劉冬福，張雪華

（浦東新區(qū)老年醫(yī)院，上海 201314）

跌倒是指患者摔倒在地上或更低的平面上的非預(yù)期事件。在我國(guó)老年住院患者跌倒發(fā)生率達(dá)到30%[1]。衛(wèi)生部下達(dá)的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》，“防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生”納入患者安全目標(biāo)之一[2]。跌倒不僅影響患者的生活質(zhì)量；還會(huì)造成不同程度身體及心理創(chuàng)傷；延緩原發(fā)疾病康復(fù)；增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；引發(fā)醫(yī)療糾紛等。因而為了降低老年住院患者跌倒發(fā)生率，確保護(hù)理安全及提高其生活質(zhì)量顯得尤為重要?，F(xiàn)就老年患者跌倒的相關(guān)因素及防護(hù)策略綜述如下。

1 老年患者跌倒的危險(xiǎn)因素

1.1 生理因素

1.1.1 年齡因素 有文獻(xiàn)指出，65歲以上老年患者，隨著年齡增加，跌倒的概率越高[3]。與老年人器官出現(xiàn)功能減退, 如前庭功能、視力、聽力、認(rèn)知功能降低,對(duì)外在環(huán)境判斷能力差有關(guān)。

1.1.2 性別因素 老年女性患者跌倒的比率約為男性的2倍，與女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，導(dǎo)致代償性骨質(zhì)增生和骨質(zhì)疏松有關(guān)。

1.1.3 平衡和步態(tài) 老年人由于骨骼肌的衰老和萎縮，肌力下降，肌肉體積縮小，進(jìn)而引起運(yùn)動(dòng)耐力、平衡功能下降、步態(tài)緩慢等，尤其是下肢肌肉減少癥的老年患者，發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的2～3倍[4]。

1.2 疾病因素

1.2.1 神經(jīng)系統(tǒng)病變 老年患者一旦發(fā)生軀體神經(jīng)系統(tǒng)病變，各系統(tǒng)的協(xié)調(diào)性被破壞，易發(fā)生跌倒。阿爾茨海默病患者的執(zhí)行功能、注意力、定向力的損害能增加患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)。帕金森病患者由于姿勢(shì)步態(tài)異常，主要表現(xiàn)為“慌張步態(tài)”，平衡性差，這種病患跌倒發(fā)生率為46%[5]。腦卒中導(dǎo)致的肢體偏癱、平衡功能障礙及患肢移動(dòng)能力障礙，使患者跌倒的危險(xiǎn)性增加[6]。

1.2.2 其它疾病 精神病患者精神癥狀不穩(wěn)定、興奮沖動(dòng)、行為紊亂及木僵均易導(dǎo)致患者跌倒。眼科患者因視力障礙，較一般患者更易發(fā)生跌倒、墜床、摔傷等安全問題。有文獻(xiàn)指出[7]，糖尿病患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)后跌倒的發(fā)生率為86.49%。

1.3 藥物因素

多數(shù)老年人會(huì)患多種慢性疾病，導(dǎo)致同時(shí)聯(lián)合運(yùn)用多種藥物，用藥種類越多，跌倒的風(fēng)險(xiǎn)越大。有文獻(xiàn)報(bào)道，服用5 種及以上藥物的老年人跌倒發(fā)生率為44.12%，跌倒致中度以上傷害的占66.67%[8]。

1.3.1 心腦血管疾病藥 臨床中，降壓藥跌倒的主要原因?yàn)轭^暈、體位性低血壓、暈厥、姿勢(shì)平衡障礙等不良反應(yīng)導(dǎo)致。此外，老年患者首次使用噻嗪類利尿劑第1～2周[9]，會(huì)發(fā)生電解質(zhì)紊亂、使跌倒風(fēng)險(xiǎn)升高?？剐穆墒СＫ幍馗咝敛涣挤磻?yīng)有心律失常、頭暈和精神障礙，也可增加跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.2 精神類藥物 精神疾病患者服用精神藥物發(fā)生跌倒的因素與過度鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、癲癇發(fā)作、低血鉀等不良反應(yīng)有關(guān)。Sterke 等[10]認(rèn)為對(duì)癡呆患者跌倒的發(fā)生率與接受精神藥物治療的劑量存在明顯的相關(guān)性，藥物劑量增加或聯(lián)合用藥時(shí)，跌倒的危險(xiǎn)上升。

1.3.3 抗癲癇藥 臨床中常用的抗癲癇藥丙戊酸鈉、卡馬西平、苯二氮卓類藥等 ，這些藥物在抑制癲癇發(fā)作的同時(shí)因其不良反應(yīng)注意力不集中、視力模糊、姿勢(shì)平衡障礙等，導(dǎo)致跌倒及骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。

