，，

隨著治療理念的更新，越來越多的2型糖尿病病人接受胰島素強(qiáng)化治療以達(dá)到較好的血糖控制[1]。但強(qiáng)化治療病人低血糖發(fā)生率約為常規(guī)治療方案者的3倍[2]，低血糖會(huì)對(duì)病人的生活質(zhì)量和藥物依從性造成負(fù)面影響[3]，嚴(yán)重而持久的低血糖會(huì)使腦細(xì)胞產(chǎn)生不可逆的器質(zhì)性損害，甚至危及生命[4]。因此胰島素強(qiáng)化治療不但要把血糖控制在理想范圍內(nèi)，還要降低低血糖發(fā)生率，以達(dá)到平穩(wěn)降糖。2016年8月—2016年12月我院內(nèi)分泌科收治了胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病病人共109例，其中發(fā)生低血糖45例72次，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年8月—2016年12月在我院內(nèi)分泌科住院的僅使用3餐前速效胰島素+甘精胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病病人共109例，男58例，女51例，年齡31～87歲。糖尿病診斷均符合1990年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，分型結(jié)合臨床C肽釋放試驗(yàn)結(jié)果。排除發(fā)熱、結(jié)締組織病、惡性腫瘤、其他嚴(yán)重急慢性疾病、精神性疾病病人、口服降糖藥物及近期使用對(duì)血糖有影響藥物者。低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：低血糖癥狀；無低血糖癥狀但血糖≤3.9 mmol/L。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)2005年低血糖工作組對(duì)糖尿病低血糖標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修正，認(rèn)為不管是否空腹，血糖值≤3.9 mmol/L就屬低血糖范疇[6]。血糖≤2.8 mmol/L時(shí)需要他人幫助攝入碳水化合物或葡萄糖則為嚴(yán)重低血糖[7]。按住院胰島素強(qiáng)化治療期間是否發(fā)生低血糖事件分為低血糖組、非低血糖組。低血糖組病人共45例，其中男20例，女25例，年齡33～87歲，共發(fā)生低血糖事件72次，其中嚴(yán)重低血糖10例次；非低血糖病人共64例，其中男38例，女26例，年齡31～81歲。

1.2 研究方法

入院后采集病人臨床資料，包括年齡、性別、病程、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腹圍、腰圍、糖化血紅蛋白(HbA1c)；糖尿病慢性并發(fā)癥包括：外周血管疾病(PAD，檢查示踝肱指數(shù)≤0.9或≥1.3)、糖尿病腎病(CKD，既往確診或本次達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn))、糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR，眼底照相出現(xiàn)微血管瘤、出血、滲出物、視網(wǎng)膜剝脫)、糖尿病神經(jīng)病變(DN，肢端感覺異?；蚣‰妶D提示神經(jīng)傳導(dǎo)異常)；治療過程中血糖值均為護(hù)士測(cè)定的指端末梢血糖(美國(guó)強(qiáng)生公司)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 低血糖組與非低血糖組一般情況及生化指標(biāo)比較(見表1)。

表1 低血糖組與非低血糖組一般情況及并發(fā)癥比較

2.2 低血糖的危險(xiǎn)因素分析(見表2)

表2 低血糖的相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

2.3 不同年齡段低血糖值均值發(fā)生率的比較

各年齡段低血糖均值比較采用秩和檢驗(yàn)，H=6.46，P=0.09，表明各年齡段低血糖均值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同年齡段低血糖數(shù)值及發(fā)生率見表3。

表3 各年齡段低血糖數(shù)值及發(fā)生率比較

2.4 低血糖發(fā)生時(shí)間段的比較(見表4)

