劉 姿

（南寧市第一人民醫(yī)院瑯東醫(yī)院，廣西 南寧 530022）

妊娠期高血壓疾病是一種嚴重危害母嬰健康的妊娠并發(fā)癥，發(fā)病率為2%～7%，其中早發(fā)型重度子癇前期(early onset severe preeclampsia，ES-PE)約占妊娠期高血壓疾病的0.9%。早發(fā)型重度子癇前期（Early onset severe eclampsia）以產(chǎn)婦為唯一的發(fā)病群體，該疾病多于產(chǎn)婦分娩過程中或分娩后短時間內(nèi)發(fā)病，該疾病可累及產(chǎn)婦多個器官和組織，有可能導(dǎo)致產(chǎn)婦和新生兒死亡[1]，嚴重威脅產(chǎn)婦和新生兒的生命安全。早發(fā)型重度子癇前期是各國學(xué)者研究的重點，本文以目前研究結(jié)果為基礎(chǔ)，對該疾病前期發(fā)病機制進行綜述。

1 早發(fā)型重度子癇前期

1.1 疾病概述

目前各國學(xué)者對早發(fā)型重度子癇前期的“早期”標準尚存爭議，臨床上大多數(shù)學(xué)者傾向于把發(fā)生于24～34周的重度子癇前期稱為早發(fā)型，但也有學(xué)者認為以32周為界定值劃分更能反映發(fā)病孕周與分娩結(jié)局的關(guān)系，而將發(fā)生于32周以前的重度子癇前期歸為早發(fā)型。歐洲部分學(xué)者認為，發(fā)生于分娩過程中，可定義為早發(fā)型重度子癇前期，分娩后發(fā)病則定義為晚期[2]。我們在此采用大多數(shù)人的標準以34周作為分型的界限，主要是從圍生兒結(jié)局考慮，孕齡達34周的早產(chǎn)兒較34周以前的早產(chǎn)兒預(yù)后有很大改善。重度子癇前期的診斷大多數(shù)采用樂杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版的標準[3]：即BP≥160／110 mmHg；尿蛋白≥2.0 g／24 h或(++)；血肌酐＞106 umol／L；血小板＜100×109／L；血LDH升高；血清ALT或AST升高I持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適；且≤34周并排除妊娠合并慢性高血壓、慢性腎炎、腎病綜合征及其它血管性病變。也有學(xué)者[4]采用美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)2002年頒布的標準：以收縮壓≥160 mmHg。舒張壓≥1lO mmHg，尿蛋白定性≥3+，或24 h尿蛋白定量≥5 g診斷為重度子癇前期。早發(fā)型重度子癇前期的臨床特點主要有妊娠早中期即發(fā)生高血壓、蛋白尿，隨著妊娠進展常表現(xiàn)為嚴重的高血壓，且血壓增高的幅度較大，病程進展迅速；尿蛋白出現(xiàn)早且量較高；常伴有明顯的自覺癥狀，如頭暈、頭痛以及視物不清等。靶器官的損害出現(xiàn)較早。張娟等[5]對162例重度子癇前期患者的臨床特點進行觀察．結(jié)果顯示早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病越早，孕周越小，其臨床表現(xiàn)隨發(fā)病時間長短，臨床并發(fā)癥也越嚴重，其子癇、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)生長受限、視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率明顯高于晚發(fā)型重度子癇患者。王小青等[6]也對157例重度子癇前期患者的臨床特點進行分析，結(jié)果顯示早發(fā)型前期組蛋白尿（≥3+）、血小板減少的比例及系統(tǒng)產(chǎn)前檢查比例高于晚發(fā)型組，水腫發(fā)生比例低于晚發(fā)型組，保守治療時間長于晚發(fā)型組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜O.01）；而年齡和血壓(MAP＞140 mmHg)的比例兩組無顯著性差異。早發(fā)型組的胎盤早剝、HELLP綜合征、死胎、胎兒生長受限（FGR）的發(fā)生率明顯高于晚發(fā)型組（P＜0.05）。因此，重度子癇前期患者發(fā)病時間越早，全身血管痙攣越嚴重，血壓增高持續(xù)時間越長，多臟器功能受損也越嚴重。也有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型重度子癇前期的病情進展快，且預(yù)防困難，產(chǎn)婦多在無征兆的情況下突然發(fā)病，如果疾病發(fā)生于分娩過程中，用藥方面也存在很多禁忌，這為產(chǎn)婦和新生兒生命安全帶來了較大威脅[7]。

1.2 流行病學(xué)

最早從事早發(fā)型重度子癇前期研究的是美國學(xué)者。美國學(xué)者起初認為早發(fā)型重度子癇前期屬于一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，但后續(xù)研究推翻了這一理論，使早發(fā)型重度子癇前期的研究從神經(jīng)科獨立出來[8-10]。目前的研究上看，該疾病的發(fā)病率存在一定的區(qū)域性差異，我國、南歐、東南亞部分國家和地區(qū)為高發(fā)群體，發(fā)病率約在4%-8%之間，美國、俄羅斯以及西歐部分國家發(fā)病率較低，約為2%～6%，其他國家多在3%～7%左右，也有部分國家缺乏統(tǒng)計資料，無法計算[11-13]。死亡率方面，各國之間差異較大，因受到醫(yī)療工作水平影響，發(fā)達國家產(chǎn)婦死亡率多在0.4%以下，新生兒死亡率多在2%以下，醫(yī)療水平較為落后的國家，產(chǎn)婦死亡率可能高達3%-15%，新生兒死亡率則超過20%[14-15]。

