趙秉誠，韋革韓，覃文報，余海龍，覃義淳，韋志盟，劉付勝華，韓春

(河池市第三人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，廣西 河池 547000)

人工全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty，THA)術(shù)中髖臼假體定位不良會增加脫位率，假體撞擊，界面磨損，甚至需要進(jìn)行翻修手術(shù)，髖臼假體的位置異常也會改變髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，導(dǎo)致骨盆骨質(zhì)溶解和髖臼假體移位。髖臼假體位置不佳的原因有很多，如顯露不充分，患者體型較大，導(dǎo)向器不準(zhǔn)確，以及術(shù)中患者體位發(fā)生變化等。如何提高髖臼假體定位的準(zhǔn)確性，目前主張在手術(shù)中參照解剖標(biāo)志和患者特異性的形態(tài)。髖臼橫韌帶(transverse acetabular ligament，TAL)作為較為恒定的解剖標(biāo)志，文獻(xiàn)[1～4]有較多報道證實其是THA術(shù)中髖臼假體前傾定位的理想?yún)⒖紭?biāo)志。因此，我們選擇髖臼解剖學(xué)相對正常的初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，術(shù)前測量其前傾角，作為參考值，術(shù)中采取以髖臼橫韌帶作為解剖標(biāo)志，從挫臼到安裝髖臼假體，直接或間接參照TAL指導(dǎo)假體前傾定位，進(jìn)行髖臼假體前傾角度的植入，術(shù)后測量髖臼假體的前傾角，與參考值(術(shù)前解剖的前傾角)進(jìn)行對比，探討該法在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的可靠性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年1月我院關(guān)節(jié)外科收治的髖關(guān)節(jié)疾病患者53例57髖進(jìn)行初次THA術(shù)，其中CT掃描質(zhì)量符合納入標(biāo)準(zhǔn)的有40例44髖，股骨頭壞死19例22髖(Ficat Ⅲ期8髖，F(xiàn)icat Ⅳ期14髖)，股骨頸骨折17例18髖(4例陳舊性骨折；1例為雙側(cè)：左側(cè)陳舊性、右側(cè)新鮮骨折)，股骨頸骨折閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死1例1髖，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者1例1髖，髖骨性關(guān)節(jié)炎1例1髖，快速破壞性髖關(guān)節(jié)病1例1髖。男性29例，女性11例，年齡38～82歲，平均58.6歲；體重48～80 kg，平均59.9 kg，BMI 18～31.1 kg/m2，平均22.3 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)髖臼發(fā)育不良；b)強(qiáng)直性脊柱炎；c)既往有髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)史以及翻修術(shù)等。

1.2 手術(shù)方法 患者取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，患側(cè)向上，軀干長軸、骨盆平行于手術(shù)床防止骨盆屈曲，上身與骨盆均要良好固定，防止晃動。均選擇后外側(cè)入路，術(shù)中顯露TAL后通過直接參照或間接參照TAL進(jìn)行髖臼挫磨及安裝臼杯。直接參照為充分顯露TAL，在安放髖臼假體的過程中，充分暴露使肉眼一直能看到TAL，使磨挫、髖臼假體開口平行于橫韌帶進(jìn)行安放。間接參照為使用導(dǎo)向器確定TAL走向后在髖臼頂中央?yún)^(qū)安裝導(dǎo)向器部件，將導(dǎo)向器固定在髖臼頂上。該導(dǎo)向器有間接參照橫韌帶作用，在挫磨髖臼及安裝髖臼假體時，不再需要顯露橫韌帶，參照導(dǎo)向器進(jìn)行挫磨及假體安放便可達(dá)到間接參照TAL的作用[5](見圖1～4)。

