朱慢慢，孫 夢*

（1.無錫市惠山區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 無錫 214000；2.江南大學(xué)附屬醫(yī)院（無錫市第四人民醫(yī)院）婦產(chǎn)科，江蘇 無錫 214000）

宮頸癌作為世界范圍內(nèi)最常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著女性的生命健康。隨著對宮頸癌病因?qū)W研究的深入，人們越來越深刻的認(rèn)識到宮頸癌前病變的早期診治對于減少晚期浸潤性宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展意義重大，因此婦科臨床工作者對于宮頸癌前病變的篩查和診治極為重視。由于年輕女性為HPV感染的高發(fā)人群，且宮頸癌的發(fā)病趨于年輕化，本文主要探討我院年輕女性宮頸癌前病變的臨床診治現(xiàn)況，旨在為患者制定合理的治療方案，避免過度治療，改善臨床預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入自2013 年01月～2017年12月江南大學(xué)附屬醫(yī)院收治的行宮頸錐切術(shù)（宮頸冷刀錐切或LEEP）的年輕患者（≤35歲）63例為研究對象，回顧性分析患者的臨床病理資料，包括年齡、HPV、TCT、陰道鏡下宮頸活檢病理、錐切病理、后續(xù)治療及隨訪資料。排除陰道鏡下宮頸活檢病理為浸潤性宮頸癌、既往有其他惡性腫瘤并行放化療病史病例。

1.2 HPV篩查、宮頸細(xì)胞學(xué)分級、宮頸病變分級

我院采用HC2檢測方法，篩檢出HPV陽性患者并進(jìn)行HPV16/18型分型。宮頸細(xì)胞學(xué)分級采用2001版TBS標(biāo)準(zhǔn)，分為：ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、SCC/AGC等。宮頸病變的診斷依照世界衛(wèi)生組織（WHO）制定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，分為CIN1、CIN2、CIN3。

1.3 陰道鏡活檢及錐切術(shù)后的進(jìn)一步治療

陰道鏡活檢：陰道鏡下取醋酸白試驗(yàn)及碘試驗(yàn)陽性部位的樣本，并送病理檢查。宮頸錐切/LEEP：根據(jù)陰道鏡下醋酸及碘著色試驗(yàn)明確的病變范圍決定手術(shù)切除寬度及深度（綜合患者年齡和對生育的要求及病變級別等因素）。一般錐切范圍在宮頸病變邊緣外2～3 mm處，錐深1.5～2.5 cm。切除標(biāo)本送病理。

宮頸錐切術(shù)后的后續(xù)治療：結(jié)合年齡、錐切術(shù)后病理及切緣情況，指導(dǎo)后續(xù)隨訪或進(jìn)一步治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

共63人納入最終統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，年齡自25-35歲，平均年齡為30.3±4.2歲。陰道鏡下宮頸活檢病理提示該人群中宮頸CIN2及以上病變者為52人（82.5%）?；仡櫥颊叩呐R床病理資料：高危型HPV陽性者為49人（78%），其中HPV16/18型陽性者18人，其次為HPV52型陽性者10人，未行HPV檢測者5人。該人群中高危型HPV篩查CIN2及以上病變的敏感性為88.5%，特異性為50%。TCT結(jié)果為ASC-US以上者為40人（63%），其篩查CIN2及以上病變的敏感性為71.2%，特異性為72.8%。有同房出血或接觸性出血癥狀者9人（14%），均為CIN2及以上病變。

2.2 宮頸錐切病理與陰道鏡下多點(diǎn)活檢的病理診斷比較

兩次病理診斷相符者為39例（62%），病理級別下降者共13例（21%）；病理級別上升者為11例。

2.3 宮頸錐切術(shù)后治療及隨訪

錐切術(shù)后病理為慢性炎或CINI、CINI-II者共40例，均選擇繼續(xù)隨訪觀察。錐切術(shù)后病理為CINII-III或CINIII者共23例，其中切緣陽性者15例，要求進(jìn)一步行全子宮切除（±雙側(cè)輸卵管切除）術(shù)者僅2例，年齡分別為31歲及33歲，殘余宮頸標(biāo)本均未見病變累及；其余患者均要求隨訪觀察。僅1例患者于錐切術(shù)后3日內(nèi)出現(xiàn)宮頸創(chuàng)面大出血，未出現(xiàn)宮頸狹窄或閉塞者。

隨訪時(shí)間自3個(gè)月～57個(gè)月不等，平均隨訪時(shí)間為19.1±16.3月。隨訪期間共2例患者于術(shù)后12～18個(gè)月成功妊娠，一例順產(chǎn)分娩，一例因雙胎妊娠行剖宮產(chǎn)分娩。宮頸錐切術(shù)后HPV持續(xù)陽性者為6人，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。行全子宮切除者陰道殘端無復(fù)發(fā)，無死亡病例。

