胡磊，侯亞峰

（銅陵市人民醫(yī)院 肝膽外科，安徽 銅陵 244000）

當前，腹腔鏡膽囊切除術（LC）是治療有癥狀的膽囊結(jié)石的金標準。在這些需要膽囊切除的手術患者中，合并膽總管結(jié)石者占8%～15%，而且老年人中的比例更高，達到15%～60%。盡管3%～5%的膽總管結(jié)石是無癥狀的，并且有可能通過乳頭排入十二指腸，不會帶來致命的危險，但是有癥狀的膽總管結(jié)石可能導致梗阻性黃疸、膽管炎、膽源性肝硬化及重癥胰腺炎等兇險性損害，所以歐洲內(nèi)鏡手術協(xié)會（European Association for Endoscopic Surgery，EAES）建議，對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，應當進行術前評估并且按照美國麻醉協(xié)會（ASA）確立的風險等級度來確立治療方案。但是膽總管結(jié)石的最佳治療方案仍然處于爭議中。

1 腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術的發(fā)展歷史

自從1932年Mirizzi進行術中膽道造影后，膽道手術才逐步開展起來，膽道造影帶來兩個優(yōu)勢：第一，減少了不必要的膽道探查；第二，減少殘留膽總管結(jié)石的發(fā)生率。但是，膽道造影不能直視膽管內(nèi)部情況，容易遺漏膽管內(nèi)結(jié)石。自從Shore等[1]報道了100例膽總管結(jié)石患者利用膽道鏡的經(jīng)驗以后，膽道手術才真正進入了新時代，膽道鏡的使用明顯提高了膽總管結(jié)石清除率及診斷正確率[2]。同時隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，膽道手術正發(fā)生著巨大的變化，術前診斷性內(nèi)鏡下逆行膽管造影（ERCP）/內(nèi)鏡下括約肌切開術（EST）變成為膽總管結(jié)石患者標準治療方案，它可以避免開腹膽總管探查術（LCBDE），并且術后EST變成術中及術后發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石的最佳治療方案。所以，在世界范圍內(nèi)ERCP/EST的使用率迅速增長，但是，EST可能帶來許多潛在的并發(fā)癥，如急性胰腺炎、Oddi括約肌功能失調(diào)、出血、十二指腸穿孔及乳頭炎癥、水腫等[3-4]，對于年輕患者尤為不利。當前，伴隨著腹腔鏡技術的廣泛應用及外科醫(yī)生腔鏡操作技術的逐步熟練，很多醫(yī)院開展了腹腔鏡下膽總管探查術（LCBDE），該技術包括腹腔鏡下膽總管切開探查術（LCCBDE）及腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術（LTCBDE）[5-7]，LCCBDE術式各家醫(yī)院基本都已開展，但是LTCBDE技術開展較少，1992年Carroll等[8]詳細報道了該技術，2000年我國由李曉陽等[9]首先報道了LTCBDE后，該技術才逐步開展。

2 LTCBDE的優(yōu)勢、適應證、禁忌證及操作流程

LTCBDE技術是一種處理膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的最微創(chuàng)技術，同時對于選擇的患者膽總管結(jié)石的清除率可以達到85%～95%。該技術有幾大優(yōu)勢：首先，該技術可以保持膽管的完整性及保留Oddi括約肌的功能；其次，該技術避免了膽總管切開以及T管留置帶來的并發(fā)癥，如T管脫落、膽管狹窄、水電解質(zhì)失衡等；最后，該技術可以加速患者恢復及縮短住院時間以及減少患者住院費用。但是，該技術必須病例選擇合適，才能成功完成。結(jié)合文獻報道[10-11]，該技術選擇的適應證為：結(jié)石直徑＜1 cm，結(jié)石數(shù)目＜10枚及膽囊管直徑≥3 mm。禁忌證為：膽囊管閉塞或纖細無法通過膽道鏡、膽囊管脆弱易撕裂、膽總管巨大或鑄型結(jié)石、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石等。該技術的操作流程為：首先用氣囊導管或尿管仔細擴張膽囊管，通過充分灌洗首先使膽道鏡容易進入膽囊管從而進入膽總管，當發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，應使取石網(wǎng)籃通過膽道鏡穿過結(jié)石，利用開關網(wǎng)籃抓住結(jié)石，結(jié)石、網(wǎng)籃及膽道鏡一起從膽總管拉出。取石完成后，置入膽道鏡仔細觀察確認膽管沒有結(jié)石并且觀察到壺腹部，如果有可能盡量觀察到膽管上端，必要時可行膽道造影檢查確認結(jié)石已取凈。

