王小磊，金卓，王翠紅，趙亮，趙民，李大村

（北京市順義區(qū)醫(yī)院骨三科，北京101300）

伸肌腱止點(diǎn)損傷在手指損傷中很常見，如籃球戳傷、摔倒后戳傷等。損傷后因手指肌生物力學(xué)平衡失調(diào)，如不及時(shí)治療，由最初的末節(jié)屈指畸形發(fā)展為不同程度的后鵝頸畸形[1]，導(dǎo)致手指活動(dòng)受限。目前因微型錨釘?shù)膽?yīng)用使手術(shù)方法簡便，但費(fèi)用昂貴及效果各異。Ahmad 及吳興等[2，3]報(bào)道了應(yīng)用指淺屈肌腱部分腱束修復(fù)因伸肌腱中央束損傷導(dǎo)致的手指畸形，術(shù)后治療效果可靠；謝浩等[4]報(bào)道了掌長肌腱移植修復(fù)Ⅰ區(qū)伸肌腱斷裂，取得滿意效果。受上述手術(shù)方法的啟發(fā)，我們利用部分指深屈肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)軟組織型伸肌腱Ⅰ區(qū)止點(diǎn)的方法治療錘狀指，并與錨釘內(nèi)固定方法進(jìn)行比較，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前X 線片未見末節(jié)指骨撕脫骨折塊；⑵遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)被動(dòng)伸指0°，屈指50°；⑶近指間關(guān)節(jié)無屈曲畸形；⑷手指閉合性損傷；⑸年齡18～50 歲。

本組40例，男35例，女5例；年齡18～50 歲，平均32.8 歲。示指13例，中指22例，環(huán)指5例。損傷至手術(shù)時(shí)間：2～48 h，平均10 h。所有患者，就診后入院完善檢查，排查手術(shù)禁忌證后Ⅰ期手術(shù)。將2017年1月-6月入院的前20 名患者作為對(duì)照組，2017年7月-12月入院的前20 名患者作為觀察組。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組（錨釘修復(fù)法）：手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，上肢氣壓止血帶，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)“Z”形切口，顯露末節(jié)指骨基底部及指伸肌腱遠(yuǎn)近斷端，將指伸肌腱斷端向近端游離1.0 cm 待用，予一枚1.0 mm 克氏針將遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)固定于背伸位，于末節(jié)指骨基底部背側(cè)剝離軟組織后顯露骨面，選用一枚1.3 mm AO 公司錨釘配套開孔器鉆孔，打入錨釘，重建指伸肌腱止點(diǎn)，4/0 肌腱縫合線“8”字法加強(qiáng)肌腱斷端。絲線間斷縫合皮膚切口，術(shù)后常規(guī)換藥，14 d拆線，常規(guī)支具固定患手于伸指位4 周，術(shù)后3 d 康復(fù)師指導(dǎo)下間斷去除支具進(jìn)行主、被動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，防止肌腱粘連，1.5個(gè)月拔除克氏針開始遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練至術(shù)后12 周后應(yīng)用ELINK 測量遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈伸角度、近指間關(guān)節(jié)屈伸角度及掌指關(guān)節(jié)屈伸角度。

