李鎮(zhèn)秀*，蕭燕華，郭浩洋

（中山大學腫瘤防治中心鼻咽科，廣東 廣州 510060）

鼻咽癌是廣東常見的惡性腫瘤，鼻咽癌確診時患者大部分已處于中晚期，主要以放化療綜合治療為主，鼻咽癌患者可因視物模糊、放化療等因素的原因發(fā)生跌倒，跌倒是指患者身體的任何部位（ 不包括雙腳） 因失去平衡意外觸及地面或其他低于平面的物體[1]。本文回顧性分析34例跌倒事件，對引起跌倒的主要誘因進行分析，為減少跌倒事件的發(fā)生制訂更好的護理措施提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年2月7日至2018年1月10日在鼻咽科發(fā)生的鼻咽癌患者跌倒34例，其中男24例，占70.6%，年齡為50.54±13.34歲，女10例，占29.4%，年齡為44.90±10.20歲。初治31例，其中伴遠處轉移6例；復發(fā)3例，其中伴遠處轉移2例。其中III期13例，IV期21例。

1.2 方法

檢索2014年2月7日至2018年1月10日在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（Hospital imformation System，HIS）上報的護理不良事件中的鼻咽癌跌倒患者，共檢索出34例鼻咽癌跌倒患者，根據(jù)患者住院號在醫(yī)院病案管理系統(tǒng)中檢索患者信息，內容包括患者姓別、年齡、跌倒時間、地點、24小時內用藥、有無目擊者、跌倒傷害情況、放化療情況、骨髓抑制情況、生化情況等。

1.3 結 果

34例鼻咽癌跌倒患者相關情況構成比分析：①年齡：男性24例，占70.6%，年齡為50.54±13.34歲，女10例，占29.4%，年齡為44.90±10.20歲。男性跌倒患者比女性多。發(fā)生跌倒的年齡段以40～59歲最多，占52.9%，其次為20-39歲，占23.5%；②文化程度：大專以下為主，占73.5%，大專及以上占26.5%；③跌倒地點：發(fā)生在廁所及病房最多見，各占44.1%、32.5%，家里及其它地方3例，均占8.8%，走廊2例，占5.9%；④跌倒的時間點和季節(jié)分布：跌倒發(fā)生的主要時間段為6:01-8:00、10:01-12:00、4:01-6:00、8:01-10:00，分別占17.6%、14.7%、11.8%、11.8%。發(fā)生的季節(jié)以夏季、冬季多見，分別占41.2%、29.4%；⑤跌倒時的主要活動：以行走/散步、如廁為主，分別占38.2%、35.3%；⑥目擊跌倒活動者：以患者家屬最多，占38.2%，其次為無目擊者，占35.3%。⑦跌倒傷害：有損傷20人，占58.8%，其中以頭面部損傷多見，無任何損傷14人，占41.2%。

2 跌倒原因分析

2.1 放化療因素

各有32.4%的跌倒患者發(fā)生在化療3天內及化療3～7天內，跌倒患者中放療22人，尚處于誘導化療中11人，誘導化療常用TP方案或TPF方案，同期方案常用順鉑或洛鉑，對胃腸道影響較大，患者常常出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降，部分患者因放療出現(xiàn)口腔黏膜炎而疼痛影響進食，食物攝入不足導致機體能量不足，體質虛弱，加上大劑量水化和利尿，患者易出現(xiàn)體內電解質紊亂如低血鉀、低血鈉等。電解質紊亂時患者可出現(xiàn)精神差、機體無力等癥狀，本組病例中出現(xiàn)低血鉀者10人，占29.4%，出現(xiàn)低血鈉者21人，占61.8%；放化療可產生骨髓抑制，貧血患者常常出現(xiàn)乏力，本組病例中輕度貧血、中度貧血、重度貧血者各占44.1%、8.8%、5.9%。

2.2 其他藥物因素

放化療患者常因口腔黏膜炎而出現(xiàn)疼痛，奧施康定常用于鼻咽癌患者的止痛治療，口服奧施康定易出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘、頭暈乏力等不良反應。另外患者由于對癌癥的恐懼和長時間的治療會產生一些不良的情緒如焦慮、抑郁等，導致失眠，安眠藥的使用如安定也可影響患者的精神狀態(tài)。奧氮平已被證實可以用于防治化療相關性的惡心嘔吐，主要不良反應為嗜睡和頭暈[2]。本組病例中有3例患者跌倒前24小時內有使用奧氮平。另有一例合并糖尿病患者打胰島素后未進食而引發(fā)跌倒。

