趙聰，謝曉峰，黃建平

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 普外科，上海 200021）

腹腔鏡膽囊切除術（laproscopic cholecystectomy，LC）因創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快、無切口（經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術）以及住院時間短等優(yōu)點目前已成為治療膽囊良性疾病的首選治療方案。但隨著LC在臨床的廣泛開展，其術后的并發(fā)癥以及漏診誤診的發(fā)生，使一部分患者面臨再次手術。本文對上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院2010年1月至2018年6月8例LC術后再手術的典型病例結合文獻進行回顧性分析，旨在吸取教訓，引以為戒。

1 臨床資料

1.1 一般資料

8例LC術后再手術的患者，男3例，女5例，年齡25～76歲，LC術前均經B超和CT證實為膽囊炎，膽囊結石。首選手術均為LC，再手術時間，原因及手術方法見表1。

表1 再次手術時間、原因及手術方法

1.2 結果

8例LC術后再次手術患者均獲得痊愈，無手術死亡病例。經隨訪4例術后并發(fā)癥的患者均未產生后遺癥，其中意外膽囊癌患者經再次手術行膽囊癌根治術，隨訪至今存活；肝門部膽管癌患者經肝門部膽管癌根治術后存活1.5年；2例胃癌患者經胃癌根治術后全部存活至今。

2 討論

2.1 與LC相關的并發(fā)癥

2.1.1 膽管損傷：自1882年Carl Langenbuch首例開腹膽囊切除術以來，膽管損傷始終是膽道外科醫(yī)生揮之不去的噩夢。1987年Philip Mouret首例LC后，此項技術在全球普遍開展，至今已成為良性膽道疾病的首選手術方法。由于腹腔鏡手術操作的特殊性其造成的膽管損傷位置更高，治療更復雜，愈后更不良，處理不當可造成膽管狹窄，膽管炎反復發(fā)作，晚期肝硬化，最終肝功能衰竭，以肝移植作為最終的治療手段。文獻報道，膽囊切除術致肝外膽管損傷的發(fā)生率在0.2%～0.5%，約占醫(yī)源性膽管損傷的80%[1-2]。例1 LC術后患者發(fā)現引流管有黃色膽汁樣物流出，無明顯腹痛，體溫38 ℃，48 h后引流量逐漸增多最高達800 mL，B超檢查右上腹無明顯積液，肝內膽管無擴張，再行ERCP檢查示整個膽道完整性存在，膽總管水平有造影劑外泄，膽囊管殘端鈦夾夾閉良好，無滲漏。行腹腔鏡探查，吸凈腹腔內膽汁，生理鹽水沖洗后發(fā)現膽總管前壁有一傷口，考慮膽總管電灼傷可能性最大，即行ENBD，保持引流管通暢，2周后引流量逐漸減少直至引流完全消失，拔管痊愈出院。隨訪至今無膽管狹窄的表現，恢復良好。LC時術野一定要置于屏幕的中央，電凝鉤和分離鉗的操作輻度不能太大，以免誤損傷。

例2膽管橫斷傷，術后第1天表現為右上腹痛，發(fā)熱，體檢輕度鞏膜黃染。右上腹壓痛反跳痛，引流管有膽汁流出。B超示右上腹有積液，MRCP示膽總管上鈦夾一枚膽總管遠端未顯示。診斷為膽管損傷，經抗生素及適當補充水電解質后，急診行剖腹探查，術中見腹腔內約1000 mL黃色膽汁，吸凈后見膽總管橫斷傷（Bismuth I型）經修整膽總管殘端后行膽總管空場Roux-en-Y吻合術，T管支撐，術后恢復良好。3個月后拔除T管，隨訪至今無膽管損傷后狹窄的表現。膽管損傷發(fā)生后要及時發(fā)現，由經驗豐富的肝膽外科醫(yī)師根據損傷時間、損傷類型，采用不同的修補方式，往往可取得較好的效果，否則將造成災難性的后果。預防LC術中重要膽管損傷的手術技巧：掌握膽囊三角區(qū)標志淋巴結及膽總管窗的解剖特點，在LC的早期避免膽管損傷的基本原則，如沿膽囊解剖游離、不要過度游離膽囊管和膽總管結合部、適時中轉開腹等，重要的是確切地去分辨肝外膽管的解剖結構，提高外科醫(yī)師對肝外膽管結構的判斷能力，認準“三管一壺腹”。

