劉小智，宋坤修，馬丙棟，李修國，趙多偉，曲玉磊，劉永濤

(濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院手外科，山東 濱州 256600)

手指末節(jié)缺損是手部常見的損傷形式，多為擠壓傷所致。在受到外傷之后，脫離手指的軟組織會在短時間受到嚴重損傷，甚至發(fā)生壞死，導致無法再植修復，在一定程度上也會干擾到手指功能，如感覺、活動度等。而指端缺損往往存在指骨或肌腱外露，不能通過簡單的游離皮片移植解決。目前臨床上治療指端缺損有多種術式，如順行及逆行指動脈皮瓣、鄰指皮瓣、腹部帶蒂組織皮瓣、掌背動脈皮瓣等修復術，但大多都面臨皮瓣外觀臃腫、可能需要犧牲一側主干血管、解剖游離長段血管蒂或需行顯微鏡下血管的吻合。其中指動脈皮瓣手術操作及術后護理相對簡單，所得到的結果相對滿意，為較常用的手術方法。本文結合順行和逆行島狀皮瓣治療指端缺損，比較二者療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 指端掌側軟組織缺損共33例，其中男22例，女11例；年齡在15～52歲。病例均有骨骼、肌腱等深部組織的外露。電鋸傷8例，擠壓傷及砸傷18例，切割傷7例。示指缺損18例，中指11例，環(huán)指4例。患指均殘留部分或全部甲基質和甲床。指端皮膚缺損13例為患指遠節(jié)1/3，20例為整個遠側指腹加患指中節(jié)遠1/3皮膚缺損。

1.2 方法

1.2.1 創(chuàng)面準備 手術在臂叢麻醉且未上止血帶的情況下，雙氧水及生理鹽水沖洗傷口三遍，常規(guī)消毒鋪巾，地毯式清創(chuàng)，修整傷口皮緣，挫平外露骨質，以利于指動脈皮瓣與殘存甲床良好愈合。結扎指固有動脈斷端，徹底沖洗止血。

1.2.2 順行島狀皮瓣手術方式 創(chuàng)面取樣后，于創(chuàng)面近端非優(yōu)勢側側方設計大于創(chuàng)面5%的皮瓣。以單側指固有動脈走行方向為縱軸線，以缺損創(chuàng)面近端為皮瓣遠側邊緣，行鋸齒樣切口以軸線為中心線向近端延長，游離指血管神經束至可以覆蓋創(chuàng)面，一般到掌指關節(jié)。達皮瓣近端時，在指屈伸肌腱腱膜淺層分離，將皮瓣和血管蒂共同掀起后松止血帶，徹底沖洗止血。沖洗完畢后，將皮瓣順行向創(chuàng)面處推進，與遠端組織無張力縫合[1]。根據(jù)需要切斷并結扎指間關節(jié)的固有動脈血管分支，本組皮瓣切取面積范圍1.6 cm×1.3 cm～2.0 cm×1.8 cm。其中6例供區(qū)直接縫合，其余供區(qū)采用全厚皮片游離移植修復。術后給予“三抗”及改善微循環(huán)等治療。局部烤燈照射7～10 d，7 d內絕對臥床，7 d后可短時間內下地并保證禁煙、禁寒冷的環(huán)境。

1.2.3 逆行島狀皮瓣手術方式 皮瓣徹底清創(chuàng)后，于患指的近節(jié)非優(yōu)勢側設計皮瓣，同側指固有動脈應作為血管蒂，根據(jù)其體表的投影作為軸線分離，旋轉點不可超過創(chuàng)面近端最近的指間關節(jié)處。皮瓣的切取面積應該略大于清創(chuàng)后指端創(chuàng)面，采取逆行切取，仔細分離并顯露指掌側神經血管束，皮瓣蒂部切取過程中應保留指動脈周圍約3 mm皮下軟組織。因兩側指動脈在皮瓣旋轉點以遠存在交通支，故皮瓣轉位前可以用血管夾夾閉近端指動脈，觀察指動脈皮瓣血運情況，如皮瓣血運良好，則可自皮瓣近端切斷并結扎指動脈，通過蒂部中的指動脈為皮瓣逆行供血。旋轉皮瓣180°，移到指端創(chuàng)面，縫合皮瓣和指端缺損處的創(chuàng)面[2]。供區(qū)可用全厚皮片覆蓋，打包以加壓固定。術后處理同順行島狀皮瓣，尤其注意處理好底部扭轉及受壓。

2 結 果

本組33例皮瓣及植皮均全部成活，患指主、被動屈伸活動功能均良好，耐寒冷，外觀及功能恢復滿意，患者可正常從事以前的工作。在20例(整個遠側指腹加患指中節(jié)的遠1/3皮膚缺損)逆行島狀皮瓣組里，有8例術后出現(xiàn)了組織水腫，經過松解蒂部后，皮瓣成活，其余各皮瓣血運良。皮瓣外觀稍臃腫，3個月后皮瓣有所萎縮，但仍高于正常皮膚。13例(患指遠節(jié)1/3缺損)順行島狀皮瓣組患者，皮瓣成活良好，無動靜脈危象發(fā)生，皮瓣供區(qū)不需植皮或少量植皮。術后皮瓣外形及感覺均好于逆行島狀皮瓣組。指動脈逆行島狀皮瓣組外形早期臃腫，皮瓣供區(qū)植皮處有明顯瘢痕及色素沉著，皮瓣兩點辨別覺達4～6 mm。綜合來講，對于直徑大于2 cm的創(chuàng)面，需行指動脈逆行島狀皮瓣修復；直徑小于2 cm的創(chuàng)面，用指動脈順行島狀皮瓣修復(見表1)。