3 LTCBDE與LCCBDE療效比較

Huang等[12]對289例膽總管結(jié)石患者通過兩種術式后發(fā)現(xiàn)，LTCBDE組（n=80）與LCCBDE（n=209）在手術時間[（91.94±34.21）minvs（96.13±32.15）min]、住院時間[（9.82±3.48）dvs（10.74±5.34）d]、膽囊管直徑[（0.47±0.09）cmvs（0.47±0.08）cm]以及并發(fā)癥發(fā)生率（2.5%vs2.87%）等指標間沒有明顯差異（都P＞ 0.05），但是LTCBDE術式對更細的膽總管更為有利[（1.04±0.24）cmvs（1.18±0.29）cm，P＜ 0.05]。Zhang等[13]比較LTCBDE組（n=237）與LCCBDE（n=93）組后發(fā)現(xiàn)，兩組間結(jié)石清除率沒有明顯差異，但是LTCBDE組相對于LCCBDE組手術時間及住院時間更短、住院費用更低，并且對于小結(jié)石優(yōu)勢更明顯，并發(fā)癥更低。陳輝等[14]也發(fā)現(xiàn)，與LCCBDE組比，LTCBDE組的術中出血、住院時間、住院費用較少（P＜ 0.05），但兩組手術時間、術后膽漏、結(jié)石殘留差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。崔凌志等[15]比較LTCBDE組和LCCBDE組治療254例膽總管結(jié)石后發(fā)現(xiàn)，盡管LTCBDE組結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑均小于LCCBDE組，但是LTCBDE組手術時間、住院費用、住院時間短于LCCBDE組（P＜ 0.05），同時膽管并發(fā)癥發(fā)生率低于LCCBDE組（P=0.011）；兩組其他并發(fā)癥發(fā)生率比較，無明顯差異（P=0.055），但是LTCBDE組總并發(fā)癥發(fā)生率低于LCCBDE組（P=0.001），提示對于膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者，LTCBDE應是首選治療，同時較LCCBDE更安全有效，費用低。張淼等[16]對104例膽總管結(jié)石的患者利用LTCBDE與LCCBDE+膽道一期縫合術后發(fā)現(xiàn)，與LCCBDE+一期縫合組比較，LTCBDE組手術時間（91.7 minvs110.9 min）、術中出血量（15.5 mLvs17.4 mL）、術后引流量（28.4 mLvs44.6 mL）、帶管時間（7.8 dvs9.7 d）、住院時間（8.8 dvs10.6 d）均明顯減少，膽汁漏的發(fā)生率明顯降低（2.0%vs13.0%），提示LTCBDE治療膽總管結(jié)石是安全可靠的，在適應證滿足的前提下，優(yōu)先考慮。張代場等[17]比較分析兩種治療方式治療58例膽總管結(jié)石患者的臨床效果后發(fā)現(xiàn)，LTCBDE術可明顯減少術后補液量，縮短引流管放置時間，但是并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，提示LTCBDE技術明顯優(yōu)于LCCBDE技術。

