李家榮，石 凈

（北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院6C病區(qū)，北京 102206）

血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤：又名血管母細(xì)胞瘤、成血管細(xì)胞瘤、毛細(xì)血管性血管母細(xì)胞瘤等，是一類好發(fā)于后顱窩的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的1.5%～2.5%[1]，起源于中胚葉細(xì)胞的胚胎殘余組織，為顱內(nèi)真性血管性的腫瘤，多發(fā)生在小腦。臨床表現(xiàn)：病程長(zhǎng)。

冷凝集素綜合征：是自身免疫性貧血（autoimmune hemolytic anermia,AIHA）的一種類型，AIHA是一組B淋巴細(xì)胞功能異?？哼M(jìn)、產(chǎn)生自身紅細(xì)胞抗體—IgM抗體，即冷凝集素，致紅細(xì)胞破壞增加而引起的貧血[3]。分為溫抗體型，冷抗體型、溫冷抗體型。冷凝集綜合癥(CAS)是冷凝集素主要為IgM在31℃以下時(shí)能作用自身的紅細(xì)胞抗原而發(fā)生可逆性的紅細(xì)胞凝集。2016年12月6日，本院神經(jīng)外科收治1例該病的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者男,58歲,患者半個(gè)月前無(wú)明顯誘因感頭痛，無(wú)嘔吐、視物模糊、肢體活動(dòng)障礙等不適,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱MRI+CT提示：左小腦占位，幕上腦積水。于2016年12月6日以“左小腦血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤”收入我科。病人一年前患“冷凝集素綜合征”予治療后有好轉(zhuǎn)，后一直有貧血，未予特殊診治,患者于2016年12月13日在全麻下行經(jīng)后方直切口旁正中入路左小腦占位切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤。當(dāng)日術(shù)畢至ICU監(jiān)護(hù)，予控制室溫，輸液加溫，密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征及溶血征象。于2016年12月14日，患者術(shù)后CT提示術(shù)區(qū)出血，有少量血腫，凝血功能尚可，血色素稍低、D-二聚體偏高，四肢肢端暖，未見(jiàn)青紫，無(wú)頭痛等不適，尿液顏色稍深，予以保守治療。嚴(yán)密觀察病情變化。復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常；尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，術(shù)后第一日拔除尿管，第三日下床活動(dòng)，行走不穩(wěn)明顯好轉(zhuǎn)，患者食欲較術(shù)前明顯恢復(fù)，患者未訴頭痛，于2016年12月21日出院。

2 圍手術(shù)期護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

病人因患冷凝集素綜合征1年，目前左側(cè)小腦占位導(dǎo)致病人劇烈頭痛，走路不穩(wěn)及雙下肢無(wú)力。由于兩種疾病的同時(shí)存在，給即將面臨的手術(shù)增加了難度，病人及家屬的情緒非常焦慮和緊張，為此，醫(yī)護(hù)人員積極熱情的關(guān)心病人，耐心為病人做術(shù)前準(zhǔn)備操作時(shí)做好解釋工作和提供針對(duì)性保護(hù)措施，消除其緊張情緒。

2.1.2 加強(qiáng)病情觀察

術(shù)前重視患者的主訴。小腦網(wǎng)織細(xì)胞瘤多有頭痛、頭暈、嘔吐等顱高壓癥狀[2]，術(shù)前密切觀察頭痛的性質(zhì)和規(guī)律，必要時(shí)遵醫(yī)囑給于脫水劑?；颊呔W(wǎng)織紅細(xì)胞升高，結(jié)合其直接膽紅素升高，血紅蛋白下降，患者存在溶血，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征變化，注意病人有無(wú)心前區(qū)壓迫感、四肢麻木。

2.1.3 保溫護(hù)理

冷凝集素是一種針對(duì)紅細(xì)胞膜抗原的IgM型自身可逆性抗體，在低溫時(shí)可與自身紅細(xì)胞發(fā)生凝集，當(dāng)溫度高時(shí)凝集塊消失。為防止低溫發(fā)生自身紅細(xì)胞凝集，將中央空調(diào)設(shè)定28～30℃患者所進(jìn)食物加溫處理,禁食冰涼食物。

2.1.4 靜脈輸液及靜脈采血護(hù)理

提前輸注液體放入37℃的恒溫箱中預(yù)熱，并保持藥液的無(wú)菌；將距穿刺部位20 cm左右的輸液管放入36℃～37℃水中加溫[4]。靜脈采血時(shí)提前聯(lián)系檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備工作，備好保溫杯（杯內(nèi)放入37℃的水），靜脈采血后立即將試管放入已備好保溫杯中，并立即送檢。

2.1.5 用藥護(hù)理

患者術(shù)前輸注甘露醇減輕腦積水，降低顱內(nèi)壓，告知病人輸注甘露醇后短時(shí)間內(nèi)尿量增多，并觀察尿液顏色。

2.2 術(shù)中護(hù)理

保溫護(hù)理：患者存在冷凝集素綜合征，術(shù)中環(huán)境及輸液等注意保暖和升溫，注意監(jiān)測(cè)體溫變化，盡量減少術(shù)中出血而不輸血，避免凝血和溶血。病人入手術(shù)入室后全麻插管成功后,病人右側(cè)臥位,予電熱毯保溫維持在38℃，液體放入輸液升溫恒溫箱至37℃，調(diào)高室溫保證患者體表溫度。

2.3 術(shù)后護(hù)理

高顱壓及術(shù)后顱內(nèi)血腫的預(yù)防和護(hù)理：術(shù)后24～72小時(shí)為水腫高峰期，患者術(shù)后復(fù)查CT示術(shù)區(qū)血腫，予保守治療，嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔變化，生命體征變化及頭痛情況，遵醫(yī)囑按時(shí)使用激素及脫水藥物，如有異常，立即報(bào)告醫(yī)生。指導(dǎo)患者及家屬避免誘發(fā)腦出血因素（避免情緒激動(dòng)、過(guò)度搬動(dòng)頭部，用力咳嗽和排便等），囑患者安靜，臥床休息。

3 出院健康指導(dǎo)

3.1 保溫指導(dǎo)

患者應(yīng)注意保暖，禁止到寒冷的區(qū)域，晨晚間氣溫低時(shí)及時(shí)增加衣物，注意患者皮膚末端保暖，如手部、足部、耳后，應(yīng)適當(dāng)戴手套和穿襪套。室內(nèi)溫度不低于30℃，預(yù)防感冒。

3.2 飲食指導(dǎo)

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食富含高纖維，高蛋白和高維生素飲食，保持大便通暢，囑患者禁食生冷食物。

3.3 其它

出院后避免勞累或緊張，保持充分休息，6個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。出院后一個(gè)月內(nèi)保持頭部傷口清潔，避免碰撞，抓傷口及洗頭。叮囑患者平時(shí)應(yīng)留意尿色，如有異常尿色加深應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

4 小 結(jié)

血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤手術(shù)難度較大,術(shù)后并發(fā)癥多,再加之合并冷凝集素綜合癥,術(shù)后如何預(yù)防腦水腫和顱內(nèi)出血及輸液和采血以及圍手術(shù)期的保溫措施,避免腦疝和顱內(nèi)血腫及溶血的發(fā)生,是本次手術(shù)后護(hù)理的最大難點(diǎn).本例患者手術(shù)成功,順利出院，護(hù)理過(guò)程中觀測(cè)仔細(xì),措施到位,取得較為滿意的效果。