魏 巍

（北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191）

1 病例介紹

患者女13歲，1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢無(wú)力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，未作特殊治療，行走雖接近正常，但易摔跤。半月前癥狀加重，行走困難，不能獨(dú)立進(jìn)食，吞咽功能正常。于2015年9月2日，以“寰樞關(guān)節(jié)脫位”收入院后完善血、尿常規(guī)，凝血、血沉、各項(xiàng)生化檢查，結(jié)果均正常，寰樞椎CT結(jié)果顯示：寰枕融合，顱底凹陷，寰樞椎脫位，頸椎側(cè)彎畸形；其余結(jié)果均正常。手術(shù)前3天，為預(yù)防口腔感染，遵醫(yī)囑給予患者0.02%醋酸氯已定溶液50 mlQid含漱。于2015年9月10日在全麻下行經(jīng)口咽入路寰樞關(guān)節(jié)松解術(shù)、后路枕頸固定值骨融合術(shù)、髂骨取骨術(shù)。術(shù)中抬高手術(shù)床30度，用5 kg做牽引，寰樞關(guān)節(jié)不能復(fù)位，決定經(jīng)口咽入路做松解復(fù)位術(shù)。經(jīng)咽后壁正中切開(kāi)，將齒突向前下方撬拔，使寰樞關(guān)節(jié)充分復(fù)位時(shí)，齒突周緣有腦脊液漏溢出，用無(wú)菌紗布將口咽腔填塞，暫時(shí)封堵漏口，改為俯臥位，做后路固定。手術(shù)結(jié)束后由麻醉師在L3-4間隙穿刺，以硬膜外導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔放置腰大池引流，連接引流袋，持續(xù)引流腦脊液。患者全麻清醒后返回病房，患者留置胃管，傷口引流管，腰大池引流管和尿管，給予妥善安置胃管、頸后傷口引流管及腰大池引流，做好標(biāo)記，以免發(fā)生脫管意外。四肢有自主活動(dòng)，肌力正常，術(shù)后協(xié)助患者取側(cè)臥位，Q2h軸線翻身。給予患者抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液、止痛等治療。2015年9月14日拔除患者傷口負(fù)壓引流管及留置尿管，9月16日拔除患者腰大池引流及留置胃管?；颊咝g(shù)后四肢無(wú)力癥狀明顯改善，可獨(dú)立行走，鑒于病情平穩(wěn)，于2015年9月22日痊愈出院。

2 術(shù)后護(hù)理措施

2.1 腰大池引流的護(hù)理

2.1.1 妥善固定

患者返回病房后，用透明貼膜沿脊柱走向妥善固定引流管，預(yù)防脫管不良事件發(fā)生，以免造成二次置管。同時(shí)注意患者穿刺點(diǎn)部位皮膚有無(wú)紅腫、滲出，及時(shí)更換傷口敷料。密切觀察引流是否通暢及引流液的變化。

2.1.2 腦脊液的觀察

正常成人腦脊液日分泌量在400～500 ml，為無(wú)色透明液體，若引流出血性液則提示有蛛網(wǎng)膜下隙出血；若引流液色深、粘稠或有絮狀物，則提示發(fā)生顱內(nèi)感染。為準(zhǔn)確記錄腦脊液引流量，我們于每日清晨6時(shí)用量杯傾倒引流液，進(jìn)行前一日24小時(shí)總量結(jié)算。手術(shù)期間患者腰大池引流出淡黃色清亮液當(dāng)天180ml；術(shù)后第1天270 ml；術(shù)后第2天405 ml；術(shù)后第3天380 ml；術(shù)后第4天290 ml；術(shù)后第5天360 ml；術(shù)后第6天由醫(yī)生拔除患者腰大池引流管，引流口周?chē)詿o(wú)菌敷料覆蓋固定。每班注意觀察患者腦脊液的顏色、量、性狀，注意保持患者傷口敷料干燥，如有滲出，及時(shí)給予患者更換傷口敷料，避免發(fā)生逆行感染。置管期間，患者腦脊液引流均屬正常狀態(tài)，未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.1.3 預(yù)防感染

嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生制度，于患者床尾放置3M免洗手消液，換藥、傾倒引流液時(shí)按照無(wú)菌操作。加強(qiáng)病房環(huán)境的清潔，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)Bid,30分鐘/次，向家屬解釋限制探視的原因及陪護(hù)的基本要求，保證患者衣物、床單的清潔，以免交叉感染.。

2.2 心理護(hù)理

由于患者年齡較小，病情發(fā)展快，術(shù)中發(fā)生腦脊液漏，以致術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加，住院日延長(zhǎng)，患者及家屬格外緊張、焦慮，對(duì)術(shù)后恢復(fù)有所擔(dān)心，從而加重了患者對(duì)治療與護(hù)理的恐懼心理。及時(shí)給予患者心理疏導(dǎo)與患者溝通，了解其興趣愛(ài)好，指導(dǎo)患者及家屬減輕心理壓力[3]。

2.3 口腔護(hù)理

術(shù)前3日，給予患者洗必泰QID漱口，預(yù)防口腔感染。術(shù)后1～2天患者口腔分泌少量血性黏液，屬正?，F(xiàn)象。為保證口腔清潔及時(shí)清除口腔分泌物，給予患者用生理鹽水Bid口腔護(hù)理，我科現(xiàn)采用一次性海綿棒口腔護(hù)理包，為預(yù)防患者咽后壁切口處感染，應(yīng)用甲硝唑0.5 g(100 ml)Q12h靜脈輸液抗厭氧菌生長(zhǎng)、硫酸慶大霉素18萬(wàn)單位+0.9%氯化鈉40 ml,Q1h進(jìn)行口腔噴霧，4～5噴/次[4]，噴霧時(shí)，盡可能讓患者張大口腔，充分暴露切口位置進(jìn)行噴霧，讓患者將藥液含于口腔1～2分鐘，再將藥液咽下，有效預(yù)防口腔炎癥、感染的發(fā)生。

2.4 體位的護(hù)理

術(shù)后患者需絕對(duì)臥床，為避免腰大池引流管及傷口引流管受壓導(dǎo)致引流受阻，采用軸線翻身法，協(xié)助患者左右翻身Q2h交替，需頭部墊蕎麥皮枕頭，高度為一側(cè)臉頰至肩的距離，以保證頸部處于正中位。注意觀察患者四肢感覺(jué)、活動(dòng)情況。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持

為促進(jìn)咽后壁傷口處愈合，預(yù)防感染，手術(shù)結(jié)束后給予患者留置胃管，禁食、水6天。為保證充足攝入量，維持水、電解質(zhì)平衡，及時(shí)補(bǔ)充鈉鹽，預(yù)防腦脊液漏引起頭暈、頭痛癥狀的加重。每班查看并記錄胃管插入深度，以防脫管的發(fā)生。

3 小 結(jié)

在經(jīng)口咽入路寰樞關(guān)節(jié)松解固定術(shù)后腦脊液漏患者的護(hù)理中，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，并且及時(shí)與患者、家屬進(jìn)行有效溝通，進(jìn)行健康教育，得到患者及家屬的配合。根據(jù)患者的治療和護(hù)理進(jìn)行評(píng)價(jià)，進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理，可以減輕患者痛苦，減少不良事件的發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)。