張 寶 綜述 鄭志超 校審

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，在全球所有惡性腫瘤中發(fā)病率占第五位，死亡率居第三位。每年，中國胃癌新發(fā)病例占世界的40%以上[1]。研究證實早期胃癌的5年生存率達(dá)90%以上[2]，但胃癌的早期診斷率低成為制約我國胃癌患者生存期的重要原因。因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高胃癌患者遠(yuǎn)期生存率及改善預(yù)后的理想途徑[3]。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌獨立風(fēng)險因素。在亞洲，通過大量回顧性及前瞻性研究證實D2根治術(shù)是胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式；但在歐洲，對于D2根治術(shù)的優(yōu)越性并未得到普遍認(rèn)可，通過他們的研究發(fā)現(xiàn)行D2根治術(shù)后患者死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率較D1、D2+根治多。因此，對于胃癌根治術(shù)清掃范圍目前存在較大爭議，主要圍繞No.8p、10、12、14v、16a2/b1的清掃與否以及清掃適應(yīng)癥。同時，各大胃癌診治指南對上述問題雖有相關(guān)闡述，但都只是推薦，并未形成共識。本文主要圍繞有爭議的幾組淋巴結(jié)清掃最新進(jìn)展進(jìn)行歸納總結(jié)。

1 胃周淋巴結(jié)分組及胃癌分期

淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌最常見的轉(zhuǎn)移方式。1973年，日本胃癌研究協(xié)會(Japanese Gastric Cancer Association，JGCA，日本胃癌研究會(Japanese Research Society for Gastric Cancer，JRSGC))以胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍為基礎(chǔ)制定出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期(N分期)，為此后胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃奠定了理論基礎(chǔ)。1997年國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control，UICC)提出以胃癌周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)為基礎(chǔ)的淋巴結(jié)分期，并通過研究證實這種分期系統(tǒng)較日本的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍分期更為準(zhǔn)確。UICC及JCGA均明確指出胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其獨立預(yù)后因素。目前，胃癌術(shù)后病理分期系統(tǒng)依然依據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)制定的第七版TNM分期，其中N分期以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)制定[2，4]。但第八版分期系統(tǒng)創(chuàng)新性地將單一分期系統(tǒng)更改為包括：臨床分期(cTNM)、病理分期(pTNM)及新輔助治療后病理分期(ypTNM)的三標(biāo)準(zhǔn)綜合分期系統(tǒng)，臨床醫(yī)師可依據(jù)不同的臨床狀況進(jìn)行選擇，從而為臨床決策及預(yù)后判斷提供更為精準(zhǔn)的依據(jù)[5-6]。

2 胃癌淋巴結(jié)清掃范圍

第三版日本胃癌治療指南明確指出進(jìn)展期胃癌行淋巴結(jié)清掃的范圍[7-8]：全胃行D2根治：D1(No.1-7)+No.8a、9、10、11p、11d、12a；遠(yuǎn)端胃大部行D2根治：D1(No.1、3、4sb、4d、5、6、7)+No.8a、9、11p、12a；保留幽門的遠(yuǎn)端胃大部行D1+根治術(shù)：D1(N0.1、3、4sb、4d、6、7)+No.8a、9；近端胃大部行D1+根治術(shù)：D1(No.1、2、3a、4sa、4sb、7)+No.8a、9、11p。全胃切除時，若腫瘤侵犯食管，應(yīng)包括清掃No.19、20、110、111組淋巴結(jié)；對于近端胃切除，行D1+No.1、2、3a、4sb、4d、7、8a、9、11p[9-10]。并且指出清掃淋巴結(jié)至少16枚才能確保術(shù)后病理分期的準(zhǔn)確性和預(yù)后判斷[11]。

2.1 肝總動脈后方淋巴結(jié)(No.8p)

根據(jù)第三版日本胃癌治療指南，不論原發(fā)腫瘤位于胃的哪個部位，常規(guī)行No.8a組淋巴結(jié)清掃。雖然指南規(guī)定可不常規(guī)行No.8p淋巴結(jié)清掃，但在臨床工作中，其解剖位置與腹腔動脈干(No.9)﹑肝總動脈前方(No.8a)及門靜脈旁(No.12p)淋巴結(jié)比鄰，而且No.8p淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率較高。陳路川等[12]對于No.8p組淋巴結(jié)清掃研究得出：No.8p組淋巴結(jié)陽性與陰性組對比1、3、5年生存率為：85.7%vs. 96.2%、47.5%vs. 82.5%、22.6%vs. 70.3%。梁寒等[13]研究發(fā)現(xiàn)No.8p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)16.44%。對于進(jìn)展期胃癌，No.8p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一項重要的預(yù)后影響因素，對于女性﹑腫瘤直徑≥5 cm、術(shù)前N分期較晚、分化程度差、懷疑No.8a、No.3、No.6、No.7、No.11p、No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者均可考慮行No.8p組淋巴結(jié)清掃。因此我們認(rèn)為有臨床操作經(jīng)驗的外科醫(yī)生可以考慮常規(guī)進(jìn)行本組淋巴結(jié)清掃。在我中心，我們常規(guī)進(jìn)行No.8a、No.8p、No.12a及No.9組淋巴結(jié)的整體切除，操作過程我們可應(yīng)用血管拉勾輕拉肝總動脈，充分暴露肝總動脈后方及門靜脈，再進(jìn)行清掃。我們建議該處清掃結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行軟組織的結(jié)扎，預(yù)防淋巴漏。

