胡東，趙宏謀，楊杰，李毅，梁曉軍*，王軍虎

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710068；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院，陜西 西安 710054)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中足部受累情況較為常見，高達80%～90%[1]。前足由于小滑膜關(guān)節(jié)眾多，較之中、后足更易受累，晚期常表現(xiàn)為多種畸形同時存在，包括足母外翻、外側(cè)跖趾關(guān)節(jié)脫位或半脫位以及錘狀趾畸形等[2]。盡管足部是疼痛和畸形的常見部位，但在臨床疾病評估中卻常被忽略，難以早期干預(yù)[3]。晚期由于前足疼痛、畸形、功能障礙，嚴重影響患者穿鞋及行走，大多數(shù)需行手術(shù)治療，但手術(shù)選擇較多，存在許多爭議[4]。近期我們對17例31足晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎前足多發(fā)畸形行第1跖趾關(guān)節(jié)融合聯(lián)合第2～5跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)矯正，近期效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年6月至2016年12月手術(shù)治療晚期類風(fēng)濕足畸形患者17例31足，男3例5足，女14例26足；年齡49～77歲，平均53歲；左側(cè)14足，右側(cè)17足?；颊哳愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史明確，病程8～25年，平均13年且疾病處于非活動期。既往保守治療半年以上后前足疼痛、畸形、穿鞋不適及行走功能障礙未緩解。就診時患足均有癥狀性足母外翻、第2～5跖趾關(guān)節(jié)脫位或半脫位及錘狀趾或爪形趾畸形、前足負重區(qū)胼胝體形成且不伴足部潰瘍，除患足存在不同程度足縱弓降低外無中后足畸形及疼痛?；甲阈g(shù)前負重正位X線片上足母外翻角(hallux valgus angle，HVA)為29.3°～49.8°，平均(39.48±6.44)°；第1～2跖骨間夾角(inter metatarsal angle，IMA)為10.9°～21.2°，平均(14.74±2.46)°；馬里蘭足部評分標(biāo)準(zhǔn)(Maryland foot score，MFS)平均為(38.42±7.81)分，術(shù)前疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)平均為(8.13±1.15)分。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù) 取第1跖趾關(guān)節(jié)背內(nèi)側(cè)切口長約6cm，避免皮下剝離軟組織。于足母長伸肌腱內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，暴露第1跖趾關(guān)節(jié)后清除骨贅、松解關(guān)節(jié)囊及足母收肌。咬骨鉗修整跖趾關(guān)節(jié)面并用克氏針鉆孔后臨時固定，調(diào)整第1跖趾關(guān)節(jié)力線至合適位置，使足母趾與跖骨干成背伸15°或與足底跖側(cè)面成10°，外翻10°～15°位置。術(shù)中透視確認關(guān)節(jié)融合位置滿意后選用1枚斜行空心加壓螺釘和1枚背側(cè)微型接骨板聯(lián)合固定?？p合關(guān)節(jié)囊，間斷關(guān)閉切口。

1.2.2 第2～5跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù) 于第2、4跖骨間隙背側(cè)分別行長約4 cm縱行切口，牽開伸趾肌腱后于跖骨頭處松解背側(cè)關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶，由內(nèi)向外依次于跖骨干骺端切除第2～5跖骨頭，使各跖骨頭截骨平面呈圓滑弧形并清理殘端銳利骨面。僵硬錘狀趾行趾間關(guān)節(jié)融合，調(diào)整跖骨頭負重面后將跖趾關(guān)節(jié)克氏針中立位固定。松開止血帶后觀察足趾血運，間斷關(guān)閉切口，無菌紗布、棉墊包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗炎治療，并使用彈力繃帶適度加壓前足，指導(dǎo)患者后足負重，2周后拆線。4～6周后拔除克氏針，鼓勵患者穿前足減壓鞋下地行走，鍛煉跖趾關(guān)節(jié)活動度。術(shù)后前3個月定期復(fù)查，X線片顯示融合部位骨性愈合后下地負重。