4 當前現(xiàn)狀

當前相對于LCCBDE技術來說，LTCBDE技術開展較少，但是該技術各家醫(yī)院正在逐步開展。因為LTCBDE技術不需要膽管壁的切開，故該技術逐步獲得普遍認同，但是受限于膽囊管直徑及結(jié)石大小，該技術的成功率大約為55%～85%，所以國內(nèi)外學者逐步探索提高成功率的方法，并且探討該技術的安全性及術后并發(fā)癥有效預防措施。Hong等[18]通過對126例膽總管結(jié)石患者發(fā)現(xiàn)，通過超細膽道鏡及鈥激光能明顯改善手術效果，其中超細膽道鏡使用率為63.5%（75/118），鈥激光使用率為32.2%（38/118），手術成功率達到93.7%（118/126），結(jié)石清除率提高到99.2%（117/118）。同時，陳見中等[19]發(fā)現(xiàn)對于膽囊管＞4 mm、繼發(fā)性膽總管結(jié)石患者來說，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管鈥激光碎石術是一種有效、安全的治療方法，對于膽總管下段嵌頓結(jié)石均能取石成功，結(jié)石可以1次取凈。Qandeel等[20]利用“網(wǎng)籃導管（BIC）”技術通過膽囊管到達膽總管探查，避免了不必要的膽總管切開探查術，使經(jīng)膽囊管途徑從2005-2009年的55%增長到2010-2014年的70%，沒有一例中轉(zhuǎn)開腹手術及結(jié)石殘留，并發(fā)癥發(fā)生率為4%。通過以上技術，LTCBDE技術的成功率明顯改善，然而，如果膽囊管扭曲等解剖異常以及結(jié)石較大，即使通過超細膽道鏡進入膽總管，但是用力取石時可能引起膽總管和膽囊管匯合處撕裂傷，導致手術失敗。鑒于以上限制因素，國內(nèi)外學者對膽囊管途徑進行著不斷改進。Kim等[21]對膽囊管途徑進行改良為膽囊管和膽總管匯合處行V型切開，膽總管結(jié)石直徑指征可放寬為（11.6±8.4）mm，平均手術時間為（97.8±30.3）min，術后住院時間為（6.0±4.6）d，沒有結(jié)石殘留、T管留置及膽漏的發(fā)生。Chen等[22]通過在膽囊管及膽總管匯合處微切開（miniincision）完成了194例膽總管結(jié)石患者，該匯合處的口徑為0.3～0.8 cm [平均（0.4±0.1）cm]，膽總管微切開為0.1～1.1 cm [平均（0.3±0.2）cm]，引流管放置為3～5 d，術后住院時間為6～13 d [平均（8±2.1）d，2例患者有術后膽漏，1例患者有術后間隙性腹痛及術后5～7 d黃疸，176例（90%）患者隨訪1～30個月，平均（11±8）個月，沒有發(fā)現(xiàn)膽道復發(fā)結(jié)石及膽道狹窄。Zhu等[23]通過對119例膽總管患者在膽囊管及膽總管匯合處微切開3～5 mm，使得經(jīng)膽囊管途徑的成功率從74.1%升高到91.0%，并且隨著手術醫(yī)生經(jīng)驗的積累，手術時間會逐漸減少，證明經(jīng)膽囊管途徑取石術是一種安全及有效的手術方式。同時，如果通過超細膽道鏡聯(lián)合膽總管微切開可以使LTCBDE技術的成功率進一步提高。Liu等[24]利用超細膽道鏡聯(lián)合雙頻激光碎石成功完成89例膽總管結(jié)石患者，他們切開膽囊管周徑的1/2并沿著膽囊管向膽總管切開2～3 mm創(chuàng)造T型切口后置入2.8 mm或3.7 mm超細膽道鏡檢查，無需膽囊管擴張裝備，膽道鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)石后用脈沖寬度（1.2 μs）、脈沖頻率（10 Hz）激光碎石并用回收網(wǎng)籃取出，術后沒有膽管損傷及膽漏的發(fā)生，隨訪3個月沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留及膽管狹窄。隨著LTCBDE技術的逐步開展，其在老年患者中的應用安全性逐漸受到重視。Zhu等[25]通過比較老年患者和年輕患者應用LTCBDE技術后發(fā)現(xiàn)兩組人群的手術成功率沒有明顯差異（92.7%vs96.9%），盡管老年患者手術時間比年輕患者更長、術后恢復更慢及術后住院時間更長（2 dvs1 d），但是術后并發(fā)癥兩組沒有明顯差異（4.9%vs3.0%）。Niu等[26]應用膽囊管和膽總管匯合處微切開處理老年患者和年輕患者膽總管結(jié)石也發(fā)現(xiàn)兩組人群的手術成功率沒有明顯差異，同時發(fā)現(xiàn)兩組的手術時間、住院時間、術后并發(fā)癥、結(jié)石殘留率沒有明顯差異，提示LTCBDE技術在老年患者應用也是非常安全及有效的。雖然LTCBDE技術優(yōu)勢明顯，通過超細膽道鏡以及膽總管微切開使該技術成功率明顯增加，但是該技術的成功與否與膽總管的炎癥狀態(tài)、Oddi括約肌的功能和通暢程度密切相關，同時該技術對膽總管結(jié)石的直徑仍然有明確的要求。Tetsuya等[27]通過對103例膽總管結(jié)石患者行LTCBDE技術后發(fā)現(xiàn)，共成功完成97例，其中單純膽囊管切開19例，膽囊管向膽總管連續(xù)切開77例，膽總管結(jié)石＜10 mm，10～20 mm、直徑＞20 mm的手術成功率分別是98%（47/48）、96%（42/44）和64%（7/11），結(jié)石＜20 mm的成功率比結(jié)石＞20 mm更高，但是結(jié)石＞10 mm與結(jié)石＜10 mm的并發(fā)癥沒有明顯差異，提示LTCBDE技術在膽總管結(jié)石＜20 mm是可行及安全的。因LTCBDE技術手術難度大，除了嚴格把握適應證之外，應了解膽漏原因并積極進行防治，從而減少膽漏發(fā)生，最大限度發(fā)揮該技術的優(yōu)勢。汪磊等[28]通過LTCBDE技術成功完成70例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，術中發(fā)現(xiàn)膽囊管殘端縫合處膽漏1例，可吸收線縫合加固和生物夾夾閉處理后未再發(fā)生。術后膽漏4例，其中2例保守治療，保持腹腔管引流通暢；2例行ENBD，均痊愈出院。隨訪6～12個月，恢復良好，無結(jié)石復發(fā)，結(jié)石清除率達100%，無膽管炎、膽道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。劉燕南等[29]優(yōu)化膽道縫合技術后使LTCBDE技術膽漏的發(fā)生率從5.3%減少到1.1%，提出術后膽漏的預防包括嚴格把握微切開適應證，熟練掌握腹腔鏡的基本技術及鏡下縫合技術，術中精細的膽道鏡操作，縫合膽管壁全層，仔細檢測有無漏膽。對于膽總管多發(fā)結(jié)石難以一次取凈，或合并存在膽道高壓的病例，要經(jīng)微切開處放置T管引流。