1.3.4 其它藥物 徐靈莉等[12]對(duì)343 例實(shí)施靜脈化療的腫瘤患者展開跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，化療前無跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者達(dá)到58.0%，進(jìn)入化療中無跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者僅占0.6%；化療中患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。

1.4 環(huán)境因素

有研究發(fā)現(xiàn)[13]， 65歲以上老年人有51%跌倒的發(fā)生與環(huán)境因素有關(guān)。病區(qū)采光過強(qiáng)或過暗; 地面不平，有積水未及時(shí)清理，未放置防滑地墊；硬件設(shè)施不完整,過道、樓梯、浴室無扶手；病床或輪椅的剎車不固定；病床未加用床檔；老年人鞋子太大、未穿防滑鞋、病員服不合身；物品放置不合理等。

1.5 護(hù)理人員以及護(hù)理管理因素

目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人力資源仍十分短缺,中夜班通常只有1～2 名護(hù)士，要承擔(dān)病區(qū)所有患者的治療護(hù)理工作。馮志仙等[14]研究顯示，夜班發(fā)生跌倒率占67%，2名護(hù)士值班的病區(qū)患者跌倒后造成的傷害是1名護(hù)士值班的0.678 倍。護(hù)理人員安全意識(shí)淡薄、責(zé)任心不強(qiáng)、態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)、交接班不仔細(xì)、宣教不到位、臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺；管理者未制定行之有效的預(yù)防跌倒管理制度或制度不健全、薄弱環(huán)節(jié)監(jiān)管力度不夠，缺乏對(duì)跌倒不良事件的分析及跟蹤等。

2 防護(hù)策略

2.1 評(píng)估及落實(shí)高危標(biāo)識(shí)

目前全球多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用的是由賓夕法尼亞大學(xué)Janice Morse教授研制并推廣的Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，對(duì)跌倒史、醫(yī)學(xué)診斷、使用行走輔助用具、靜脈輸液、步態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)6個(gè)核心條目進(jìn)行評(píng)分，得分越高，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高[15]。但也有學(xué)者運(yùn)用自制的住院病人跌倒評(píng)估量表，效果優(yōu)于Morse跌倒評(píng)估量表，并具有較好的信效度、區(qū)分度，能較好地預(yù)測(cè)住院病人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)[16]。對(duì)于評(píng)估出的高?；颊?，建立高?；颊唠S訪監(jiān)控記錄、床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)、用特殊顏色( 如黃色) 的腕帶警示高危易發(fā)生跌倒、重點(diǎn)交班等，當(dāng)患者病情發(fā)生變化、特殊用藥等需要再次評(píng)估。

2.2 健康教育

2.2.1 入院宣教 對(duì)于跌倒的高危患者醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知家屬并簽字，講解跌倒預(yù)防措施，取得患者和家屬主動(dòng)配合。

2.2.2 住院期間宣教 目前醫(yī)護(hù)工作者進(jìn)行健康教育的方式靈活多樣，有口頭宣教，宣傳手冊(cè)，健康教育處方，電話隨訪等。曾繼紅等[17]通過實(shí)施圖文式防跌倒教育路徑，降低了老年住院病人的跌倒發(fā)生率，同時(shí)減少了因住院病人跌倒引起的投訴。許芬娟[18]等采用大量的照片、圖片和短片錄像等視頻宣教的方法降低了患者跌倒發(fā)生率，防跌倒知識(shí)和態(tài)度得分優(yōu)于對(duì)照組。老年患者記憶力減退，住院期間應(yīng)反復(fù)、多次進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)患者刷牙、洗臉、梳頭、可取坐位，夜間如廁時(shí)在床邊或床上使用便盆，盡量避免下床走動(dòng)；著裝合理，穿防滑鞋；常用物品放在患者方便拿取的地方，指導(dǎo)患者呼叫器的使用；囑患者起床時(shí)改變體位要做到3個(gè)30秒，預(yù)防體位性低血壓。加強(qiáng)患者用藥管理，防止老年人多服、漏服藥物，向患者或陪護(hù)人員介紹藥物的相關(guān)注意事項(xiàng)，針對(duì)不同的個(gè)體發(fā)放用藥指導(dǎo)卡。

2.3 改善設(shè)備和環(huán)境

病房?jī)?nèi)應(yīng)保持光線明亮，病房晚上開地?zé)簦孛嫫秸麩o水漬和雜物，潮濕有積水及障礙物及時(shí)清理，放置防滑地墊，物品擺放整齊。床墊不要太軟，病床配有防護(hù)欄，床腳剎車固定良好，搖床把手及時(shí)歸位，廁所內(nèi)有急救呼叫裝置。拖地時(shí)，放置警示標(biāo)識(shí)，為行動(dòng)不便的患者提供助行器。