1.4 隨訪及療效評估 術(shù)后3個月、6個月、1年定期復(fù)查并拍攝X線片，1年后每半年復(fù)查1次。結(jié)合臨床評價和影像學(xué)檢查對手術(shù)療效進行評估。末次隨訪測量患足負重正位X線片HVA及IMA角度，了解畸形矯正情況，結(jié)合MFS及VAS評分評價手術(shù)效果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對患足術(shù)前及末次隨訪時MFS評分、VAS評分及HVA、IMA進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)性后采用t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組17例(31足)均獲得隨訪，隨訪時間為12～21個月，平均15個月。其中1例1足術(shù)后松止血帶后出現(xiàn)外側(cè)足趾血供不佳，拔除部分克氏針后血供恢復(fù)。足母趾內(nèi)側(cè)及足背切口延遲愈合各1例1足。術(shù)后X線片復(fù)查除1例1足外第1跖趾關(guān)節(jié)均實現(xiàn)骨性融合(融合率96.8%)，平均融合時間為11周(9～14周)?；甲阃庑魏筒綉B(tài)均較術(shù)前明顯改善，行走時足部疼痛明顯緩解，可穿鞋舒適行走，第2～5跖骨頭下痛性胼胝消失。末次隨訪時，患足MFS評分、VAS評分、HVA和IMA均較術(shù)前明顯改善，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。本組無一例發(fā)生切口感染、足趾缺血性壞死、畸形復(fù)發(fā)、跖底胼胝形成等并發(fā)癥。

表1 術(shù)前及末次隨訪時的MFS、VAS評分及影像學(xué)結(jié)果

典型病例為一53歲女性患者，以“雙前足畸形、疼痛11年，左足疼痛加重6個月”為主訴于2015年11月入院，入院診斷為雙足類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，擇期行雙足類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎左前足畸形重建術(shù)。術(shù)后左足畸形、疼痛明顯緩解(見圖1～4)。

圖1 患足外觀照示左足嚴重足母外翻合并錘狀趾畸形伴足底胼胝體 圖2 術(shù)前正位X線片示足母外翻、第1～5跖趾關(guān)節(jié)脫位、錘狀趾畸形

圖3 術(shù)后2 d正位X線片示足母外翻及第2～5跖趾關(guān)節(jié)脫位矯正滿意 圖4 術(shù)后15個月正位X線片示前足畸形矯正良好維持

3 討 論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于全身系統(tǒng)性疾病，足踝部由于小滑膜關(guān)節(jié)較多，約有20%的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自足踝部起病，超過半數(shù)的患者出現(xiàn)足踝部功能受限，并且自起病后的十年內(nèi)幾乎所有患者都會出現(xiàn)足部畸形[5]。通常前足病變較中后足更常見，其中70%～80%的患者跖趾關(guān)節(jié)在疾病早期即受累，最終導(dǎo)致90%的成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)足畸形。盡管足部是疼痛和畸形的常見部位，但在臨床疾病評估中卻常被忽略，難以早期干預(yù)[3]。前足類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎首選保守治療，早期保守治療在控制炎癥，消除關(guān)節(jié)腫脹，減輕癥狀，延緩疾病進程，保持關(guān)節(jié)功能和防治畸形等方面具有一定作用。但類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于進行性疾病，晚期病變多伴有關(guān)節(jié)面破壞及多發(fā)、難治性畸形，手術(shù)治療是唯一選擇。按手術(shù)操作部位不同，通?？梢苑譃榈?跖趾關(guān)節(jié)和外側(cè)跖序處理兩方面。