2.3 其他因素

發(fā)生跌倒時無家屬陪護21人，占61.8%，有家屬陪護13人，占38.2%。發(fā)生跌倒原因可能有以下：護士對患者跌倒風險評估不充分，對患者及家屬預防跌倒的指導不足；患者文化程度大部分不高或是言語溝通不良，理解跌倒相關知識能力不足；部分患者雖有陪護，但還是發(fā)生跌倒，可能是家屬對預防跌倒的知識未掌握或不重視，或是患者對自我能力的評價過高或者不愿意麻煩家屬；患者不愿意麻煩護士，甚至對跌倒不重視，本組病例中有3例患者跌倒后自覺無不適自行回床，未及時告知護士。跌倒多發(fā)生在如廁時或如廁后回床途中，可能是因為患者便秘或腹瀉長時間如廁，突然改變體位導致體位性低血壓，出現(xiàn)一過性暈厥而跌倒；跌倒多發(fā)生在6:01-8:00，因這段時間地面比較濕滑、可因患者未穿防滑鞋、未進食早餐、或患者突然起床等而引起跌倒。跌倒多出現(xiàn)在夏季，可能是因為夏天容易出汗，相比其他季節(jié)更易出現(xiàn)疲乏。

3 護理對策

3.1 加強對患者風險評估和健康教育

入院時對所有患者進行跌倒評估，尤其是對老年患者進行評估。另外在化療當天要對患者進行跌倒風險評估，評估主要包括近三個月內有無跌倒史、合并癥、7天內用藥史、感覺障礙、活動能力、步態(tài)、視覺、是否有貧血/眩暈、是否骨轉移、是否電解質紊亂等。告知患者治療期間可能會出現(xiàn)跌倒，外出放療或散步或回家時必須有家屬陪同，對所有患者行預防跌倒相關健康教育。尤其對于文化程度不高和溝通不良的患者和家屬，要耐心講解，使患者和家屬認識到預防跌倒的重要性和把握重點。重點強調體位改變如上下床時、如廁后，動作要緩慢，不可操之過急。教會患者“起床三步曲”：先在床上坐30s，無不適后再在床邊坐30s，無不適后在床邊站30s后再行走[3]。如廁時間不可以過長，如出現(xiàn)便秘時可進食高纖維素食物、使用緩泄劑等。對于跌倒高?；颊邍诨颊咭欢ㄒ艏覍倥阃?，注意不要留老年家屬，以便患者活動時有人扶持。

3.2 加強用藥指導和飲食指導

對于高血壓、糖尿病患者，要注意血壓、血糖的變化，囑患者按時服藥和進食。如患者有使用化療藥、利尿劑、鎮(zhèn)靜安眠藥、止痛藥等，要告知患者藥物的不良反應，有頭暈等不適時要注意臥床休息。放化療患者往往因惡心嘔吐、口腔疼痛而進食減少，要告知患者營養(yǎng)與能量的重要性，進食高熱量、高蛋白、高維生素食物，適當口服鹽水或湯里多放點鹽可減少低鈉血癥的發(fā)生，必要時可口服營養(yǎng)液或靜脈補充營養(yǎng)。

3.3 加強病情觀察

對于出現(xiàn)惡心嘔吐患者，囑患者少量多餐，清淡飲食，及時清理嘔吐物和漱口，注意房間通風。做好放化療相關健康教育，告之患者5-氟尿嘧啶可能會導致腹瀉，隨時注意患者的精神狀態(tài)，嘔吐嚴重者和腹瀉患者要注意關注患者的臨床檢驗結果，是否出現(xiàn)貧血、電解質紊亂如低鈉、低鉀等，遵醫(yī)囑予補充電解質、靜脈營養(yǎng)等。陳立麗等研究指出口腔黏膜炎的發(fā)生增加了患者跌倒的風險[4]，對于發(fā)生口腔黏膜炎的患者，指導患者注意保持口腔的清潔，多漱口，可應用貫新克、金因肽等促進黏膜的愈合，必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥和消炎藥。

3.4 加強環(huán)境管理

地面保持清潔干燥，對于早上病房和走廊清潔時，潮濕的環(huán)境要放置警示牌，浴室、廁所和走廊設置扶手，床頭和廁所設置呼叫鈴，定時檢測呼叫鈴的有效狀態(tài)，指導患者要穿合身的衣服和防滑鞋，勿穿一次性拖鞋。夜班護士留意病房是否開啟地燈。

鼻咽癌患者可因多種因素發(fā)生跌倒，應重視患者的跌倒風險評估，正確地評估患者和做好患者的預防跌倒健康教育，加強患者防跌倒的意識，鼓勵患者進食，加強病情觀察，及時處理電解質異常，糾正貧血，減少跌倒不良事件的發(fā)生，對發(fā)生跌倒患者及時處理。