觀察組（部分指深屈肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)軟組織型伸肌腱Ⅰ區(qū)止點(diǎn)法）：手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，上肢氣壓止血帶，于患指近指間關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)做“Z”形切口，近端切口顯露至A3 腱鞘，遠(yuǎn)端切口顯露至A5 腱鞘，并取一枚10 mL 注射器7 號(hào)針頭自A5 腱鞘向A3 腱鞘插入待用，于A3 腱鞘近端切開指屈肌腱腱鞘，以辨別指屈淺肌腱及指屈深肌腱，將指屈深肌腱橈側(cè)或尺側(cè)1.0mm 縱向劈開，用3/0肌腱縫合線“8”字縫合，將1 根5/0 肌腱縫合線對(duì)折，2 枚對(duì)折端自注射針頭近端插入，于針頭遠(yuǎn)端穿出，將對(duì)折端保留于A3 腱鞘斷裂處，將對(duì)折的5/0肌腱縫合線近端套入屈指深肌腱劈開處，拉拽5/0肌腱縫合線遠(yuǎn)端部分，方向?yàn)樽越讼蜻h(yuǎn)端，使縫合線劈開指屈深肌腱遠(yuǎn)端至屈伸深肌腱止點(diǎn)，保護(hù)止點(diǎn)連續(xù)性，再將劈開的指屈深肌腱自遠(yuǎn)端A5 腱鞘挑出，將指屈深肌腱取好后待用。遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)“S”形切開，顯露伸指肌腱斷端及末節(jié)指骨基底部，將指伸肌腱斷端向近端游離1.0 cm 后待用。用直徑1.5 mm 鉆頭于末節(jié)指骨基底部由掌側(cè)向背側(cè)打一斜行隧道（與末節(jié)指骨基底部垂直線呈30°角），進(jìn)針點(diǎn)為指深屈肌腱Ⅰ區(qū)的止點(diǎn)，出針點(diǎn)為伸肌腱Ⅰ區(qū)的止點(diǎn)。將縫合指深屈肌腱的肌腱縫合線尾部由掌側(cè)向背側(cè)從隧道中穿出，拉動(dòng)肌腱縫合線將切取的指深屈肌腱從隧道中由掌側(cè)牽至背側(cè)末節(jié)指骨基底部，并將指深屈肌腱近端與指伸肌腱斷端應(yīng)用4/0 肌腱縫合線“8”字法縫合。患指修復(fù)后處于功能位，術(shù)中被動(dòng)屈伸手指，調(diào)節(jié)張力適當(dāng)。術(shù)后常規(guī)換藥，14 d 拆線，應(yīng)用支具固定患手于伸指位4 周，術(shù)后3 d 康復(fù)師指導(dǎo)下間斷去除支具進(jìn)行主、被動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，防止肌腱粘連，訓(xùn)練至術(shù)后12 周后應(yīng)用ELINK 測量遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈伸角度、近指間關(guān)節(jié)屈伸角度及掌指關(guān)節(jié)屈伸角度。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者均獲得隨訪，時(shí)間1～12個(gè)月，平均7個(gè)月，手術(shù)切口Ⅰ期愈合，無傷口感染，患者未出現(xiàn)甲床損傷導(dǎo)致的甲板畸形，無肌腱再次斷裂，均無二次手術(shù)松解肌腱。采用美國手外科學(xué)會(huì)（ASSH）TAM 分級(jí)系統(tǒng)評(píng)分，對(duì)照組：優(yōu)5例，良8例，可5例，差2例。觀察組：優(yōu)10例，良9例，可1例，差0例。觀察組術(shù)后效果優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)有指屈肌腱、厚實(shí)的掌板，而背側(cè)僅有薄弱的伸肌腱及關(guān)節(jié)囊，所以遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)有強(qiáng)大的屈曲趨勢和頑強(qiáng)的抗拒關(guān)節(jié)過伸力，因此伸指力的輕微下降即可出現(xiàn)錘狀指畸形[5]；而伸肌腱斷端的愈合可使肌腱長度增加，僅幾毫米[6]的延長即可造成負(fù)荷力矩延長，力學(xué)效益減少，所以無論保守或手術(shù)治療錘狀指均應(yīng)以恢復(fù)損傷肌腱的連續(xù)性、保證伸肌腱恢復(fù)原有長度、恢復(fù)屈伸肌力的平衡為目的[7]。應(yīng)用“紐扣”將伸肌腱作拉出式縫合，有導(dǎo)致皮膚壞死或感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。近些年隨著微型錨釘?shù)膽?yīng)用，錨釘脫落或穿出骨皮質(zhì)的報(bào)道增多，且手術(shù)費(fèi)用高[8]，手術(shù)效果各異。

伸肌腱的解剖特點(diǎn)為無腱鞘包裹，與骨面及皮膚之間關(guān)系緊密，術(shù)后形成三級(jí)瘢痕造成肌腱的粘連，影響肌腱的滑動(dòng)，造成手指活動(dòng)受限。預(yù)防肌腱粘連的有效方法為術(shù)后早期的功能鍛煉[9]。肌腱早期活動(dòng)的前提為肌腱吻合處應(yīng)有足夠的抗張強(qiáng)度，因此肌腱訓(xùn)練往往要等到肌腱愈合后才能開始，這個(gè)時(shí)間為術(shù)后4 周，而且肌腱止點(diǎn)重建術(shù)需要延長至術(shù)后6 周才能開始，制動(dòng)時(shí)間的延長，必將增加肌腱的粘連。再有伸肌腱斷裂后近端回縮與周圍組織粘連，斷裂近端的肌腱滑動(dòng)度降低，肌腱相對(duì)縮短，將縮短的肌腱直接拉回至原來的止點(diǎn)只能過度背伸遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，且術(shù)后長時(shí)間的固定，導(dǎo)致伸指肌力增大，屈指肌力減少，術(shù)后末節(jié)手指很難屈指活動(dòng)，而且肌力的不平衡，手指畸形再次出現(xiàn)。

我們應(yīng)用部分指深屈肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)軟組織型伸肌腱Ⅰ區(qū)止點(diǎn)損傷，將伸肌腱止點(diǎn)的斷裂及伸肌腱回縮后相對(duì)變短的問題轉(zhuǎn)變?yōu)閱渭兩旒‰鞌嗔?，恢?fù)肌腱之間合理的力量傳遞比例，保持指伸肌腱的力學(xué)平衡[10-12]。此手術(shù)方法的優(yōu)勢：⑴切取部分指深屈肌腱，不影響屈指功能；⑵只有一處肌腱縫合口，較肌腱移植減少了粘連的部位數(shù)量；⑶轉(zhuǎn)位肌腱有足夠的長度，可以根據(jù)伸肌腱相對(duì)縮短的長度來靈活切取，很好地解決了伸肌腱相對(duì)缺損問題；⑷利用指屈肌腱的止點(diǎn)重建了指伸肌腱的止點(diǎn)，止點(diǎn)牢固；⑸與錨釘法相比，費(fèi)用低；⑹術(shù)后早期活動(dòng)，降低了肌腱粘連的機(jī)會(huì)。手術(shù)操作過程中需要注意以下幾點(diǎn)：⑴注意保護(hù)雙側(cè)指動(dòng)脈及指神經(jīng)；⑵注意保護(hù)A2 和A4 腱鞘的完整性，避免術(shù)后出現(xiàn)手指弓懸；⑶切取指深屈肌腱時(shí)手法要輕柔，避免肌腱斷裂；⑷在末節(jié)指骨基底部建立骨隧道時(shí)，避免傷及甲根引起甲板畸形，避免損傷遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)。此手術(shù)方法的不足在于需要在手指掌側(cè)切開，增加了一定的損傷。