表4 發(fā)生低血糖的時(shí)間段

3 護(hù)理

①低血糖的護(hù)理：目前我科2型糖尿病病人使用3餐前速效胰島素+甘精胰島素強(qiáng)化治療者較多。胰島素的使用能短期內(nèi)控制血糖，但是發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，而老年病人對(duì)低血糖癥狀的感知降低，易導(dǎo)致低血糖后發(fā)生嚴(yán)重的心腦血管疾病[8]，護(hù)士在工作中應(yīng)加強(qiáng)低血糖的護(hù)理。②健康教育：研究表明，接受糖尿病、低血糖及自我依從性好的病人低血糖發(fā)生率減少[9]，因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)健康教育，提高病人糖尿病和應(yīng)對(duì)低血糖的相關(guān)知識(shí)。③病情觀察：夜班護(hù)士要詳細(xì)了解病人病情，加強(qiáng)巡視，對(duì)于部分老年病人低血糖癥狀不明顯、不典型，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)血糖檢測(cè)頻率。研究報(bào)道血糖低于6.1 mmol/L會(huì)增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)[9]，因此病人睡前血糖低于6.0 mmol/L時(shí)可囑其適量加餐，且匯報(bào)醫(yī)生以調(diào)整胰島素用量。④正確使用胰島素：護(hù)理人員在注射胰島素過程中應(yīng)選擇合適注射部位，消瘦病人選擇合適的注射針尖，避免肌肉注射或注射入血管內(nèi)引發(fā)低血糖[10]。⑤合理飲食：胰島素注射完畢指導(dǎo)病人按時(shí)進(jìn)食，觀察病人的進(jìn)食量，加強(qiáng)溝通，了解病人的食欲狀況。需禁食行空腹檢查病人應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，防止低血糖發(fā)生。⑥合理運(yùn)動(dòng)：低血糖事件是運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病病人最常見的不良反應(yīng)[11]。指導(dǎo)病人在餐后1 h運(yùn)動(dòng)，避免胰島素注射后立即運(yùn)動(dòng)，以免加速胰島素吸收引起低血糖。⑦低血糖的處理：發(fā)生低血糖時(shí)，對(duì)于意識(shí)清醒者，立即給予口服含糖食物15 g或50%葡萄糖注射液20 mL；對(duì)意識(shí)不清或吞咽功能障礙者，立即遵醫(yī)囑靜脈注射50%葡萄糖注射液20 mL，15 min后復(fù)測(cè)血糖，根據(jù)復(fù)測(cè)結(jié)果后續(xù)處理直至低血糖糾正為止[12]。

4 討論

在本研究中，低血糖組較非低血糖組病人BMI及腰臀比低；糖尿病腎病發(fā)生率高；Logistic分析顯示，高BMI是發(fā)生低血糖的保護(hù)因素；不同年齡段低血糖均值比較無明顯差異，表明不同年齡段發(fā)生低血糖嚴(yán)重程度并無差異，但60歲以上老年病人低血糖發(fā)生率和嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率高于較年輕者；對(duì)比時(shí)間段發(fā)現(xiàn)夜間值班時(shí)間段低血糖發(fā)生率高于白天。腰臀比是評(píng)價(jià)中心型肥胖的指標(biāo)，非低血糖組病人的腰臀比更高，說明這組病人腹部肥胖更顯著，這一情況也在一定程度上減少腹部的胰島素皮下注射誤入肌肉或血管的概率，從而減少低血糖的發(fā)生。糖尿病腎病會(huì)引起腎功能的下降，研究表明1/3的胰島素在腎臟代謝[13]，胰島素在體內(nèi)的蓄積容易引發(fā)低血糖。高BMI指數(shù)是低血糖發(fā)生的保護(hù)因素，這與既往研究結(jié)果一致。以往研究也發(fā)現(xiàn)老年病人易發(fā)生低血糖[14]，主要與進(jìn)食量減少、靜脈輸注葡萄糖或激素減量時(shí)未及時(shí)調(diào)整胰島素用量有關(guān)[15]。而對(duì)于低血糖的高發(fā)時(shí)段，目前研究爭(zhēng)議較多，本研究發(fā)現(xiàn)早晨空腹期間易發(fā)生低血糖，可能與夜間胰島素抑制肝糖原輸出作用增強(qiáng)有關(guān)。本研究未考慮病人既往是否注射過胰島素、是否接受過低血糖健康教育、病人低血糖是否有外部因素影響，如進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)、是否酗酒等。今后可以做一步比較研究。