耿婧雅　崔巍川　李高奇

[提要] 隨著我國老齡化程度加劇，對長期護理的需求也在陸續(xù)增長，亟須建立可持續(xù)發(fā)展的長期護理保險制度。本文分析我國對建立長期護理保險制度的巨大需求以及中國長期護理保險發(fā)展現(xiàn)狀，并通過對德日兩國長期護理保險制度現(xiàn)狀的研究，發(fā)現(xiàn)其中存在的不足，這為我國建立可持續(xù)發(fā)展的長期護理制度提供了寶貴的建設(shè)經(jīng)驗。我們以取精去糟為原則，對我國長期護理保險制度建設(shè)政策提出一定的建設(shè)性意見。

關(guān)鍵詞：人口老齡化;長期護理保險制度;經(jīng)驗借鑒

基金項目：2018年大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練計劃：“長期護理保險參保意愿影響因素研究——基于河北省試點城市的調(diào)查”（項目編號：201810086026）;2018年河北省人力資源社會保障課題科研合作項目：“長期護理保險參保意愿影響因素研究——基于河北省試點城市的調(diào)查”（項目編號：JRSHZ-2018-02006）

中圖分類號：F84 文獻標識碼：A

收錄日期：2018年11月13日

引言

當今人口老齡化與高齡化成為世界各國必須面臨的嚴峻問題，老年人群體的醫(yī)療保健與長期護理越來越成為人們關(guān)注的焦點。面對日益增加的需要專業(yè)護理人員照顧的失能人群，建立長期護理保險制度迫在眉睫，我國也不例外。2015年11月，《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》中提出我國未來五年社會保障制度建設(shè)的重中之重是探索建立長期護理保險制度。2016年7月，人力資源社會保障部辦公廳頒布關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見。同年12月，中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布《2016年度中國長期護理調(diào)研報告》強調(diào)要把實現(xiàn)人人“老有所養(yǎng)”、“老有所護”作為長期護理事業(yè)的發(fā)展目標。以上這些政策表明我國各部門快速響應(yīng)國家對長期護理保險制度建設(shè)的號召，要重視發(fā)展中國特色社會主義長期護理保險制度，積極推動相應(yīng)政策的展開。

對于我國現(xiàn)在存在著的老齡化加速以及人口紅利減少的問題，隨之而來的是我國家庭人口結(jié)構(gòu)的變化，并不是每一個家庭都擁有可以照顧本家失能人員的成員。種種的社會現(xiàn)象都在呼吁長期護理保險制度的建立。德國于20世紀90年代適用長期護理保險，并通過不斷發(fā)展完善成為多國借鑒的對象。日本在21世紀初引入長期護理保險制度，通過不斷發(fā)展改善也建立了比較完善的長期護理保險體系。以上兩國都可以為我國的長期護理保險制度提供借鑒與經(jīng)驗。

一、國內(nèi)外長期護理保險發(fā)展現(xiàn)狀

（一）國際長期護理保險發(fā)展現(xiàn)狀。人口老齡化成為21世紀全世界各國都要嚴肅面對的問題。所謂“牽一發(fā)而動全身”，人口紅利的消失、勞動力價格上漲、投資者的快速轉(zhuǎn)移以及老年人看護經(jīng)費的增加等等，由老齡化造成的社會問題都極易造成社會矛盾與動蕩。為了更好地應(yīng)對這些問題，一場長期護理保險制度的建設(shè)之風在全球興起。一些具有代表性的長期護理保險制度建設(shè)比較成熟完善的國家，為我們提供了寶貴的建設(shè)經(jīng)驗可供借鑒。

（二）中國長期護理保險發(fā)展現(xiàn)狀及需求。全國第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國失能人群數(shù)量在隨著年齡的增加而不斷增長。根據(jù)數(shù)據(jù)反映，從85歲起我國老年人失能人數(shù)大幅增加從4%一下上漲到26%。隨著高齡老人潮流到來的是失能老人的贍養(yǎng)問題。因此，社會對長期護理保險的需求也大大增加，我國長期護理保險制度的建立也迫在眉睫。