3 討 論

HPV是一類閉合雙鏈?zhǔn)壬掀ば訢NA 病毒，能感染人體不同部位的粘膜并導(dǎo)致不同的病變。根據(jù)HPV致病力不同可分為低危型和高危型，其中低危型多與外生殖器尖銳濕疣等良性病變有關(guān)，而高危型則與宮頸癌及其癌前病變關(guān)系密切[1]。近年來，HPV檢測及宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的普及顯著降低了晚期浸潤性宮頸癌的發(fā)生[2]。但仍有部分年輕女性未納入篩查范圍，存在一些漏診情況[3]。我院作為地區(qū)性腫瘤醫(yī)院，對于宮頸癌前病變的篩查及診治也尤為重視。

隨著經(jīng)濟(jì)環(huán)境的改善及性觀念的開放，目前許多年輕女性存在婚前性行為，本研究人群中未婚未育者約為40%，其中大部分女性初次性生活年齡小于20歲，性生活史超過5年。由于HPV主要通過性行為或會(huì)陰肛門部皮膚接觸傳播，隨著年輕女性初次性生活年齡提前及性伴侶不固定，導(dǎo)致該人群HPV感染率較高。盡管大多數(shù)人能夠依靠自身免疫系統(tǒng)自行清除HPV，但仍有部分女性存在HPV持續(xù)感染并最終導(dǎo)致宮頸癌前病變。本文中高危型HPV感染的檢出率為78%，篩查宮頸病變的敏感性高達(dá)88%，尤其合并HPV16/18型感染女性，幾乎均存在不同程度的宮頸病變，與以往研究結(jié)果一致[4]。因此，性生活史對于指導(dǎo)年輕女性宮頸癌的篩查意義更大，推薦有5年以上性生活史的年輕女性常規(guī)納入篩查人群。

我們的研究也顯示，通過高危型HPV篩查宮頸病變的敏感性顯著優(yōu)于宮頸細(xì)胞學(xué)篩查（TCT），而后者的特異性更高，但兩種方法均有一定的漏診率。陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢被認(rèn)為是診斷宮頸癌前病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但有研究提出其對低級別宮頸癌前病變的的診斷準(zhǔn)確性僅為66%～84%[5]，原因可能為宮頸多點(diǎn)活檢取材有限及陰道鏡評估過于依賴主觀經(jīng)驗(yàn)判斷等[6]。本研究也發(fā)現(xiàn)宮頸錐切術(shù)后病理與陰道鏡活檢相比有17%升級，這表明可能存在取材漏診，不排除部分年輕女性宮頸柱狀上皮外翻造成的糜爛樣改變可能影響了宮頸活檢的取材。而宮頸錐切術(shù)可以彌補(bǔ)陰道鏡下活檢的局限性，可在治療的同時(shí)排除或發(fā)現(xiàn)更高級別的病變，尤其是原位癌，減少漏診[7]。

既往研究表明，錐切術(shù)后病變殘留是病變治療后復(fù)發(fā)或持續(xù)存在的重要危險(xiǎn)因素[8-9]。

本文錐切術(shù)后切緣陽性但要求隨訪的13例患者中，仍有部分患者可能存在宮頸病變的殘留，但后續(xù)隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，原因可能為高頻電刀破壞了切緣的殘留病灶。另有研究指出切緣陽性的年輕女性相比年長者，疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更小，可能與機(jī)體局部免疫狀態(tài)、宮頸修復(fù)能力更強(qiáng)有關(guān)[10]。盡管部分女性后續(xù)隨訪中再次出現(xiàn)同型HPV感染，但不能明確是否為持續(xù)感染還是新近感染。對于該部分患者，仍然按照指南推薦密切隨訪。

另外，在臨床醫(yī)療實(shí)踐中要根據(jù)患者具體情況強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。本研究中有2例患者因錐切切緣陽性、擔(dān)心疾病進(jìn)展而堅(jiān)持要求切除全子宮，術(shù)后標(biāo)本未見病變累及，且隨訪過程中未見疾病復(fù)發(fā)。因此，采取過于積極的治療方式可能造成患者子宮缺失、生育功能喪失及造成的心理負(fù)擔(dān)可能導(dǎo)致術(shù)后整體生活質(zhì)量下降，這些都是值得臨床醫(yī)生關(guān)注的問題[11]。對于此類患者，筆者認(rèn)為選擇再次錐切或行根治性宮頸切除也許具有更高的社會(huì)-經(jīng)濟(jì)效益，值得臨床醫(yī)生關(guān)注[12]。不管采取何種治療，年輕女性患者術(shù)后仍有必要進(jìn)行常規(guī)隨訪，如宮頸TCT、HPV檢測、陰道鏡檢查等。

現(xiàn)階段，我國宮頸癌疫苗的上市、“三階梯”篩查策略的普及已經(jīng)引起了廣大年輕女性對于宮頸癌防治工作的關(guān)注[13]。作為婦科臨床醫(yī)師，不僅要呼吁年輕女性重視性健康，積極參加宮頸癌前病變的篩查，更要學(xué)會(huì)合理處理宮頸篩查的異常結(jié)果，為患者制定個(gè)體化治療策略，以期改善患者臨床結(jié)局。