陳富順

醫(yī)院在現(xiàn)代化發(fā)展中需要進(jìn)行改革，而就改革的大方向來看，支付方式的轉(zhuǎn)變會成為必然。之所以會強(qiáng)調(diào)支付方式的轉(zhuǎn)變，一方面是要做醫(yī)院的管理控制，另一方面是要遏制醫(yī)療費用增長過快的情況。就目前的分析來看，國際上廣泛采用的醫(yī)療服務(wù)預(yù)付制方式為“按診斷相關(guān)分組預(yù)付費”，這種方法源自于美國，在我國普遍推行社保和新農(nóng)合的大環(huán)境下采用此種方法會在醫(yī)院內(nèi)部控制、績效分配以及醫(yī)院人力資源管理方面產(chǎn)生顯著的效果[1]。就具體的應(yīng)用調(diào)查來看，DRGs 在我國的應(yīng)用已經(jīng)得到推廣，基于此，積極的分析這種方式在醫(yī)院績效管理以及內(nèi)部控制方面的作用與價值、缺陷與不足，可以為更好的利用該方法提供借鑒和參考。

1 DRGs 對醫(yī)院內(nèi)部績效管理的影響

DRGs 對醫(yī)院的內(nèi)部績效管理產(chǎn)生了顯著的影響，具體的分析相關(guān)性的內(nèi)容有突出的現(xiàn)實意義。

1.1 醫(yī)院績效的概念內(nèi)涵和外延分析

DRGs 對于醫(yī)院的內(nèi)部績效管理而言有非常重要的影響，而要進(jìn)一步的分析其對內(nèi)部績效管理的影響大小，首先需要解讀績效管理這個概念。從具體研究來看，所謂的績效指的是從多個角度對組織結(jié)構(gòu)、單位行為以及基于結(jié)構(gòu)和行為的產(chǎn)出衡量[2-3]。醫(yī)院績效受多個方面的因素影響，比如醫(yī)療資源的具體配置效率、醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量等。在醫(yī)院管理實踐中強(qiáng)調(diào)績效管理，需要對影響績效的具體因素進(jìn)行掌握，然后基于具體的因素控制做制度的建立，尤其確立更具實踐效果的績效管理制度。

1.2 DRGs 應(yīng)用與于醫(yī)院內(nèi)部管理的目標(biāo)

DRGs 在醫(yī)院的內(nèi)部管理中進(jìn)行應(yīng)用，其主要的目標(biāo)有兩個：其一是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化。利用DRGs 的病理分類管理對醫(yī)院的各種病種做分類，然后依據(jù)病種進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)費用水平的核定，這會使醫(yī)院各種病種的治療費用核定更加的科學(xué)，從而實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化[4]。其二是實現(xiàn)醫(yī)院績效管理的標(biāo)準(zhǔn)化、質(zhì)量化構(gòu)建。在醫(yī)療服務(wù)評價體系的具體建設(shè)中積極的利用DRGs 并讓其成為評價體系中評價醫(yī)院績效的重要工具，這樣，在進(jìn)行醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)效率衡量的時候，DRGs 能夠發(fā)揮出突出的作用[5]。

1.3 DRGs 衡量醫(yī)院績效管理的指標(biāo)

在DRGs 的具體利用中，要利用其對醫(yī)院的績效管理指標(biāo)進(jìn)行衡量，需要對3 方面的工作做重點注意。（1）DRGs 體系中，反映病例混合復(fù)雜程度的指標(biāo)要確定為病例組合指數(shù)。其是所用病例在疾病診斷組的相對權(quán)重值的加權(quán)平均數(shù)。在體系中，標(biāo)準(zhǔn)化的指標(biāo)可以用CMI[6]。（2）需要對病案信息質(zhì)量做強(qiáng)調(diào)。從具體的醫(yī)院績效管理實踐來看，在DRGs 運用的績效管理體系中，病案首頁是基礎(chǔ)和關(guān)鍵，而病案首頁作為病案信息的重要內(nèi)容，其質(zhì)量受病案信息管理影響，所以要發(fā)揮病案首頁的價值，需要強(qiáng)調(diào)病案信息的質(zhì)量管理。（3）醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)績效評價可以從3 方面入手，而這3 項具體的內(nèi)容為服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療服務(wù)安全。

