石金妮

（廣西梧州市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 梧州 543000）

吞咽障礙是腦卒中患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為37%～78%[1]。對(duì)存在吞咽障礙患者， 進(jìn)食后所引起的誤吸問(wèn)題不容忽視。[2]據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，因誤吸所致吸入性肺炎死亡率可達(dá)40%～50%，患者常因誤吸且缺乏有效的評(píng)估方法而使病死率升高，從而增加病人痛苦， 增加醫(yī)療費(fèi)用。[3]在2007年的時(shí)候，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)就已經(jīng)發(fā)布了關(guān)于卒中方面的指南，建議患者在出現(xiàn)急性腦卒中且入院24小時(shí)之內(nèi)，評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。所以，對(duì)于腦卒中吞咽障礙患者， 入院時(shí)評(píng)估是否存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。并且需要在入院早期進(jìn)行。因?yàn)閇4]在評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程中，要求護(hù)理人員盡早開(kāi)展干預(yù)工作，能夠有效預(yù)防患者誤吸問(wèn)題，具有重要的護(hù)理意義。目前，患者的吞咽障礙評(píng)估主要采用兩類方法:實(shí)驗(yàn)室評(píng)估法和床旁評(píng)估法。其中電視 X 線透視吞咽功能檢查（ Video fluoroscopic Swallowing Study.VFSS ）被認(rèn)為是吞咽障礙評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。但因設(shè)備要求高，人員技術(shù)要求及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面，作為基層醫(yī)院還沒(méi)有此設(shè)備。因此，床旁評(píng)估方法的研究己成為我院本科室的首選。其中吞糊試驗(yàn)聯(lián)合血氧飽和度測(cè)量?jī)x在降低腦卒中誤吸風(fēng)險(xiǎn)方面取得一定成績(jī)，現(xiàn)將報(bào)告如下。

1 誤吸概述

1.1 誤吸主要就是在吞咽或者非進(jìn)食過(guò)程中

液體、固體或是分泌物誤吸到氣管中[6]。一般都會(huì)引起咳嗽反射即嗆咳，輕者僅表現(xiàn)輕微; 重者可出現(xiàn)劇烈的嗆咳，甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸急促， 面色青紫等缺氧癥狀，更有甚者因窒息而出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。

1.2 影響因素

1.2.1 體位與活動(dòng)

夏文蘭等[7]在研究過(guò)程中表明，在運(yùn)動(dòng)量增加之后，可以降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生幾率，對(duì)于臥床患者， 因呼吸生理功能減退，肺活量減少，痰液， 唾液等分泌物聚積，咳嗽反射減弱，極易導(dǎo)致痰液， 唾液等分泌物倒流入氣管，引起誤吸。所以早期， 在病情允許的情況下， 應(yīng)鼓勵(lì)患者床上多活動(dòng)。黃金英等[8]在實(shí)際研究的過(guò)程中，已經(jīng)表明腦卒中吞咽障礙患者在實(shí)際進(jìn)食期間，應(yīng)結(jié)合具體的臨床癥狀，采用半臥位的方式預(yù)防誤吸。有研究[9]表明，床頭抬高保持 30～45° ，能有效預(yù)防反流誤吸的發(fā)生。所以我們對(duì)于能取坐位的患者，在取得主管醫(yī)生同意的情況下，進(jìn)食時(shí)取坐位。對(duì)腦出血急性期患者， 按常規(guī)取床頭抬高15-30°的半臥位， 以后逐漸增加角度， 直至達(dá)到理想體位。

1.2.2 留置胃管

常規(guī)治療中所采用的鼻飼胃管會(huì)導(dǎo)致患者環(huán)狀括約肌受到損害，主要因?yàn)楣苈返闹睆捷^大，會(huì)對(duì)食管區(qū)域下部分括約肌的擴(kuò)張?jiān)斐捎绊?，不僅會(huì)損傷括約肌，還會(huì)引發(fā)食物反流問(wèn)題[10]，導(dǎo)致出現(xiàn)誤吸的現(xiàn)象。所以對(duì)于假性球麻痹但下級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元反射通路正常，能夠維持正常的吞咽反射， 并能通過(guò)吞糊試驗(yàn)的患者， 不建議插胃管， 建議經(jīng)口進(jìn)食; 確實(shí)需要留置胃管者可考慮間斷管飼法。

1.2.3 疾病因素

①腦卒中本身所引起的咽部位出現(xiàn)反射性受損現(xiàn)象，如果吞咽出現(xiàn)障礙，會(huì)導(dǎo)致患者保護(hù)性咳嗽能力降低，很容易出現(xiàn)哽噎現(xiàn)象、嗆咳現(xiàn)象[11]。

