陳靜秀

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

胸外傷多伴有四肢損傷、骨折及骨盆骨折，肺不張率較高，肺不張可引發(fā)高碳酸血癥、血氧飽和度偏低，易引發(fā)肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥，威脅生命[1-2]。本文分析了胸創(chuàng)傷后肺不張的原因，總結(jié)了護(hù)理對策，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

本組胸創(chuàng)傷后肺不張患者16例均來自我院胸外科2018年1月至2018年6月收治的患者，其中男11例，女5例，年齡22-67歲，胸創(chuàng)傷原因：交通事故11例，機(jī)器擠壓2例，墜落2例，刀刺傷1例。合并肺挫傷11例，血?dú)庑?例，并發(fā)呼吸衰竭2例；合并四肢損傷10例，伴有肋骨損傷3例，骨盆骨折4例，脊柱骨折2例，腎挫傷3例。

1.2 治療及處理

入院后均保持呼吸道通暢，采用肺葉切除術(shù)1例，氣管插管機(jī)械通氣3例，氣管切開機(jī)械通氣2例，支氣管鏡吸痰及灌洗10例，胸腔閉式引流13例，其它治療措施包含鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、吸氧、糾正水電、酸堿失衡、抗生素預(yù)防感染、營養(yǎng)支持、利尿等治療。

2 原因分析

2.1 肺挫傷

肺挫傷后由于肺是指結(jié)構(gòu)受到破壞，肺泡間質(zhì)出血、水腫，引發(fā)肺順應(yīng)性下降，肺泡塌陷，引發(fā)肺不張。另外肺挫傷后，小組織及碎屑可積極在小氣管、支氣管及肺泡內(nèi)，導(dǎo)致通氣障礙，引發(fā)肺不張。本組11例肺挫傷患者中10例出現(xiàn)了不同程度的肺不張。

2.2 四肢損傷

胸外傷患者多伴有四肢損傷，胸外傷合并四肢損傷患者多伴有劇烈疼痛，疼痛可導(dǎo)致患者不愿更換體位，胸壁運(yùn)動下降，呼吸肌功能受限，且傷后咳嗽功能受限，記憶引發(fā)小器官、支氣管及肺泡內(nèi)分泌物蓄積，且較難咳出，引發(fā)呼吸不通暢，導(dǎo)致胸外傷后肺不張。本組伴有四肢損傷患者的10例患者中7例出現(xiàn)了肺不張。

2.3 肋骨損傷

肋骨損傷可引發(fā)胸壁塌陷，胸腔正常生理結(jié)構(gòu)遭受破壞，引發(fā)肺不張。本組3例肋骨骨折均伴有不同程度肺不張，經(jīng)妥善固定胸壁后，胸腔生理負(fù)壓后，促進(jìn)了肺復(fù)張。

2.4 合并脊柱、骨盆損傷 合并脊柱、骨盆損傷患者，影響了肺內(nèi)血?dú)夥尾浚洃泴?dǎo)致低部位肺組織凹陷引發(fā)肺不張。

3 護(hù)理對策

3.1 生命體征監(jiān)測

加強(qiáng)肺不張患者的生命體征監(jiān)測，監(jiān)測項(xiàng)目包含血氧飽和度、呼吸頻率、心率、脈搏、血壓等，密切關(guān)注患者是否出現(xiàn)呼吸困難、缺氧、血壓降低及心動過速等體征，定期聽診肺部呼吸音或經(jīng)x線、ct檢查觀察肺葉面積。胸部創(chuàng)傷后早期肺不張呼吸道癥狀不明顯，本組僅5例患者早期經(jīng)胸片或ct檢查發(fā)現(xiàn)存在小面積肺不張，其余均在創(chuàng)傷3d后，患者出現(xiàn)胸悶、心肌等癥狀后，經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為肺不張。

3.2 心理護(hù)理

胸創(chuàng)傷后多為意外損傷，創(chuàng)傷給患者帶來較大的身體及心理負(fù)擔(dān)，部分患者情緒失穩(wěn)，伴有明顯的抵觸情緒。護(hù)理人員應(yīng)積極與患者溝通，說明病情，鼓勵患者樂觀看待創(chuàng)傷事件，積極協(xié)助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予更多的鼓勵、關(guān)心、關(guān)愛，避免患者受不良情緒的持續(xù)影響。

3.3 呼吸道通暢

胸創(chuàng)傷后，引起肺不張因素較多，保持呼吸道通暢可提升有效通氣量，預(yù)防肺部通氣不足致使肺塌陷，創(chuàng)傷后積極指導(dǎo)患者深呼吸咳嗽排痰，促進(jìn)小氣管及氣管內(nèi)的痰液排出體外。

3.4 深呼吸訓(xùn)練

腹式呼吸訓(xùn)練：取患者平臥位，一手置于胸前，一手置于腹部，呼吸時胸部盡量保持不動，呼氣時會稍微用力按壓腹部，吸氣時則隨著吸氣后腹部壓力增加，手部對抗腹部的隆起，吸氣與呼氣時間比為1：2。膈肌呼吸 雙手置于腹部肋下，吸氣時腹部向外隆起，促使肺泡完全張開，呼氣時囑咐緩慢呼氣。呼吸訓(xùn)練可最大程度提升氣道纖毛擺動功能，促進(jìn)術(shù)后有效排痰。自行咳嗽排痰訓(xùn)練：囑咐患者吸氣后關(guān)閉聲門，待屏氣后胸內(nèi)壓上升后打開聲門，腹部收縮形成爆破性氣流，后用力咳嗽，以讓形成的胸內(nèi)氣流經(jīng)氣管，將氣道中痰液咳出體外。

3.5 其它

① 氧療 創(chuàng)傷后采用中低流量吸氧處理，吸氧流量為2-6l/min，當(dāng)FaO2/FiO2低于30mmhg時及時采用鼻面罩通氣，當(dāng)鼻面罩仍舊無法改善通氣狀況，提升氧飽和度時，采用氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣。本組16例肺不張患者中5例中低流量吸氧有效，6例鼻面罩通氣有效，3例氣管插管機(jī)械通氣，2例氣管切開機(jī)械通氣。② 胸腔閉式引流管護(hù)理 密切關(guān)注引流管，保持引流通暢，避免引流管曲折、受壓或滑脫，每日觀察并記錄引流管顏色、性質(zhì)及量，定期更換引流瓶。病情允許下采用負(fù)壓吸引器，持續(xù)胸腔低負(fù)壓吸引，促進(jìn)肺復(fù)張。③ 體位護(hù)理 經(jīng)影像學(xué)檢查明確損傷部位后，盡可能避免患側(cè)臥位，采用平臥位及健側(cè)臥位交替，改善肺內(nèi)血?dú)夥植嫉耐瑫r，預(yù)防長時間制動或體位不變引發(fā)的壓瘡或血栓。

4 結(jié) 果

本組16例患者均存活，肺復(fù)張時間為創(chuàng)傷后1-12d，中位時間為5天，肺復(fù)張率100.0%。

5 小 結(jié)

胸創(chuàng)傷后肺不張無特異性臨床癥狀，易被誤診為胸腔積液、胸腹水、肺部感染[3-4]，因而胸創(chuàng)傷后在積極對癥支持治療的同時，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，若出現(xiàn)胸悶、心悸、紫維、氧飽和度下降、血壓下降、心動過速;聽診右肺呼吸音消失等癥狀，應(yīng)高度考慮肺不張。胸創(chuàng)傷肺不張患者積極針對各種因素給予針對性護(hù)理，促進(jìn)排痰，對于縮短肺復(fù)張時間極為重要。