2.4 肌肉力量訓(xùn)練和平衡功能訓(xùn)練

老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，生理機(jī)能出現(xiàn)不可逆的下降，臨床中通過康復(fù)訓(xùn)練能夠改善老年患者的身體機(jī)能，提高患者的肌力、平衡功能和移動(dòng)能力，預(yù)防跌倒的發(fā)生。郁彩霞[19]用奧塔戈運(yùn)動(dòng)干預(yù)法對(duì)腦卒中康復(fù)期患者進(jìn)行防跌倒訓(xùn)練，結(jié)果顯示患者跌倒效能量表（FES）和歐洲五維健康量表（EQ-5D）的評(píng)分均有提高，可有效降低其發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，提高肢體運(yùn)動(dòng)能力，改善機(jī)體的健康狀況，促進(jìn)其康復(fù)。李金容[20]用土家族擺手舞聯(lián)合磁脈沖刺激改善老年人的下肢肌力和協(xié)調(diào)能力，并促進(jìn)機(jī)體局部血液循環(huán)加快、代謝加速有益身體功能提高。陳國(guó)平等[21]的研究得出八段錦結(jié)合平衡墊訓(xùn)練明顯改善老年人的平衡能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 多元化的管理模式

2.5.1 “5E”預(yù)防策略

莊妍[22]等選取136例實(shí)施常規(guī)護(hù)理的患者為對(duì)照組，選取132例患者進(jìn)行“5E”預(yù)防策略干預(yù)（“5E”預(yù)防策略有：評(píng)估策略、教育預(yù)防策略、環(huán)境改善策略、工程學(xué)策略、強(qiáng)化執(zhí)行策略），結(jié)果得出干預(yù)組住院老年患者跌倒發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,“5E”預(yù)防策略有助于提高老年患者跌倒認(rèn)知率，提高老年住院患者的安全。

2.5.2 瑞士奶酪模型的管理模式 護(hù)理上的不良事件就似奶酪上的“洞”，避免病人安全事件的發(fā)生只有將“洞”填滿，才能將風(fēng)險(xiǎn)降至最低。龍夢(mèng)云[23]等對(duì)跌倒事件的4個(gè)模塊進(jìn)行因素分析，將完善跌倒事件上報(bào)流程、加強(qiáng)家屬和陪護(hù)跌倒預(yù)防意識(shí)宣教、重點(diǎn)關(guān)注跌倒高危群體，改善硬件設(shè)施以及對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行個(gè)體化防跌倒知識(shí)培訓(xùn)四個(gè)方面來填補(bǔ)奶酪上的漏洞，提高老年病人滿意度，改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

2.5.3 集束化護(hù)理策略 有學(xué)者[24]對(duì)肝癌合并糖尿病的300例患者實(shí)施集束化護(hù)理策略，通過評(píng)估，篩選出跌倒高危患者并對(duì)其實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理干預(yù)，增強(qiáng)護(hù)理人員安全風(fēng)險(xiǎn)，降低了跌倒的發(fā)生率，提高了護(hù)理質(zhì)量安全管理

2.5.4 品管圈( QCC) 活動(dòng)陳肖等[25]成立的“不倒翁圈”品管小組，根據(jù)5W1H 原則完善跌倒風(fēng)險(xiǎn)專項(xiàng)管理、規(guī)范跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、規(guī)范培訓(xùn)對(duì)策，運(yùn)用PDCA循環(huán)法進(jìn)行對(duì)策實(shí)施，護(hù)士對(duì)住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率在QCC活動(dòng)實(shí)施后上升了22.18%，跌倒發(fā)生例數(shù)由活動(dòng)開展前7例降至開展后1例，明顯降低住院患者跌倒發(fā)生率。

3 小 結(jié)

老年住院患者跌倒的相關(guān)因素有生理、疾病、藥物、環(huán)境、心理、護(hù)理人員以及護(hù)理管理因素等，護(hù)理人員應(yīng)做好老年人跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理、落實(shí)高危標(biāo)識(shí)、做好健康宣教、創(chuàng)造安全的病室環(huán)境、針對(duì)性的功能訓(xùn)練以及結(jié)合多元化的跌倒管理模式，提出個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)策略，提升護(hù)理內(nèi)涵質(zhì)量，以減少老年住院患者跌倒的發(fā)生，避免不必要的醫(yī)療糾紛。