面對著日益嚴重的老齡化問題以及衍生出的對長期護理制度的需要，中國政府在正式出臺關(guān)于長期護理保險文件之前，我國部分城市就已經(jīng)有自發(fā)的開始長期護理保險制度的試點工作。最早開始試點的城市是山東省青島市，早在2005年其就允許具有良好醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)通過進入醫(yī)保定點等方式開始對長期醫(yī)療護理服務(wù)的探索。2016年7月，人力資源社會保障部辦公廳頒布關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見，開始對中國15個城市進行長期護理保險制度的試點。而我國若想要建立具有中國特色的長期護理保險制度就要借鑒他國成熟的長期護理保險經(jīng)驗。

二、德國社會長期護理保險制度實踐與經(jīng)驗

（一）德國長期護理保險制度的發(fā)展。20世紀70年代以前，德國的高齡人群（65歲以上）所占全國人口比重就達14%，這引起國際政府以及社會各界對其廣泛重視。到了20世紀90年代，由于個人家庭無力負擔較高的護理費用，于是這些家庭紛紛向政府申請社會救濟，這為國家財政帶來了巨大的壓力。1994年5月德國聯(lián)邦議會通過《長期護理風險之社會保險法》，而后德國成為繼荷蘭之后世界上第二個實施長期護理保險制度的國家。2008年德國實施了《長期護理保險結(jié)構(gòu)改革法》?，F(xiàn)已是德國長期護理保險發(fā)展的第23年，德國建立的長期護理保險制度為社會帶來了巨大的福利。

（二）德國長期護理保險制度內(nèi)容。1995年德國實施的《長期護理保險法》的核心內(nèi)容有：一是長期護理保險制度設(shè)定不同層級的護理需求程度?！堕L期護理保險法》規(guī)定了三個等級的護理需求程度分別為：明顯需要護理的程度、較為嚴重需要護理的程度、特別嚴重需要護理的程度;二是制度提供了多樣化服務(wù)，主要包含了居家社區(qū)護理、自助式附加護理等。還確定了德國長期護理保險的保險人為健康保險基金會。長期護理保險的收入來源主要有被保險人繳納的保險金以及各種財政補貼;三是長期護理保險采用多種形式的給付方式，有現(xiàn)金物品和混合給付;四是采用專門審核機制來評估護理等級。有專門的健康保險醫(yī)療事故服務(wù)部派員工審核申請人的身體狀況，審核成功后根據(jù)申請人評估情況設(shè)定長期護理服務(wù)計劃。

（三）德國長期護理保險制度經(jīng)驗總結(jié)

1、德國長期護理保險的成功之處。德國長期護理保險制度從1995年正式施行至今已有23年，其中此制度確實取得了非常大的成效。其中最主要的成就為：

（1）保險給付支出逐漸增長，并且財務(wù)出現(xiàn)盈余。根據(jù)德國社會對長期護理需求的不斷增加，其長期護理保險規(guī)模也在不斷擴大，并且實現(xiàn)了財務(wù)收支的基本平衡。自1995～2004年，盈余減少逐漸出現(xiàn)虧損。自2005年虧損開始減少，2008年開始出現(xiàn)盈余，之后財務(wù)收支持續(xù)出現(xiàn)盈余現(xiàn)象。

（2）保險覆蓋面積擴大。隨著德國社會人口結(jié)構(gòu)的不斷改變，其長期護理保險受益人群不斷增多，覆蓋面積穩(wěn)步增加。德國聯(lián)邦健康局的數(shù)據(jù)顯示，截至2014年，接受長期護理保險服務(wù)的人數(shù)較1995年的105萬人增長到了約260萬人。同時，居家護理人數(shù)與專業(yè)機構(gòu)護理人數(shù)都有顯著增長。

（3）不同等級長期護理保險受益人數(shù)均呈現(xiàn)上升趨勢。自1995年來，德國三個等級的長期護理保險受益人數(shù)均有增加，長期護理已成為德國社會保險體系的重要組成部分。

（4）保險的給付方式和服務(wù)差異多樣化。隨著長期護理保險的給付方式與提供的服務(wù)多樣化，保險受益人紛紛采取適合于自己的給付方式與服務(wù)，給付方式主要有物品給付、現(xiàn)金給付與混合給付，其服務(wù)種類主要有專業(yè)機構(gòu)護理、其他形式護理等。

2、德國長期護理保險經(jīng)驗總結(jié)。德國長期護理保險制度經(jīng)過20多年運行，依靠良好的制度設(shè)計為國家?guī)砹司薮蟮男б妗５聡P(guān)于長期護理保險的頂層設(shè)計都值得中國借鑒。