②原有呼吸系統(tǒng)方面的疾病。 如慢性阻塞性肺氣腫， 咳嗽、痰多等均可增加進(jìn)食誤吸的機(jī)會(huì)[12]。

1.2.4 食物形態(tài)的選擇

對(duì)于經(jīng)口攝食吞咽困難患者，應(yīng)選擇不易松散、黏度適宜、密度均勻、容易變形且很少在黏膜上殘留的食物， 更利于順利吞咽。

1.2.5 陪護(hù)人員對(duì)誤吸的認(rèn)識(shí)

劉玉春等[13]在研究中表明，陪護(hù)人員以及家屬的誤吸認(rèn)知較差，有14.5%的家屬與陪護(hù)人員都沒(méi)有樹(shù)立正確的誤吸認(rèn)知，不了解在什么情況下會(huì)出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象，甚至不懂得什么屬于誤吸，且43%的陪護(hù)人員都沒(méi)有意識(shí)到誤吸帶來(lái)的危險(xiǎn)性，難以通過(guò)正確陪護(hù)方式預(yù)防誤吸問(wèn)題。在喂食腦卒中吞咽障礙患者中，預(yù)防誤吸的發(fā)生是重中之重， 而能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)， 及時(shí)辨別誤吸的危險(xiǎn)又是預(yù)防誤吸的先決條件。

2 床旁評(píng)估法在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用

2.1 吞咽功能初步篩查:

在患者入院 2 h 內(nèi)，由責(zé)任護(hù)士通過(guò)詢問(wèn)病史， 初步判斷是否存在吞咽障礙。

2.2 反復(fù)唾液吞咽測(cè)試

是由才藤榮一于1996年所提出的反復(fù)吞咽能力、誤吸評(píng)估方式，具有安全性與相關(guān)性的篩查檢查優(yōu)勢(shì)[14]。對(duì)存在吞咽困難病人， 要求意識(shí)清楚， 能配合指令性動(dòng)作者進(jìn)行反復(fù)唾液吞咽測(cè)試.通過(guò)標(biāo)準(zhǔn): 在30秒內(nèi)能吞唾液≥3次， 喉頭上抬2厘米.能通過(guò)唾液吞咽測(cè)試，就進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)。

2.3 洼田飲水試驗(yàn)

患者取坐位， 水杯內(nèi)盛溫水 30 mL，囑患者像平常一樣飲下， 觀察飲水經(jīng)過(guò)，并記錄時(shí)間， 進(jìn)行評(píng)價(jià).根據(jù)結(jié)果分為5分:1分為5 s內(nèi)飲完，無(wú)嗆咳，停頓; 2分為1次飲完，但超過(guò)5秒，或分2次飲完， 無(wú)嗆咳， 停頓;3分為能1次飲完，有嗆咳;4分為分2次以上飲完，有嗆咳;5分為嗆咳多次發(fā)生，全部飲完有困難。該檢查往往需要根據(jù)患者的主觀感覺(jué)，而且對(duì)無(wú)癥狀的安靜誤吸檢出率低. 而且本科室腦卒中患者多為老年人，存在聽(tīng)力，視力，理解，認(rèn)知等方面的缺陷，能夠按照指令完成存在一定困難。結(jié)果: Ⅰ級(jí)屬于正常，可進(jìn)食正常飲食。Ⅱ 級(jí)屬于可疑陽(yáng)性，在患者進(jìn)食前須取半臥位或坐位，應(yīng)選擇不易松散、黏度適宜、密度均勻、容易變形且很少在黏膜上殘留的食物， 注意觀察進(jìn)食過(guò)程中是否存在誤吸現(xiàn)象，應(yīng)在病床位置粘貼預(yù)防誤吸的提示牌，并配置吸痰所使用的器具，保證負(fù)壓裝置功能符合要求，且在洼田 Ⅲ 級(jí)--Ⅳ進(jìn)行吞糊試驗(yàn)， V級(jí)者則建議留置胃管。