2.1.2 膽漏：也是LC術后常見的并發(fā)癥，肝外膽管損傷、副肝管損傷、膽囊管殘端漏、迷走膽管殘端漏和膽囊床毛細膽管滲漏等均可引起LC后膽漏。其中膽囊管殘端漏是LC術后膽漏最常見的一種，其最主要的原因為：（1）鈦夾前閉膽囊管殘端不全，鉗閉不牢以及鈦夾脫落；（2）電刀或超聲刀切斷膽囊管致術后殘端壞死。例3 LC手術順利，術后未置引流管。術后第2天查房患者訴腹痛發(fā)熱，體格檢查全腹壓痛，以右上腹為甚伴反跳痛。B超示腹腔積液，肝腎隱窩、膽囊床積液，MRCP檢查示整個膽樹完整，無肝內膽管擴張，ERCP示膽囊管處有造影劑滲漏，即再次行腹腔鏡探查，吸凈膽汁，見膽囊管殘端鈦夾已松動，重上鈦夾夾閉膽囊管，大量生理鹽水沖洗腹腔，Winslow孔置引流管一根，術后恢復良好，引流后第2天拔出引流管，一周后痊愈出院。因此LC手術膽囊管殘端一定要上兩個鈦夾，且確認其無誤，方可予以剪斷。用Hem-o-lok夾閉膽囊管可以很大程度減少此類原因引起的膽漏。

例4女性LC術后引流管引流出黃色膽汁約200～300 mL/d。B超檢查右上腹少量積液。MRCP檢查無異常，ERCP示膽囊管處有造影劑滲出，再次行腹腔鏡探查，吸凈術野膽汁并生理鹽水沖洗后見膽囊管膽總管夾角處小撕裂傷引流管。予ENBD和Winslow引流管一根，術后一周引流量為0，予以拔除。術后10 d拔除鼻膽管痊愈出院。LC時膽囊向對側牽拉不能用力過重，分離膽囊三角要輕柔，尤其是慢性膽囊炎急性發(fā)作的患者，組織較脆弱，易引起副損傷。膽囊切除不應該視為單一臟器而是膽管系統(tǒng)的一個組成部分，要從系統(tǒng)層面來對待膽囊切除術， 在膽囊三角區(qū)嚴重粘連時需要外科醫(yī)生充分了解膽管系統(tǒng)的解剖與病理特點，精準找到病例單體適合 的解剖標記點，具備能夠解決和處理手術出現意外 情況的技巧和應急能力，這樣才能不斷探索追求才 能提高手術質量，防止手術并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

2.2 腫瘤的漏診誤診

2.2.1 意外膽囊癌：意外膽囊癌（unsuspected gallbladder carcinoma，UGC）的定義為術前診斷為膽囊炎或膽囊息肉等良性疾病，術后病理結果提示為膽囊癌者。意外膽囊癌的診斷率，據文獻報道小于10%，但由于LC的廣泛開展，其檢出率逐年增加[4]。近年來，大規(guī)?？旃?jié)奏地實施LC，UGC屢見報道。由于缺乏特異性的臨床癥狀以及敏感的實驗室指標，外科醫(yī)生LC術前往往對UGC缺乏足夠認識。