3.1 第1跖趾關(guān)節(jié)的處理 足母外翻是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎前足最常見的畸形，處理方式爭議較大。選擇第1跖趾關(guān)節(jié)切除成形或融合的爭論由來已久，而隨著藥物治療的顯著進展使得當(dāng)前對保留跖趾關(guān)節(jié)的研究也越來越多[4]。盡管如此，保關(guān)節(jié)治療有嚴格的手術(shù)指證[6]，另外其對于固定和手術(shù)技術(shù)要求更高而術(shù)后畸形復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生率高，并且目前保關(guān)節(jié)優(yōu)良結(jié)果報道多以短中期隨訪研究為主，長期研究較少[7]，所以應(yīng)當(dāng)謹慎選擇。第1跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然能保留一定關(guān)節(jié)功能，但術(shù)后骨贅形成、骨質(zhì)溶解、植入物失敗、轉(zhuǎn)移性跖骨痛和畸形復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]。第1跖趾關(guān)節(jié)融合以及第1跖趾關(guān)節(jié)切除成形是當(dāng)前治療的主要選擇，短期來看兩種術(shù)式均可獲得較滿意結(jié)果，但許多長期隨訪及對照研究結(jié)果多支持跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)，其優(yōu)點包括能恢復(fù)足母趾力線即足內(nèi)側(cè)縱弓負重，并提供足夠的穩(wěn)定性，矯正效果穩(wěn)固，并發(fā)癥更少且患者滿意度更高等[8-10]。在足部關(guān)鍵三點負重結(jié)構(gòu)中，第1跖趾關(guān)節(jié)承重是外側(cè)足趾的2倍，應(yīng)力可達體重的40%～60%，在跑步跳躍時則將近8倍之多，因而從功能上看其對于穩(wěn)定性要求較高[11]。第1跖趾關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是保證類風(fēng)濕足遠期手術(shù)療效的關(guān)鍵，穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)柱對于防止外側(cè)跖趾關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛性胼胝體形成及足趾畸形復(fù)發(fā)至關(guān)重要[1]。手術(shù)成功的要點在于穩(wěn)定第1跖趾關(guān)節(jié)并均勻分布足底應(yīng)力，用堅強的內(nèi)固定物將第1跖趾關(guān)節(jié)固定于合適的位置。由于長時間使用激素類藥物、患者活動減少、破骨細胞活躍等原因，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者常伴骨質(zhì)疏松，且伴有骨丟失，皮質(zhì)骨通常較薄弱，因而對內(nèi)固定要求較高[12]。另外類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)第1跖趾關(guān)節(jié)不愈合率明顯要高于非類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者[13]，有報道顯示該類患者中第1跖趾關(guān)節(jié)不愈合率高達30%[4]。為了提高固定強度減少不融合率，目前多推薦背側(cè)鋼板加螺釘?shù)穆?lián)合固定方式[14]。Wanivenhaus等[14]認為使用背側(cè)鋼板固定可以維持力線、保證早期功能鍛煉并且融合率較高。本組病例患者平均病程達13年，嚴重的骨質(zhì)疏松給固定帶來巨大挑戰(zhàn)，術(shù)中我們采用背側(cè)鋼板聯(lián)合拉力螺釘固定后僅1例出現(xiàn)不愈合，高于文獻中的報道，因此我們主張聯(lián)合加壓固定。另外，跖趾關(guān)節(jié)融合時足母趾力線至關(guān)重要，正常步態(tài)中將近一半體重經(jīng)由足母趾傳遞[15]，融合位置不佳會改變外側(cè)足趾負重造成轉(zhuǎn)移性跖痛癥。通常推薦的跖趾關(guān)節(jié)背伸位置為20°～25°[16]，但此角度因足外觀不同應(yīng)做適當(dāng)調(diào)整。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中大多數(shù)合并扁平足畸形[17]，晚期病例中更為常見。本組病例均存在不同程度足弓降低，因此在融合時我們將跖趾關(guān)節(jié)對合角度調(diào)整為15°左右，患者未訴穿鞋不適及跖痛癥復(fù)發(fā)。為避免足母趾過度背伸，鋼板預(yù)彎角度通常不應(yīng)超過5°，另外Lewis等[18]研究發(fā)現(xiàn)鋼板放置太靠近端會導(dǎo)致融合時足母趾過度背伸，并且預(yù)彎鋼板比直鋼板更易導(dǎo)致背伸過度。足母外翻在足畸形矯正中占首要位置，雖然第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)矯正IMA的原因仍不清楚，但許多研究均肯定其矯形效果[19]。Whitt等[2]發(fā)現(xiàn)第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)后患足HVA、IMA分別矯正23.8°、3.7°，患者術(shù)后外形、疼痛及功能明顯改善，與我們的治療結(jié)果相似。