2.4 在以往研究中[15]的吞糊測(cè)試中，應(yīng)做好患者的檢查工作，主要為：①明確神志清醒度②了解是否可以堅(jiān)持半臥位③動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸指標(biāo)與咳嗽指標(biāo)。④有無(wú)流涎;⑤舌頭的活動(dòng)是否靈活;⑥有無(wú)構(gòu)音, 言語(yǔ)障礙。操作前向患者解釋試驗(yàn)的目的,以取得配合，準(zhǔn)備1 杯 90 mL 的溫開(kāi)水，湯匙 1 個(gè)，嬰兒米粉和血氧飽和度測(cè)量?jī)x，把 4勺嬰兒米粉加入到 1 杯 90 毫升的溫開(kāi)水中進(jìn)行攪拌，使其成為糊狀的物質(zhì)，根據(jù)血氧飽和度的監(jiān)測(cè)結(jié)果開(kāi)展工作。在喂食之前與過(guò)程中，必須要保證血氧飽和度的觀察密切性，了解上升或是下降現(xiàn)象，并且保證在10分鐘之內(nèi)完成喂食工作。 如果患者的血氧飽和度降低4%左右，口水流出過(guò)多，吞咽期間出現(xiàn)了咳嗽,嗆咳; 吞咽后出現(xiàn)聲音混濁; 吞咽后出現(xiàn)清喉嚨;病人主訴吞咽困難, 乏力, 延遲; 出現(xiàn)鼻返流; 食物殘留口腔; 吞咽后出現(xiàn)呼吸不適。如果患者出現(xiàn)了上述任意異常問(wèn)題，就要終止預(yù)期的試驗(yàn)工作，判定吞糊測(cè)試結(jié)果處于陽(yáng)性指標(biāo)，提示家屬出現(xiàn)了誤吸現(xiàn)象，立即報(bào)告給臨床醫(yī)師, 根據(jù)患者吞咽障礙的嚴(yán)重程度，選擇合適的進(jìn)食的方式和途徑. 包括留置胃管, 靜脈營(yíng)養(yǎng)等.如果在檢查之后患者沒(méi)有出現(xiàn)上述任意一項(xiàng)異?，F(xiàn)象，就可以判定吞糊測(cè)試結(jié)果呈現(xiàn)陰性指標(biāo)，未出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象，可以指導(dǎo)家屬喂食糊餐或者是糊狀的食物。在第一次喂食應(yīng)由護(hù)理人員親自喂食，家屬應(yīng)積極學(xué)習(xí)護(hù)理知識(shí)，集中注意力，盡量避免外界因素干擾，進(jìn)食注意速度不宜過(guò)快，注意一口量在3-5ml, 最大限度地降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)留置胃管的患者，每周進(jìn)行評(píng)估以確定患者能否經(jīng)口進(jìn)食。所有患者的吞糊測(cè)試由同一名?？谱o(hù)士執(zhí)行。對(duì)于拒絕留置胃管和靜脈營(yíng)養(yǎng)者，及時(shí)與主管醫(yī)生溝通，做好交接班，保證患者及其家屬能夠?qū)W習(xí)正確的進(jìn)食方式，護(hù)理工作人員應(yīng)在用餐階段加大巡視力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)操作問(wèn)題，降低安全事故發(fā)生率[16]。

3 小 結(jié)

3.1 在吞咽評(píng)估的過(guò)程中

會(huì)存在一些主觀因素，不會(huì)準(zhǔn)確的了解吞咽情況，也無(wú)法更好的明確小食物靜止誤吸[17]。但對(duì)于我們基層醫(yī)院， 人們收入低， 物質(zhì)生活水平有限， 床旁吞咽評(píng)估法操作簡(jiǎn)單， 方法實(shí)用， 暫且作為首選.

3.2 吞糊試驗(yàn)有利于對(duì)患者的吞咽障礙能力做出合理的評(píng)估

在相關(guān)研究中表明，進(jìn)食評(píng)估與干預(yù)措施的應(yīng)用，可以促進(jìn)老年腦卒中吞咽障礙患者維持營(yíng)養(yǎng)，加快吞咽能力恢復(fù)速度，并預(yù)防并發(fā)癥問(wèn)題[18]。吞糊試驗(yàn)用材簡(jiǎn)便， 可就地取材， 可反復(fù)操作， 聯(lián)合血氧飽和度測(cè)量?jī)x的使用可更及時(shí)， 更準(zhǔn)確，更客觀地發(fā)現(xiàn)誤吸風(fēng)險(xiǎn)， 及早采取應(yīng)對(duì)措施， 更好避免不良后果發(fā)生。

3.3 盡早的進(jìn)行評(píng)估

能夠?yàn)橥萄视?xùn)練與康復(fù)訓(xùn)練等提供正確依據(jù)〔19〕。從接診患者起， 通過(guò)訊問(wèn)病史， 早期的床旁評(píng)估法，使我們能更準(zhǔn)確掌握每位患者所存在的吞咽困難問(wèn)題，及早采取適宜的進(jìn)食途徑，進(jìn)食體位， 選擇合適的食物形態(tài)， 確保患者能安全進(jìn)食，有效地降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。