2 早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病機制

2.1 凝血功能相關(guān)研究

在此前學(xué)者的研究中，以早發(fā)型重度子癇前期作為分析對象，牽涉到的凝血功能問題包括凝血酶原時間、凝血時間、血小板計數(shù)、抗凝血活酶活性等。一般而言，人體血漿內(nèi)的凝血因子較為多樣，為纖維蛋白原數(shù)目最多，通過各種酶的作用，纖維蛋白原可生成為纖維蛋白，從而提升血液的粘稠度[16]。如果產(chǎn)婦體內(nèi)的纖維蛋白原數(shù)目較多（通常較正常成年人高出40%～50%），其血液必然處于高凝狀態(tài)，也即醫(yī)學(xué)上所說的血栓前狀態(tài)，這種狀態(tài)會降低血液的流動性，影響產(chǎn)婦機體組織和器官的血氧供應(yīng)，被認為是早發(fā)型重度子癇前期的誘因之一。另有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型重度子癇前期產(chǎn)婦，其體內(nèi)凝血功能和血液循環(huán)情況也存在特異性，主要表現(xiàn)為內(nèi)源/外源性功能的變化，進一步增加凝血功能。如產(chǎn)婦體內(nèi)的抗凝蛋白，數(shù)目往往較正常成年人減少約30%-50%，血小板和小細胞的活性則有所增加，血管受此影響，也會自然提升凝血功能[17]。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，當產(chǎn)婦體內(nèi)血小板聚集時，會增加血栓形成的概率，導(dǎo)致血管痙攣的問題，激發(fā)纖溶亢進。這會導(dǎo)致產(chǎn)婦體內(nèi)的高凝狀態(tài)持續(xù)存在，增加早發(fā)型重度子癇前期的發(fā)病幾率和危害[18]。

2.2 遺傳基因相關(guān)研究

針對遺傳基因的相關(guān)研究時間尚短，主要受到生物學(xué)的推動，尤其是分子生物學(xué)。相關(guān)學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型重度子癇前期產(chǎn)婦的基因存在異常，這種異常主要表現(xiàn)在多態(tài)性方面。如部分產(chǎn)婦血管中活性物質(zhì)可能出現(xiàn)突變，較正常成年人略少。也有部分產(chǎn)婦體內(nèi)的內(nèi)皮生長因子（主要是血管內(nèi)）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶等存在突變，部分元素缺乏，綜合引起血管內(nèi)物質(zhì)比例、機體內(nèi)物質(zhì)比例的異常變化。此前美國學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，大部分早發(fā)型重度子癇前期產(chǎn)婦的血管緊張素原處于相對缺乏狀態(tài)，導(dǎo)致PT濃度的異常變化，其活動也因此大為增加。當產(chǎn)婦處于分娩過程中、分娩后，其體內(nèi)的PAI-1水平會快速持續(xù)上升，導(dǎo)致纖溶酶原的活性水平隨之增加，首先在產(chǎn)婦機體毛細血管處形成血栓，之后導(dǎo)致絨毛以旋螺小動脈內(nèi)血栓形成。這些問題均會導(dǎo)致凝血功能的提升，影響血液的正常循環(huán)，早發(fā)型重度子癇前期的發(fā)生率隨之提升[19]。

2.3 生殖系統(tǒng)相關(guān)研究

針對生殖系統(tǒng)的相關(guān)研究，時間最長、理論成果也最豐富，大部分學(xué)者認為早發(fā)型重度子癇前期的發(fā)病幾率與產(chǎn)婦子宮內(nèi)血管、胎盤血管的異常存在關(guān)聯(lián)。一般而言，妊娠活動會導(dǎo)致子宮蛻膜被滋養(yǎng)細胞浸入，螺旋動脈受到影響后，其終末段出現(xiàn)變化，滋養(yǎng)細胞浸入血管壁、子宮邊緣，這導(dǎo)致螺旋狀動脈持續(xù)產(chǎn)生作用，血管腔體擴大，胎盤的血液循環(huán)總量增加，產(chǎn)婦機體其他組織的血氧供給受到影響。與之相對，早發(fā)型重度子癇前期產(chǎn)婦的子宮血管工作能力不足、胎盤缺血，胎兒發(fā)育同樣受阻，其典型情況為胎盤凋亡速率的增加。在其他學(xué)者的研究中，早發(fā)型重度子癇前期與氧氣供應(yīng)、滋養(yǎng)細胞數(shù)目/敏感性變化直接相關(guān)，當產(chǎn)婦機體受到種種因素影響，導(dǎo)致血氧供給異常時，滋養(yǎng)細胞無法發(fā)揮作用，有較大可能發(fā)展為早發(fā)型重度子癇前期。此外，也有學(xué)者從免疫學(xué)的角度進行了分析研究，提出免疫系統(tǒng)異常導(dǎo)致早發(fā)型重度子癇前期的理論，其科學(xué)性也得到了論證。

3 總 結(jié)

綜上，早發(fā)型重度子癇前期會嚴重危及產(chǎn)婦和新生兒生命安全，其流行病學(xué)具有一定的特異性。從發(fā)病機制上看，產(chǎn)婦凝血功能、子宮以及胎盤情況、遺傳基因的表達可作為分析的重點，后續(xù)工作中，需要結(jié)合發(fā)病機制來重視早發(fā)型重度子癇前期的臨床治療，以提升產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局。