1.3 評估方法 術(shù)后1周～1年6個月分別行CT檢查，平均14個月，層厚間距均為5 mm，復(fù)診行CT檢查時，髖臼假體固定穩(wěn)固，無松動。CT掃描質(zhì)量術(shù)前和術(shù)后均符合數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)的共有40例44髖。髖臼前傾角測量：前傾角為髖臼前后緣連線與雙側(cè)股骨頭前后徑的中點連線垂直線的外側(cè)夾角，方法為每個病例術(shù)前和術(shù)后，在PACS系統(tǒng)上測量髖臼前后緣連線與雙側(cè)股骨頭前后徑的中點連線形成的夾角，前傾角等于90°減該夾角，角度精確到0.01°，連續(xù)測量三個層面，然后取平均數(shù)(見圖5～6)。如雙側(cè)股骨頭均明顯破壞，水平線選擇雙側(cè)髖臼卵圓窩前后徑的中點連線(見圖7)。骨盆明顯傾斜，兩側(cè)髖關(guān)節(jié)的中心顯示明顯不在同一層面時，難以確定水平線的予以排除。

圖1 導(dǎo)向器的導(dǎo)向桿垂直于TAL固定安放 圖2 挫磨柄或假體安裝手柄平行于導(dǎo)向桿，同時取得外展40°的假體安放角度

圖3 使用導(dǎo)向器確定髖臼橫韌帶走向及其垂直方向 圖4 操作側(cè)面觀：挫磨柄平行于導(dǎo)向桿進(jìn)行挫磨，取得外展40°臼杯挫磨角度

圖5 術(shù)前髖臼解剖前傾角測量示意 圖6 術(shù)后髖臼假體前傾角的測量示意 圖7 雙側(cè)股骨頭均明顯破壞，水平線選擇雙側(cè)髖臼卵圓窩前后徑的中點連線組

2 結(jié) 果

本組術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間10～18個月，平均14個月，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，均未發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后總的髖臼假體前傾角度為(21.37±9.69)°，與術(shù)前(19.22±6.76)°比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。女性術(shù)后為(24.59±11.57)°，與術(shù)前的(23.54±8.13)°比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；男性術(shù)后(20.28±8.76)°，與術(shù)前(17.69±5.59)°比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。男性術(shù)前(17.69±5.59)°與女性術(shù)前(23.54±8.13)°比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.724，P<0.05，見表1)。

術(shù)前44個髖中，有37髖(84%)前傾角在Lewinnek提出的“安全區(qū)”范圍(15°±10°)內(nèi)，其中女性有3髖(25%)大于25°，最大的角度達(dá)到44.77°，女性沒有小于5°，而男性則有1例(3%)小于5°，3髖(9%)大于25°(見表2)。

表1 不同性別手術(shù)前后的髖臼前傾角比較

表2 不同性別手術(shù)前后髖臼解剖前傾角度在Lewinneck安全范圍(15±10)°內(nèi)、外的比較[例(%)]

3 討 論

在全髖關(guān)節(jié)置換中，髖臼假體定位不良會導(dǎo)致不少的并發(fā)癥[2，6-7]。而髖關(guān)節(jié)脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重而常見的并發(fā)癥之一，在當(dāng)下的髖關(guān)節(jié)翻修病例中，脫位已躍居至第一位，成為髖關(guān)節(jié)最常見的翻修原因[8-9]。髖臼假體定位對術(shù)后脫位影響最重要，若位置不佳，就會減少髖臼杯對股骨頭的包容，增加髖臼假體邊緣的撞擊，加大術(shù)后脫位的概率[10]。因此，有關(guān)提高髖臼假體植入準(zhǔn)確性的研究有較多的報道，用CT測量評估髖臼假體植入角度的準(zhǔn)確性也得到了驗證[11-13]。本研究采用CT測量方法對全髖置換術(shù)術(shù)前髖臼解剖前傾角和術(shù)后髖臼假體前傾角進(jìn)行了探討，以術(shù)前CT測量患者解剖的前傾角作為參考值，術(shù)中以髖臼橫韌帶作為恒定的解剖學(xué)標(biāo)志，指導(dǎo)髖臼假體前傾角的植入，術(shù)后CT測量與術(shù)前解剖前傾角進(jìn)行比較，以評估使用TAL定位法安放髖臼前傾角的準(zhǔn)確性，并對影響髖臼前傾角安放的因素進(jìn)行分析。