經(jīng)驗一：社會保險與商業(yè)保險的有機結(jié)合。德國長期護理保險制度采用社會保險與強制商業(yè)保險相結(jié)合的方式，構(gòu)建了有差異、多層次、覆蓋廣的長期護理保險融資體系。

經(jīng)驗二：良好的制度設(shè)計必須與國情、與文化相結(jié)合。德國長期護理保險制度主要采取社會保險的方式主要依據(jù)他們“社會團結(jié)”的社會文化傳統(tǒng)與國情。

經(jīng)驗三：社會保險計劃引入市場機制。在德國長期護理保險中引入合理的市場競爭機制，有利于促使護理服務(wù)致力于提升護理服務(wù)質(zhì)量，也有利于提升長期護理保險體系運行效率。

經(jīng)驗四：建立長期護理保險機制必須發(fā)動政府和個人家庭多方主體積極參與和履行義務(wù)。政府要強化自己在長期護理保險的宏觀管理調(diào)節(jié)作用，而個人家庭也要積極參與到制度建設(shè)中來。這有利于保障長期護理保險體系的運行采用較低的成本，實現(xiàn)長期護理保險制度的受益人獲得應(yīng)有的利益的最終目的。

三、日本長期護理保險制度實踐與經(jīng)驗

（一）日本長期護理保險制度的發(fā)展。日本是世界上老齡化速度最快的國家，并且還存在著家庭護理功能弱化、原有的老年保障制度存在弊端等社會問題，由此而出現(xiàn)的社會對長期護理服務(wù)的極大需求受到社會的重視。日本自21世紀初開始建設(shè)長期護理保險制度，目的是減輕高齡老年人的長期護理服務(wù)負擔。至今日本長期護理保險制度已經(jīng)實施將近20年，形成了比較成熟的保險機制。

（二）日本長期護理保險制度的主體。因社會出現(xiàn)老齡化速度加快、家庭護理功能弱化等等嚴重的社會問題，日本亟須建立一個社會化的公共保險計劃來替代福利計劃。日本在2000年引入長期護理保險制度來補充自1961年建立的強制性國民醫(yī)療護理服務(wù)體系，使日本的保險制度護理服務(wù)功能實現(xiàn)飛躍。

日本是社會長期護理保險的典型性國家，其制度內(nèi)容主要有以下四個方面：一是制度的責任者。日本運營和實施社會長期護理保險制度的不是國家而是以市町村為主的基層行政組織單位為主體;二是保險費用分等級繳納。日本的長期護理保險制度按年齡分為五個等級;三是保險護理的提供按等級劃分，對給付對象的審查嚴格;四是護理保險的收入來源。日本的長期護理保險制度采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，資金來源主要包括向被保險者征收的保險費與國家的財政支持。（表1）

（三）日本長期護理保險制度經(jīng)驗總結(jié)

經(jīng)驗一：日本長期護理保險的保費取決于收入水平，低收入群體可通過政府補助計劃申請免除10%的支付額。同時，他們也可向中央政府申請加入政府補助計劃以完全減免或減少部分使用機構(gòu)護理設(shè)施產(chǎn)生的費用及保費。日本政府設(shè)立的這一安全網(wǎng)保證了低收入老人也被覆蓋在長期護理保險中，實現(xiàn)了廣覆蓋。

經(jīng)驗二：由于日本的長期護理保險制度屬于社會保險范疇，并強制所有40歲及以上的日本居民加入長期護理保險，因此日本老人無需擔心老年期的長期護理問題。

經(jīng)驗三：日本長期護理保險根據(jù)家庭和個人的收入，對繳納的保費進行了等級劃分。對于低收入人群，日本政府要求這部分人群只需上繳標準保費額的一部分，而對于高收入人群，日本政府要求這部分人群上繳的保費要超過標準保費額。這起到了財富再分配的作用也有助于實現(xiàn)整個社會的效用最大化。