2.2 脾門淋巴結(jié)(No.10)

No.10組淋巴結(jié)的必要性以及如何清掃一直存在較大爭議。各研究報道轉(zhuǎn)移率差異較大，約9.5%～27.9%[14，15]，但根據(jù)第14版日本胃癌治療指南，D2淋巴結(jié)清掃是晚期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，No.10淋巴結(jié)清掃應(yīng)用于晚期胃癌的治療。2008年，韓國學(xué)者Hyung等[16]報道首次使用腹腔鏡手術(shù)治療胃上部癌保留脾臟并行脾門(No.10)淋巴結(jié)清掃，手術(shù)取得良好的療效，這表明手術(shù)安全可行。另一項回顧性研究[17]納入398例患者，38例伴有No.10組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為9.6%，并證實腫瘤大小、術(shù)前T分期和術(shù)前N分期是No.10組轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。同時，國內(nèi)黃昌明團(tuán)隊[18]長期致力于腹腔鏡脾門淋巴結(jié)清掃的臨床研究，其獨創(chuàng)的黃氏三步法清掃No.10淋巴結(jié)安全可靠。據(jù)此，我們認(rèn)為脾門淋巴結(jié)清掃可行，但在臨床實際操作過程中，因為No.10組淋巴結(jié)位置較深、脾門附近血管豐富、脾臟質(zhì)地較脆，那么保留脾臟情況下行該組淋巴結(jié)清掃難度較大。如果需要清掃，充分暴露視野是前提，更需要熟知脾門血管解剖及豐富操作經(jīng)驗的醫(yī)生進(jìn)行。當(dāng)然，腹腔鏡下行此類手術(shù)可能取得更好效果。

2.3 肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)(No.12b/p)

Feng等[19]在調(diào)查肝十二指腸韌帶(HDLN)的LN受累情況時，Logistic回歸分析顯示伴有No.12b/p組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況下，No.5組和No.12a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別增加6.9和11.3倍，并且研究發(fā)現(xiàn)No.12b/p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的5年OS顯著低于No.5組。然而，該研究沒有評估清楚這些LN的臨床意義。王元杰等[20]在對256例胃癌患者行D2+No.12組淋巴結(jié)清掃的臨床意義研究得出結(jié)論：No.12組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后不佳，對可治愈切除的胃癌患者行No.12組淋巴結(jié)清掃是安全可行的，尤其是胃中下部癌、BorrmannⅣ型及合并No.12組以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。日本胃癌治療指南將No.12a歸為N2站淋巴結(jié)，但No.12b/p作為N3站淋巴結(jié)。綜上所述，對于胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多、分期偏晚的患者行No.12b/p清掃能夠生存獲益，但清掃具體指標(biāo)或適應(yīng)癥并未得出一致結(jié)論。

2.4 胰后淋巴結(jié)(No.13組)

第三版日本胃癌治療指南將13組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為M1[7]。然而，切除這組淋巴結(jié)可能是潛在治愈性胃切除術(shù)中腫瘤侵犯十二指腸的一種選擇[21]。第四版日本胃癌治療指南推薦胃癌伴十二指腸浸潤行D2+No.13淋巴結(jié)清掃可行的術(shù)式[22]。Kumagai等[23]進(jìn)行的胃癌伴十二指腸浸潤行D2-plus胃癌根治研究中證實了上述觀點的可行性。我中心目前也是據(jù)此進(jìn)行No.13組淋巴結(jié)清掃。

2.5 腸系膜上靜脈旁淋巴結(jié)(No.14v)