1.4 DRGs 應(yīng)用于醫(yī)院內(nèi)部管理的實踐和評價

DRGs 在目前醫(yī)院的內(nèi)部管理中已經(jīng)有了較為普遍的應(yīng)用，就具體的應(yīng)用實踐來看，借助DRGs 分組和相關(guān)指標(biāo)的評價分析可以對同類的病種進(jìn)行分類?；诜诸愒O(shè)置考核指標(biāo)，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評定的針對性提升，這可以讓考核指標(biāo)的具體測算變得更加的公正和客觀，對于醫(yī)院的精細(xì)化管理也會更加有效。另外，在科學(xué)的進(jìn)行醫(yī)院各學(xué)科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)難度和服務(wù)效率評價中，企業(yè)能發(fā)揮出比較顯著的作用。

2 DRGs 對醫(yī)院內(nèi)部控費的貢獻(xiàn)

就醫(yī)院的內(nèi)部控費實踐分析來看，DRGs 有著突出的貢獻(xiàn)。DRGs 在具體應(yīng)用中考慮的病種比較的齊全，從具體資料分析來看，區(qū)域的工資水平以及地區(qū)物價水平、通貨膨脹指數(shù)等均在考慮的范圍內(nèi)。雖然說在實踐工作中各樣的支付方式依然有缺陷，但是在當(dāng)前的階段，DRGs 利用的合理性比較的突出，而且用其控制經(jīng)費的目標(biāo)也有得到了有效實現(xiàn)。單病種臨床路徑和DRGs 成本控制這種管理方式一方面對外部的環(huán)境進(jìn)行了適應(yīng)，另一方面又正視了醫(yī)院內(nèi)部的變化，是符合當(dāng)前衛(wèi)生體制改革目標(biāo)的[7]。從其利用來看，其在規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療成本效益方面發(fā)揮除了較為顯著的結(jié)果，患者的滿意度也在不斷的提升。

對DRGs 的的考核做具體的分析可知其具體的考核內(nèi)容比較的多，比如病理住院天數(shù)、成本以及均次的費用等均屬于考核內(nèi)容。與此同時，DRGs 還是先了醫(yī)生績效評價考核向患者平均住院日、病理診斷符合率等指標(biāo)方面的擴(kuò)展，這使得醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵建設(shè)方面有了明顯的提升。再者，利用DRGs 考核使得醫(yī)務(wù)人員的勞動工作量、醫(yī)技難度等和醫(yī)生的收入直接掛鉤，這在調(diào)動醫(yī)護(hù)人員積極性方面起到了顯著的效果。

DRGs 管理和醫(yī)院成本管理，其核心點是醫(yī)務(wù)人員的診療行為。DRGs-PPS 實現(xiàn)了對醫(yī)生合適、合理的臨床路徑選擇指導(dǎo)，在一定程度上對醫(yī)生的診療行為進(jìn)行了制約，從而實現(xiàn)了對醫(yī)療成本的影響，提高了醫(yī)院的運行效率。這種支付模式促使醫(yī)院的管理向精細(xì)化發(fā)展，實現(xiàn)了醫(yī)院管理上的現(xiàn)代化進(jìn)步和質(zhì)量上的提升。

3 DRGs 在醫(yī)院的內(nèi)部管理中存在的局限性和面臨的挑戰(zhàn)

就現(xiàn)實分析來看，盡管 DRGs 在醫(yī)院的內(nèi)部管理中進(jìn)行應(yīng)用取得了顯著的成績，但是其依然存在著局限性。而且從醫(yī)院的未來管理實踐來看，DRGs 雖有應(yīng)用前景但是存在著巨大的挑戰(zhàn)，深刻的認(rèn)識局限以及挑戰(zhàn)，這對于DRGs 未來應(yīng)用的規(guī)劃和改變有重要的意義，以下是具體的分析。