經(jīng)驗四：日本長期護理保險建立了護理管理體系來最大化的滿足老人的護理需求。

四、我國長期護理保險發(fā)展現(xiàn)狀及問題分析

（一）我國長期護理保險制度中存在的問題。我國各地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展差異較大，且發(fā)展極度不平衡，且由于歷史原因我國社會保障制度也存在問題，所以如何創(chuàng)立有中國特色的長期護理保險制度難度較大。文章中討論的德國與日本長期護理保險采取了兩種相似卻不同的制度體系，也都有各自的優(yōu)點和缺陷。我們應(yīng)該在充分考慮我國現(xiàn)階段基本國情以及現(xiàn)有試點運行的前提下，借鑒德日兩國的經(jīng)驗來打造我國的護理保險制度。首先，我國人口基數(shù)龐大，國家政府財政暫時拿不出大額預算來補助長期護理社會保險的建立和發(fā)展;其次，我國實行強制性的社保參保原則，在一定程度上也參照了德國的制度，但是由于我國人口眾多，不能模仿德國在人員方面的精細化管理，所以在社會保險覆蓋面上很難實現(xiàn)全員參保。商業(yè)長期護理為主的模式在我國運行也將面臨很多問題。雖然我國目前長期護理保險的需求量很大，但是面對商業(yè)市場有效供給不足，公民的保險思維意識轉(zhuǎn)變較緩慢，政府未出臺足夠的政策制度扶持商業(yè)保險的發(fā)展。同時，如果我國完全照搬日本的完全社會長期護理保險制度，國家財政會因日益增加的老年人口對長期護理的保險需求而拖垮。所以中國長期護理保險制度建立還需要一個較為漫長的過程。

（二）構(gòu)建中國長期護理保險制度的建議。針對要建設(shè)有中國特色的長期護理保險制度這個熱門的社會問題，專家學者們眾說紛紜。依據(jù)我國長期護理需求及現(xiàn)狀，我們提出幾點建議，僅供參考：（1）采用拓展長期護理保險制度總結(jié)試點經(jīng)驗的方法。（2）要堅持“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的長期護理模式，逐步完善社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的工作。通過發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的模式，將公民的健康預防、護理康復和養(yǎng)老服務(wù)工作結(jié)合在一起。我國需要積極推動社會樹立疾病預防意識，減少疾病的發(fā)生率，才能夠有效延緩公民失能化的問題。（3）應(yīng)加大政府政策扶持力度和優(yōu)惠度，讓商業(yè)長期護理保險的發(fā)展乘上快速發(fā)展的列車。（4）多渠道發(fā)展護理機構(gòu)，培育護理人才，使就業(yè)與長期護理健康發(fā)展。這要求政府首先應(yīng)該引導更多的市場力量參與到長期護理服務(wù)的建設(shè)中，完善護理服務(wù)設(shè)施;其次社會應(yīng)該完善護理人員隊伍，在智能科技領(lǐng)先的當下，我們可以利用現(xiàn)代化的工具替代一些勞動密集型產(chǎn)業(yè)的工作，將這部分勞動力轉(zhuǎn)移到養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)中去;最后國家也需要出臺相應(yīng)的優(yōu)惠政策，吸引人才參與長期護理建設(shè)中來。另外，有關(guān)部門可以通過與醫(yī)院、學校、機構(gòu)合作的模式，建立長期護理服務(wù)培訓基金，適度減免培訓費用等手段逐步提高我國從事長期護理服務(wù)人員的整體素質(zhì)，提高人員待遇以及責任歸屬感。（5）堅持政策引導和輿論宣傳的方式，逐漸改變公民傳統(tǒng)觀念。建議相關(guān)部門應(yīng)盡快制定相應(yīng)政策，并通過加強輿論媒體的宣傳力度，讓大多數(shù)老年朋友和全體公民逐步轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的“養(yǎng)兒防老”觀念。

五、展望

中國社會主義市場經(jīng)濟的飛速發(fā)展正推動各項社會保障事業(yè)穩(wěn)步前進，長期護理不僅關(guān)系到每位公民和每個家庭的切身利益，也是我國創(chuàng)建“健康老齡化”社會的重要話題。只有建立起符合中國國情的、覆蓋全體老年人的長期護理保險制度，逐步引入市場機制和商業(yè)化運營管理，大力培育機構(gòu)養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展，并合理控制護理費用的大幅上漲，才可以有效應(yīng)對人口老齡化嚴峻的趨勢。在我國社會主義和諧社會發(fā)展的道路中實現(xiàn)老年人群體老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所為、老有所樂的社會目標。

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