3.2 外側(cè)跖趾關(guān)節(jié)的處理 藥物治療的顯著進展使當(dāng)前對第2～5跖趾關(guān)節(jié)的處理傾向于保留跖趾關(guān)節(jié)面，包括跖骨不同部位截骨或關(guān)節(jié)松解術(shù)等，結(jié)果較為滿意[20-21]。van der Heide等[22]認為大多數(shù)情況下是跖趾關(guān)節(jié)畸形而非關(guān)節(jié)破壞造成疼痛，主張保留跖趾關(guān)節(jié)。但是此類術(shù)式僅適用于輕中度畸形[21-23]，并且對于完好跖骨頭的處理矛盾同樣存在，跖趾關(guān)節(jié)再脫位和轉(zhuǎn)移性跖痛癥等并發(fā)癥較高，同時操作難度大[4]。長期研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)保關(guān)節(jié)治療后跖趾關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率高達41%[7]。目前保關(guān)節(jié)治療報道通常隨訪時間較短，病例較少[1]。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期病例中外側(cè)跖趾關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置松弛后脫位情況較為嚴重，并且跖骨頭質(zhì)量往往不佳；保留關(guān)節(jié)面的術(shù)式如不能有效恢復(fù)跖-趾關(guān)節(jié)對合關(guān)系則后期存在跖趾關(guān)節(jié)再脫位風(fēng)險，因而這類手術(shù)還需要進一步研究。對于晚期病例，外側(cè)跖趾關(guān)節(jié)切除成形術(shù)操作相對簡單、療效確切、并發(fā)癥較少仍被視作標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2，24]。術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)多由跖骨頭的不規(guī)則切除造成，術(shù)中遵從將跖骨重建成光滑的弧形有利于前足應(yīng)力的均勻分布并可以防止畸形復(fù)發(fā)，只要術(shù)中骨質(zhì)切除充分外側(cè)跖骨異位骨化發(fā)生率并不高[2]。另一點需要注意的是跖骨末端殘留部分跖側(cè)面需與患足負重面平行，避免突起造成行走時疼痛。趾屈肌腱離斷或轉(zhuǎn)位等軟組織平衡手術(shù)或許有利于愈后，但目前相關(guān)證據(jù)并不充分[4]。跖骨頭切除成形術(shù)長期來看雖然存在一定畸形、疼痛復(fù)發(fā)等問題，但本研究中短期內(nèi)這類并發(fā)癥發(fā)病率并不高。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療是前足功能重建的挽救性治療，其目的在于矯正畸形，改善足部功能，緩解疼痛，該術(shù)式對于晚期嚴重畸形患者仍具有療效確切、操作簡單等獨特優(yōu)勢。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于慢性進展性疾病，在疾病發(fā)展的不同階段可有不同表現(xiàn)。晚期病例中前足多發(fā)、復(fù)合畸形同時存在，處理較為棘手，骨質(zhì)疏松更給有效固定帶來巨大挑戰(zhàn)。背側(cè)鋼板聯(lián)合拉力螺釘堅強固定第1跖趾關(guān)節(jié)保證了內(nèi)側(cè)跖序的穩(wěn)定性，同時明顯提高了融合率。雖然類風(fēng)濕藥物治療進展使得部分保關(guān)節(jié)治療帶來可能，但晚期病例中外側(cè)跖骨頭通常質(zhì)量不佳且周圍軟組織松弛，跖趾關(guān)節(jié)切除成形術(shù)仍是最佳選擇。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療畢竟是前足功能重建的挽救性治療，第1跖趾關(guān)節(jié)融合聯(lián)合第2～5跖趾關(guān)節(jié)切除成形術(shù)可顯著矯正前足畸形，緩解疼痛，改善功能，提高患者生活質(zhì)量，短期療效確切，仍是晚期治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。