為了盡可能降低撞擊和脫位的風(fēng)險，將髖臼假體準(zhǔn)確安放在目標(biāo)范圍內(nèi)可以保證在假體發(fā)生撞擊前有最大范圍的活動度。在過去幾十年中，Lewinnek等[14]提出髖臼假體放置在“安全區(qū)”，即外展角(40±10)°、前傾角(15±10)°，一度被視作為髖臼假體放置的標(biāo)準(zhǔn)，并被廣泛應(yīng)用于臨床。但是，“安全區(qū)”是一個較為寬泛的范圍，即使嚴(yán)格將臼杯安裝在“安全區(qū)”內(nèi)，仍有發(fā)生關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險。Abdel等[15]研究顯示，在9 784例初次接受THA的患者中，術(shù)后關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率為2%(206/9 784)，其中58%(120/206)的關(guān)節(jié)脫位患者髖臼假體均位于Lewinnek“安全區(qū)”內(nèi)，外展角為(40±8)°、前傾角為(15±9)°。由于不同個體髖臼解剖參數(shù)存在較大差異，故“安全區(qū)”與髖臼解剖位置并不完全匹配。Maruyama等[16]在建立正常半骨盆三維空間模型的基礎(chǔ)上，通過容積數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)髖臼的解剖定位與Lewinnek所述安裝髖臼假體的安全區(qū)不匹配，其測量的髖臼前傾角為(19.9±6)°(7°～42°)，女性(21.3±7.1)°明顯大于男性(18.5±5.8)°，這種解剖差異為女性脫位率較高提供了一種可能的推斷解釋。韓瑩瑩等[17]利用CT三維重建觀察髖臼形態(tài)，結(jié)果觀察到健康成人前傾角為(20.92±5.55)°。本研究術(shù)前測量髖臼自然的前傾角與Lewinnek所述髖臼假體的“安全區(qū)”也不匹配，為(19.22±6.76)°(2.48°～44.77°)，而女性為(23.54±8.13)°，明顯大于男性(17.69±5.59)°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本組術(shù)前44個髖中，也只有37髖(84%)前傾角在Lewinnek提出的“安全區(qū)”范圍內(nèi)，其中女性有3髖(25%)大于25°高限，最大的角度甚至達(dá)到44.77°，女性沒有小于5°低限，而男性則有1例(3%)小于5°低限，3髖(9%)大于25°高限。因此，我們認(rèn)為髖臼解剖定位與Lewinnek所述安裝髖臼假體的安全區(qū)也不匹配。

目前研究認(rèn)為，安裝髖臼假體時經(jīng)解剖標(biāo)志確定個體化的患者特異性目標(biāo)區(qū)域，可獲得很低的脫位率。因而主張在手術(shù)中參照解剖標(biāo)志和患者特異性的形態(tài)定位髖臼假體安放，可能保證髖臼假體定位的準(zhǔn)確性。髖臼橫韌帶作為較為恒定的解剖標(biāo)記，不少文獻(xiàn)觀察到其是THA術(shù)中髖臼假體前傾定位的理想?yún)⒖紭?biāo)志[1-4，24]。TAL位置明顯且恒定，不受骨盆體位變化、髖臼緣退變增生等因素的影響。Archbold等[25]以髖臼橫韌帶作為解剖標(biāo)志指導(dǎo)術(shù)中髖臼假體植入，術(shù)后獲得了較低的髖關(guān)節(jié)脫位率(0.6%)。Meftah等[26]在完成的78例THA中，將臼杯平行并置于橫韌帶上方進(jìn)行安放，分別取得平均前傾角(17.9±4.7)°及平均外展角(41.7±3.8)°理想效果，78例中有96%的前傾角和100%的外展角在安全范圍內(nèi)。Beverland報道[2]參照TAL走向來安放髖臼假體的1 000例初次THA術(shù)后，脫位率從3.7%降到了1%，但其對于外展角的安放并沒有參照幫助。因此，我們利用髖臼橫韌帶對髖臼假體進(jìn)行前傾定位，術(shù)后未出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位的并發(fā)癥，CT結(jié)果顯示，術(shù)后前傾角為(21.37±9.69)°，與術(shù)前(19.22±6.76)°比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后前傾角值較接近于術(shù)前髖臼自然的前傾角度。