表1 兩種修復方法比較

典型病例一為38歲男性患者，因“擠壓傷導致右中指末節(jié)軟組織缺損3 h”入院，診斷“右中指末節(jié)掌側軟組織缺損，缺損面積約1.4 cm×1.8 cm”。入院給予常規(guī)清創(chuàng)抗炎處理4 d后，行“右中指指動脈順行島狀皮瓣覆蓋術”，手術順利，術后抗炎、抗痙攣及抗栓塞等治療，患者皮瓣成活良好，術后8 d出院(見圖1～3)。典型病例二為27歲男性患者，因“機器擠傷致右中指末節(jié)軟組織缺損1 h”入院，診斷“右中指末節(jié)掌側軟組織缺損，缺損面積約2.2 cm×1.5 cm”。入院后給予清創(chuàng)、抗感染治療，5 d后行“右中指指動脈逆行島狀皮瓣覆蓋術”，術后給予常規(guī)“三抗”及烤燈照射，7 d內禁止下床，術后8 d出院(見圖4～6)。

3 討 論

3.1 修復指端缺損的必要性及方法 由于患者的審美需求，對手指末節(jié)缺損后軟組織覆蓋術式的選擇已經成為手外科醫(yī)生必須面對的問題。指動脈皮瓣可修復手指的遠端缺損，保留長度，恢復靈敏度，并提供穩(wěn)定的軟組織覆蓋。當然目前一些外科手術包括帶蒂皮瓣、鄰指皮瓣、游離足底皮瓣、拇甲瓣等手術，幾乎都可以或多或少達到上述目的[3-4]。其中鄰指的皮瓣及腹部帶蒂皮瓣操作都較為簡易，但術后恢復所用的時間較長，而且體位的固定導致患者不適。需要二次手術斷蒂，療程較長，增加了患者痛苦。指動脈皮瓣手術操作精細、解剖恒定、較游離皮瓣易于掌握，可較好得解決這些問題。

3.2 指動脈順行及逆行島狀皮瓣的優(yōu)缺點 帶感覺的指動

圖1 右中指末節(jié)掌側軟組織缺損 圖2 行順行島狀皮瓣覆蓋術 圖3 術后14 d皮瓣完全成活，手指屈伸活動良好

圖4 右中指末節(jié)掌側軟組織缺損 圖5 行逆行島狀皮瓣覆蓋術 圖6 術后14 d皮瓣外觀稍臃腫，手指屈伸活動無異常

脈順行島狀皮瓣血供及感覺主要是由傷指非優(yōu)勢側指固有神經血管終末支支配。指固有神經血管束緊靠著指屈肌腱鞘兩側走行，神經血管束具有良好彈性，可適度牽拉[5]，故皮瓣可適當向遠端及對側移位，指動脈順行島狀皮瓣可應用于修復指端或指腹缺損，相比于指動脈逆行島狀皮瓣，該皮瓣具有以下優(yōu)勢：a)手術切口范圍小，創(chuàng)傷相對較輕，對手指側方感覺影響較??；b)手術操作安全簡便，且由于順應生理動靜脈血流方向，術后不容易出現(xiàn)動靜脈危象，更加安全；c)皮瓣含有指固有神經，無需重建感覺，皮瓣感覺恢復好；d)緊鄰創(chuàng)面切取皮瓣，符合皮瓣移植修復就近原則。指動脈順行島狀皮瓣在醫(yī)療技術層面需注意以下幾方面：a)為避免指間關節(jié)處瘢痕攣縮，影響關節(jié)功能，應選擇指側方單個或連續(xù)“Z”字切口。b)如果創(chuàng)面位于手指正中，設計皮瓣時應選擇非優(yōu)勢側。但指動脈順行島狀皮瓣也存在缺點：如皮瓣覆蓋面積較小[6]。指動脈逆行島狀皮瓣具有優(yōu)勢：a)存活率較高，本組指動脈逆行島狀皮瓣全部成活。b)皮瓣質地良好，外形較美觀，并且較耐磨，功能恢復良好。c)術后不需單獨固定，修復面積相對較大。缺點：犧牲一條主要供血血管，創(chuàng)傷相對順行島狀皮瓣大且皮瓣容易發(fā)生靜脈危象[7-8]。

3.3 如何選擇順行或逆行島狀皮瓣 指動脈順行島狀皮瓣修復創(chuàng)面直徑一般不超過2 cm，超過2 cm會出現(xiàn)因血管過度牽拉影響皮瓣血運及神經牽拉導致皮瓣處感覺過敏。指動脈逆行島狀皮瓣手術操作相對復雜，指端感覺恢復欠佳，但對于直徑大于2 cm的創(chuàng)面，需行指動脈逆行島狀皮瓣修復。指動脈皮瓣是修復指端缺損的良好術式，需根據(jù)創(chuàng)面大小選擇順行或逆行指動脈島狀皮瓣。