5 討論

隨著近20多年腹腔鏡及內(nèi)鏡技術的迅速發(fā)展，對膽總管結(jié)石的治療模式逐漸發(fā)生變化，它包括腹腔鏡下膽總管探查術（LCCBDE及LTCBDE）、LC聯(lián)合術中ERCP（1-階段治療模式）、術前ERCP及術后ERCP聯(lián)合LC（2-階段治療模式）。當前，1-階段腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡技術在一些中心已經(jīng)得到實施[30]，因為它不需要特別的縫合技術及膽道引流，一次性處理膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石，并且是相對安全及有效的，所以國內(nèi)外很多醫(yī)院正準備開展該技術。但是ERCP引起膽總管及腸道生理屏障的破壞導致細菌逆行的發(fā)生，是結(jié)石復發(fā)的重要危險因素，同時對于年輕患者，行內(nèi)鏡下括約肌切開容易引起胰腺及膽管炎癥，反復刺激可能導致膽胰系統(tǒng)惡性疾病的發(fā)生。然而，隨著外科醫(yī)生腔鏡膽道技術的逐步熟練及經(jīng)驗積累，腹腔鏡技術已明顯降低其并發(fā)癥并且減少結(jié)石復發(fā)率[31-32]，同時對于年老患者，LTCBDE技術也是非常安全及有效的，并且該技術程序相對簡單以及帶來患者住院時間更短、費用更低的良好效果，應該作為膽總管結(jié)石治療方式的優(yōu)先選擇[33]。

從當前的文獻我們可知，LTCBDE技術是一種治療膽總管結(jié)石非常有效及安全的方法，隨著膽囊管切開及取石方法的不斷改進，該技術的成功率正逐步升高，沿著膽囊管到膽總管微切開可使經(jīng)膽囊管途徑的成功率達到90%以上，該技術最重要的并發(fā)癥為膽漏，通過嚴格把握手術的適應證、熟練掌握腹腔鏡的基本技術及鏡下縫合技術及了解膽漏原因并積極進行防治，可以明顯減少膽漏發(fā)生。此術式避免了十二指腸乳頭功能的破壞及膽總管的切開，降低了相關并發(fā)癥發(fā)生率，同時具有對內(nèi)臟干擾小、微創(chuàng)、患者痛苦少、康復速度快等優(yōu)點，是一種治療膽總管結(jié)石的首選微創(chuàng)方法，應該值得推廣，但是應該注意選擇適當?shù)牟±g前應注意對患者膽總管直徑、結(jié)石數(shù)量及結(jié)石大小的充分了解，避免盲目進行膽囊管探查，減少手術風險和患者負擔，使該技術真正使廣大患者獲益。

6 小結(jié)

LTCBDE技術是傳統(tǒng)手術方式和微創(chuàng)方式的完美結(jié)合，它既具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，又保留了膽管的完整性，同時比二鏡（腹腔鏡、膽道鏡）或三鏡（腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡）聯(lián)合治療膽總管結(jié)石效果更好，只要病例選擇得當，應該成為膽總管結(jié)石治療方式的優(yōu)先選擇。