，其中單純子宮切除是常用的手術(shù)方法。臨床認(rèn)為，雙側(cè)卵巢切除術(shù)一定程度上會(huì)降低子宮平滑肌肉瘤患者的生存率。所以，其他部位沒(méi)有肉眼可見的淋巴轉(zhuǎn)移、子宮外轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移的絕經(jīng)前婦女宜保留卵巢；而絕經(jīng)后的婦女可以施行雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)進(jìn)行治療。子宮平滑肌肉瘤患者中，腹膜后轉(zhuǎn)移比較少見，淋巴轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移或子宮外轉(zhuǎn)移的患者中。由于淋巴轉(zhuǎn)移患者較為少見，一般不建議切除淋巴結(jié)。淋巴結(jié)切除對(duì)處于疾病早期或僅有鏡下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者無(wú)治療優(yōu)勢(shì)，但肉眼可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或子宮外轉(zhuǎn)移的患者，宜考慮進(jìn)行淋巴結(jié)切除。本組大多數(shù)患者存在肉眼可見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故術(shù)中同時(shí)切除淋巴結(jié)的病例較多。另外，尚未有足夠證據(jù)評(píng)價(jià)大網(wǎng)膜切除術(shù)在子宮平滑肌肉瘤患者中的應(yīng)用。本研究中，有12例同時(shí)行大網(wǎng)膜切除，未見異常事件發(fā)生。術(shù)后化療是子宮平滑肌肉瘤的輔助性治療手段，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[10]子宮平滑肌肉瘤患者早期已行完全分期手術(shù)，再進(jìn)行化療的效果并不明顯，所以不建議進(jìn)行手術(shù)化療。但本組部分Ⅲ期伴轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)復(fù)發(fā)的病例，需要予以輔助性化療。有報(bào)道指出[11]，Ⅰ～Ⅱ期高級(jí)別子宮平滑肌肉瘤患者術(shù)后化療可以改善預(yù)后、減少盆腔外臟器的復(fù)發(fā)?，F(xiàn)階段，多柔比星是單藥化療效果最佳的藥物，有效率為10%～25%；國(guó)內(nèi)常見化療方案為多柔比星+異環(huán)磷酰胺，有效率為30%～40%。本組患者隨訪12～36個(gè)月，其中10例患者術(shù)后死亡，其余76例患者有32例術(shù)后復(fù)發(fā)，24例追加開腹手術(shù)，8例追加腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后同時(shí)進(jìn)行輔助性化療?？梢?，子宮平滑肌肉瘤患者術(shù)后死亡率和復(fù)發(fā)率較高，本組子宮平滑肌肉瘤患者術(shù)后1、3年生存率分別為95.3%（82/86）、88.4%（76/86），與以往文獻(xiàn)報(bào)道[12]的結(jié)果相比較好。

綜上所述，子宮平滑肌肉瘤的臨床表現(xiàn)不典型，診斷難度較大，早期轉(zhuǎn)移率高，術(shù)后生存率低。盡早診斷和治療，積極施行手術(shù)和輔助治療，是改善患者預(yù)后、提高生存狀況的關(guān)鍵。