第二版日本胃癌分期中規(guī)定胃下部癌，No.14v為N2站淋巴結(jié)。第三版胃癌治療指南將No.14v納入M1，常規(guī)不做清掃。但No.14組與No.6組淋巴結(jié)緊密相鄰，如果懷疑No.6組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，No.14組也應(yīng)該被清掃。Eom等[24]對于1661例接受根治性手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)：臨床Ⅰ/Ⅱ期行No.14v淋巴結(jié)清掃不影響總生存期；但卻是Ⅲ/Ⅳ期胃癌患者的獨立預(yù)后因素。陳若華等[25]研究70例胃癌患者No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況研究發(fā)現(xiàn)：No.14v轉(zhuǎn)移與胃癌腫瘤部位、腫瘤大小、浸潤深度、TNM分期及其他各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。多因素分析提示No.6組淋巴結(jié)是No.14v轉(zhuǎn)移的獨立因素。No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測No.14v轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度為94.3%，假陰性率1.7%，可以認(rèn)為No.6組是No.14v組的前哨淋巴結(jié)。2017年中國臨床腫瘤學(xué)會(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO)專家委員會推薦：臨床分期Ⅲ期的胃中、下部，尤其是No.6組陽性患者可行No.14v清掃。

2.6 腹主動脈周圍淋巴結(jié)(No.16a2/b1)

日本胃癌分類第三版均將胃癌的腹主動脈旁淋巴結(jié)(Para aortic lymph nodal dissection，PALN)轉(zhuǎn)移視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[7]。在JCOG 9501多中心隨機(jī)試驗中[26]，PALN轉(zhuǎn)移率為8.5%，并證明與單純D2根治術(shù)相比，在可治愈的胃癌中行D2+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)(Para aortic nodal dissection，PAND)沒有增加OS(70.3%vs. 69.2%)及5年無復(fù)發(fā)生存率(61.7%vs. 62.6%)[27]。但是，在本實驗中，PALN陽性率僅為8.5%，所以有學(xué)者認(rèn)為，PAND對這些患者的益處尚不能完全被研究。Kaito等[28]從704例胃切除聯(lián)合PAND患者中篩選出65例進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：3年和5年總生存率(OS)分別為33.8%和21.2%。多因素分析顯示以下不良預(yù)后因素：(1)腹腔周圍淋巴結(jié)受累(No.8a、9 and 11)；(2)腫瘤直徑≥120 mm；(3)≥3個PALN轉(zhuǎn)移。沒有這些因素的患者存活時間明顯更長(5年OS分別為87.5%和9.3%，P<0.001)。Zhang等[29]研究結(jié)果提示：D2+PAND手術(shù)與單純D2根治術(shù)的患者5年生存率無統(tǒng)計學(xué)差異，他建議只在T3-4和N2期推薦這種“過度清掃”的術(shù)式。一項Ⅱ期臨床試驗(JCOG 0405)[30]研究了臨床診斷為PALN轉(zhuǎn)移行新輔助化療聯(lián)合根治性胃切除術(shù)和系統(tǒng)性PAND的可行性，其R0切除率為82%，5年OS率為57%。這種結(jié)果意味著綜合抗腫瘤方案對于臨床陽性的PAND患者是有希望的。中國一項臨床實驗[31]：術(shù)前給予卡培他濱和奧沙利鉑化療，聯(lián)合根治性胃癌切除術(shù)+PAND，結(jié)果提示只有在接受R0切除的化療患者中才能獲得生存獲益。日本胃癌治療指南推薦對于PALN受累的患者術(shù)前應(yīng)用全身化療為首選治療措施[25]。梁寒團(tuán)隊研究發(fā)現(xiàn)[32]：N3期病例，D2+PAND確實可以提高患者的遠(yuǎn)期生存率。Sasako教授提出D2+PAND的絕對指征[33]：(1)臨床上影像診斷為局限于No.16a2/b1區(qū)增大的淋巴結(jié)；(2)臨床分期N2伴或不伴有No.16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因該部位的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，如操作不當(dāng)，術(shù)后并發(fā)癥較為嚴(yán)重[33]。因此，我中心現(xiàn)根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)合術(shù)中探查情況，綜合考慮是否進(jìn)行該組淋巴結(jié)清掃。

3 小結(jié)與展望

手術(shù)作為目前階段治愈胃癌的唯一方式。我們認(rèn)為在有足夠臨床經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)治療中心，對于特定患者進(jìn)行D2+或擴(kuò)大廓清是可取的。但特定人群的選擇(禁忌癥及適應(yīng)癥)需要不斷的研究加以明確。同時，腫瘤的治療更需要多學(xué)科共同參與。術(shù)前影像學(xué)檢查給予準(zhǔn)確的臨床分期、晚期胃癌正規(guī)術(shù)前治療(新輔助化療、轉(zhuǎn)化治療、放療等)、術(shù)中嚴(yán)密且標(biāo)準(zhǔn)的操作、術(shù)后精準(zhǔn)的病理分期以及術(shù)后放化療對于胃癌的治療起到了積極重要的作用。