3.1 局限性

分析DRGs 的實際應(yīng)用，其局限性表現(xiàn)還是比較突出的。就目前總結(jié)的情況來看，其局限性主要表現(xiàn)在5 個方面[8]：其一是DRGs 在具體的利用中，其的分組質(zhì)量和后期的使用效果會被病案首頁數(shù)據(jù)的采集所限制。如果病案首頁數(shù)據(jù)的完整性、正確性以及及時性不夠，DRGs 的開展會直接被影響。其二是在DRGs 的實際利用中，要充分的發(fā)揮病種危重度的測評作用，在績效考核當(dāng)中必須要對病種的難度指標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑黾?，否則DRGs 利用價值會弱化。其三是DRGs 分組所存在的區(qū)域差異對于數(shù)據(jù)的分析和管理十分不利。其四是就醫(yī)院的財務(wù)控制來講，DRGs-PPS 這種方式會極大的提升醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險。“預(yù)期性”成分從疾病的診斷向整個醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險會具有雙重性，具體的雙重風(fēng)險指診療成本項目的服務(wù)風(fēng)險和服務(wù)數(shù)量的風(fēng)險。其五是在績效評價中應(yīng)用DRGs 也存在著問題。這種問題主要表現(xiàn)為兩方面[9]，一方面是DRGs 的覆蓋范圍有限，不能應(yīng)用于整個醫(yī)院的服務(wù)中，另一方面是DRGs 需要使用分組器，而其對信息系統(tǒng)的要求比較高?？偟膩碇v，上述5 個方面的限制使得DRGs的具體應(yīng)用價值無法充分的發(fā)揮，所以在未來應(yīng)用中DRGs 應(yīng)用需要做限制突破。

3.2 面臨的挑戰(zhàn)和前景

雖說DRGs 的具體應(yīng)用存有限制，但是其在控制費用、提高質(zhì)量方面的效果是顯而易見的，國際上對其也有一致的認(rèn)定，而且在醫(yī)院的整體績效水平評價提高中，引入DRGs 會使得評價結(jié)果更加的可靠，所以DRGs 的價值不應(yīng)該被忽略，在未來企業(yè)應(yīng)該得到更充分的利用。就具體的工作分析來看，醫(yī)院成本管理工作中一直以來的重點和難點是進(jìn)行醫(yī)療項目成本的具體核算，所以探索醫(yī)療成本在諸多醫(yī)療項目間分配與歸集的方法是十分必要的。DRGs 在具體的利用進(jìn)行疾病病種的分類并以此為核算的對象，實現(xiàn)了對成本費用的分配和歸集，并完成了對每種疾病治療費用的計算[10]。總的來講，其是對患者住院期間為治療某種疾病而消耗的醫(yī)療成本、藥品成本、耗材成本的疊加，一種綜合的病種成本。就其利用來看，其會成為我國醫(yī)療支付改革的重要基礎(chǔ)，是實現(xiàn)醫(yī)療成本費用控制，提升我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理水平的重要方法。

從上文的分析可知，DRGs 的有效推行需要依靠強(qiáng)大的信息平臺做支撐，所以醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)務(wù)、財務(wù)、信息以及后勤等部門需要和外部的廠商等進(jìn)行有效的配合，這樣，DRGs 的綜合性價值才能夠得到發(fā)揮。再者，醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)以及醫(yī)院管理等專業(yè)學(xué)科必須要成為DRGs 的重要支柱，國內(nèi)為醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)以及IT 技術(shù)的綜合性團(tuán)隊也要成為其重要的支持。簡言之，DRGs 的綜合作用發(fā)揮需要多方面的支持，而目前我國的這方面支持還略顯單薄[11]。

DRGs 支付方式、CMI 指標(biāo)加權(quán)等方法為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在住院醫(yī)療服務(wù)評價、醫(yī)院內(nèi)部績效評價體系的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)中提供了可參考依據(jù)[12-13]。但是在實踐評價體系的具體操作過程中需要根據(jù)實際情況對DRGs 的評價水平進(jìn)行不斷的完善，并實現(xiàn)對評價結(jié)果的合理解釋，其中不合理的方法要做有效的改善，如此才能夠讓評價體系的利用更加的客觀。

4 結(jié)束語

綜上所述，DRGs 在目前的醫(yī)院內(nèi)部績效管理和內(nèi)部控費實踐中有著較為顯著的作用，但是也存在著諸多的限制和不足，而且隨著醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革，DRGs 在醫(yī)院內(nèi)部績效管理中的利用也會遇到挑戰(zhàn)。不過從目前分析的結(jié)果來看，DRGs 的利用實效顯著，而且其可開發(fā)和利用的價值較大，所以在未來的醫(yī)院績效管理和內(nèi)部控費實踐中，只要強(qiáng)調(diào)DRGs 的局限性突破和基礎(chǔ)支撐條件的完善，其作用發(fā)揮必然會更加的耀眼。