例5反復發(fā)作右上腹痛，進食油膩食物后加重，B超診斷為膽囊炎膽結石。擇期行LC，術后病理示膽囊炎膽囊結石，膽囊底部腺癌，腫瘤侵及黏膜肌層，TNM分期T1b。根據病理再次行開腹手術行膽囊癌根治術，術后恢復良好痊愈出院，隨訪至今存活。由此可見早期膽囊癌的隱匿性及早期診斷的難度。LC術后發(fā)現的意外膽囊癌多屬于早期，預后較好[5]。規(guī)范化的根治手術是原發(fā)性膽囊癌患者唯一獲的治愈可能的方法[6]，膽囊癌T1b期意味著病灶已突破膽囊黏膜固有層并侵犯肌層，因膽囊床面無漿膜，而且黏膜固有層含有豐富的血管和淋巴，因而T1b期膽囊癌及以上的患者較T1a期膽囊癌的患者更易發(fā)生淋巴結及遠處轉移，而淋巴結轉移與膽囊癌愈后密切相關[7]，手術中清掃淋巴結是保證患者獲得較好預后的關鍵。意外膽囊癌伴發(fā)膽囊炎、膽囊結石行LC術的關鍵是不要把膽囊從膽囊床上剝離下來時剝破，否則容易腹腔種植以及“煙囪”效應引起的切口種植，極大影響愈后，降低生存率。

2.2.2 肝門部膽管癌：肝門部膽管癌由于早期臨床表現特殊，癥狀隱匿，故一旦確證已屬中晚期，手術切除率低，并發(fā)癥多，預后差，5年生存率不足30%[8]。例6 LC術后1月余發(fā)生皮膚鞏膜黃染，皮膚搔癢，納差。B超示肝內膽管擴張，CT，MRCP均提示肝門部占位肝門部膽管癌（Bismuth I型），CA19-9明顯升高大于1000 U/mL，擇期行剖腹探查術，示肝門部膽管癌（Bismuth I型），行肝門部膽管癌根治術，術后恢復良好，經隨訪存活一年半。漏診的原因是LC時無黃疸，僅表現為膽囊炎膽結石的癥狀和體征。容易忽視肝門部膽管癌的診斷，和膽囊炎膽結石相伴隨的肝門部膽管癌早期極易漏診。肝門膽管癌由于所處的位置特殊，在膽管未被腫瘤阻塞前常無特異性臨床表現，上腹不適或悶痛、脹痛、食欲減低、惡心、嘔吐、乏力及體重減輕常為該病早期的一些非特異性癥狀，不易被早期診斷，大多數患者以黃疸就診。目前認為MRCP是較理想的檢查方法，相對于其他檢查方法有如下優(yōu)點：（1）無創(chuàng)性患者無痛苦。（2）無放射性。（3）能夠完整顯示肝內外膽道圖像、病變范圍及肝內膽管受累程度，不受黃疸和左右肝管被腫瘤分隔的影響，不必因為梗阻而分別行ERCP和PTC。（4）顯示腫瘤的直接征象。

2.2.3 胃癌：例7和例8 LC術后2個月余仍出現上腹部疼痛，進食后加重，伴噯氣、反酸、納差，無黃疸。B超示膽囊切除術后，肝內膽管無擴張。即行胃鏡檢查，分別診斷為胃竇部腺癌和胃體部腺癌，行胃癌根治術D2（Bismuth I式吻合）和全胃切除食道空腸Roux-en-Y吻合，術后病理證實為早期胃癌，隨訪至今存活。分析漏診誤診原因：（1）膽囊和胃毗鄰，疼痛部位相近；（2）膽囊炎膽石癥的臨床癥狀和胃癌有相似性，在疾病的早期二者若不仔細鑒別經B超檢查為膽囊炎膽石癥而漏診了胃癌。故術前要仔細詢問病史，對有納差、胃脘部痛、反酸等病史的患者進一步行胃鏡檢查，以免誤診漏診的發(fā)生。

2.3 對策

LC蓬勃發(fā)展的同時，要有更嚴格的術前檢查，仔細的術中操作，精準的手術切除。才能更好地避免膽管損傷等嚴重并發(fā)癥及漏診誤診的發(fā)生。