應(yīng)用常規(guī)的技術(shù)、按照常規(guī)的方法進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，要想把髖臼杯假體完全放置在目標(biāo)區(qū)域內(nèi)是很不容易的，對臨床醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)要求很高，而且髖臼杯錯位的發(fā)生率也非常高，據(jù)研究[18，27]，髖臼杯錯位發(fā)生率可高達(dá)62%～78%。導(dǎo)致髖臼假體位置不佳的原因有顯露不充分[28]、患者體型較大、導(dǎo)向器不準(zhǔn)確以及術(shù)中患者體位發(fā)生變化等。筆者在參照TAL置入髖臼假體的過程中，也發(fā)現(xiàn)存在些問題：在臼杯置入后，肉眼觀相對于TAL，有5例假體明顯過度前傾，1例后傾，髖臼假體下緣與TAL不平行，術(shù)中雖然已發(fā)現(xiàn)，但評估認(rèn)為置入髖臼角度在可接受范圍，考慮到如拔出重新安放會影響假體的初始張力，而不予以調(diào)整，術(shù)后也發(fā)現(xiàn)這些病例的假體前傾角與術(shù)前解剖前傾角相比，也相應(yīng)的變大或變小，不在Lewinnek提出的“安全區(qū)”范圍內(nèi)。從本研究結(jié)果來看，本組術(shù)后假體前傾角僅有24髖(54.5%)在Lewinnek提出的“安全區(qū)”范圍內(nèi)，相對于術(shù)前84%有下降，究其原因可能與這6例假體前傾與TAL不平行有關(guān)。導(dǎo)致髖臼假體置入后下緣與TAL不平行的原因，分析跟以下因素有關(guān)：在使用髖臼拉鉤以及挫磨髖臼時可能會引起骨盆傾斜、旋轉(zhuǎn)，其會干擾髖臼假體置入，在置入假體過程中，假體覆蓋了髖臼口，安裝手柄亦遮擋視野，有時根本無法看見TAL，從而無法實時監(jiān)控、準(zhǔn)確判斷TAL走向，在置入髖臼假體過程中，假體安裝手柄亦容易有擺動，導(dǎo)致假體“坐實”前，某個部位先嵌入導(dǎo)致假體角度不理想。本研究發(fā)現(xiàn)，通過使用自制導(dǎo)向器作改良TAL定向法進(jìn)行髖臼假體安放后，很容易及時發(fā)現(xiàn)以上問題并及時糾正，使用導(dǎo)向器后不再發(fā)生髖臼假體不平行于TAL的情況發(fā)生。術(shù)中導(dǎo)向器固定在髖臼頂部后，其與髖臼連為一體，能夠有效避免骨盆傾斜旋轉(zhuǎn)的干擾，另外，助手也可以同時監(jiān)控證實角度是否準(zhǔn)確，從而提高假體植入角度的精確性[29]，確保假體植入后與TAL平行。

參照TAL定位法植入髖臼假體，操作簡單，精確性和重復(fù)性強(qiáng)，無需廣泛暴露，對于髖臼解剖學(xué)相對正常的初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，提供了可靠的參考價值。我們認(rèn)為TAL是髖臼假體前傾定位較可靠的解剖參考標(biāo)志。

由于TAL有存在變異或難以辨認(rèn)[2，24]的可能，會對定位產(chǎn)生影響，因此，參照橫韌帶作為前傾定位，較適用于髖臼解剖學(xué)相對正常的初次全髖關(guān)節(jié)置換者。手術(shù)中應(yīng)注意，如橫韌帶周圍存在嚴(yán)重的軟組織黏連、髖臼周圍較多骨贅等解剖標(biāo)識難以暴露的，或者髖臼橫韌帶缺如的患者，就不應(yīng)該刻意作為參照，此時，應(yīng)按傳統(tǒng)方法進(jìn)行髖臼定位作為補(bǔ)救措施。因此，術(shù)前應(yīng)行CT檢查，初步了解髖臼前傾情況，選擇好病例十分必要。不足之處是本研究病例數(shù)偏少，男女分布不均，尤其是女性病例只有12髖，而53例(57髖)中，對于骨盆明顯傾斜，CT掃描兩側(cè)髖關(guān)節(jié)的中心顯示不在同一層面，難以確定水平線，只能予以排除，CT掃描質(zhì)量符合數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)的僅有40例44髖，符合率偏低，有待深入探討。