宋曼莉，林 瑩*

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院，上海 201112）

腦卒中又稱腦血管意外，是由腦血管阻塞或破裂所引起的腦部血液循環(huán)障礙及腦組織功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷的一種疾病。在世界范圍內(nèi)，腦卒中是造成60歲以上人群死亡的第2大原因，15至59歲人群死亡的第5位原因，但是在在中國，腦卒中已成為導(dǎo)致死亡的主要原因，也是造成成人長期殘疾的主要原因。其高發(fā)病率、高殘障率和高死亡率已成為全球公共衛(wèi)生問題。[1-3]。延續(xù)性護(hù)理是整體護(hù)理的一部分及出院護(hù)理的延伸，重點(diǎn)在于病人在急性疾病和出院后的需要，特別是在患者出院后。[4]。所以，延續(xù)性護(hù)理模式中，出院隨訪護(hù)理干預(yù)是延續(xù)性護(hù)理的重要護(hù)理模式?，F(xiàn)就出院隨訪護(hù)理干預(yù)在我國腦卒中延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 腦卒中的危害

腦卒中是一種常見的慢性疾病，其特點(diǎn)是高發(fā)病率、高死亡率、高殘障率、高復(fù)發(fā)率和多種并發(fā)癥[5]。隨著近年來人們生活水平的提高和生活方式的改變，腦卒中的發(fā)病率也在增加。人們對腦卒中的了解不夠，對控制腦卒中的危險因素的力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。腦卒中的發(fā)病率和患病率逐年遞增，死亡率高達(dá)30%。2015年，中國腦卒中預(yù)防控制報告指出，腦卒中是中國的頭號殺手，腦卒中的死亡率高達(dá)125.56/10萬[6]。腦卒中患者即使有幸生存，其生存質(zhì)量也將嚴(yán)重下降。我國腦卒中患者中，存活者600萬-700萬，大約3/4的幸存者有不同程度的殘疾[7]，殘留偏癱、失語癥、癡呆和其他癥狀需要被人照顧。三分之一的患者完全喪失了獨(dú)立生活的能力，其生命的延續(xù)需要依靠社會和家庭的幫助。

2 延續(xù)性護(hù)理的概念

延續(xù)護(hù)理也被稱為“延伸護(hù)理”，而在外國延續(xù)護(hù)理被認(rèn)為是家庭醫(yī)學(xué)的一個特征，而在初級衛(wèi)生保健中，美國醫(yī)學(xué)協(xié)會將延續(xù)性護(hù)理置于核心位置[8]。美國老年學(xué)會定義延續(xù)性護(hù)理（transitional care）的概念是為了確保醫(yī)療場所的高風(fēng)險人群，在改變醫(yī)療服務(wù)的提供者時可以持續(xù)，協(xié)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)，及時防止出現(xiàn)不良后果并根據(jù)時間和環(huán)境設(shè)計(jì)的一系列護(hù)理服務(wù)[9]。Hennenr[10]認(rèn)為延續(xù)性是指時間延續(xù)、地域延續(xù)、學(xué)科延續(xù)、關(guān)系延續(xù)和信息延續(xù)5個特征；Haggerty和Reid對延續(xù)性護(hù)理的延續(xù)性和系統(tǒng)性回顧的定義是：隨著時間和地點(diǎn)的改變，病人接受持續(xù)的醫(yī)療護(hù)理。延續(xù)性有三種類型：信息的連續(xù)性、管理的連續(xù)性，以及關(guān)系的連續(xù)性。①信息的延續(xù)：利用過去事件的信息和個人信息，為當(dāng)前的個人持續(xù)性管理制定適當(dāng)?shù)淖o(hù)理計(jì)劃；②管理的繼續(xù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)與管理者之間的協(xié)調(diào)與合作，以滿足病人不斷變化的需求；③關(guān)系的延續(xù)：同一位或多位醫(yī)生之間持續(xù)的治療關(guān)系。[11]。對于患有多種復(fù)雜疾病的患者，延續(xù)性護(hù)理越來越重要，包括老年人、瀕死病人、慢性病人、癌癥患者和轉(zhuǎn)院病人。[12]。

3 腦卒中延續(xù)性護(hù)理的必要性

3.1 對腦卒中患者而言

腦卒中患者主要表現(xiàn)為暫時或永久性的腦功能障礙，所以患者長期需要藥物治療和護(hù)理干預(yù)。患者的住院對家庭造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，許多病人在病情穩(wěn)定即出院進(jìn)行康復(fù)治療。在家庭康復(fù)的過程中，由于患者行動不便，而中斷了持續(xù)的訓(xùn)練。[13]。多數(shù)腦卒中病人出院后的社區(qū)、家庭康復(fù)易被忽視[14]。

3.2 對于照護(hù)者而言

腦卒中照護(hù)者在缺乏醫(yī)療知識，無法幫助患者治療和康復(fù)，對患者康復(fù)過程中出現(xiàn)的問題不能有效的判斷，可能會導(dǎo)致患者病情惡化[13]。

4 腦卒中延續(xù)性護(hù)理中出院隨訪護(hù)理干預(yù)的作用

腦卒中患者因發(fā)病緊急情況突然，患者和他們的家人無法處理，而出院時患者仍存在功能障礙，需要護(hù)理人員對其進(jìn)行個性化、持續(xù)性的健康教育和護(hù)理指導(dǎo)[15]，對腦卒中患者實(shí)施出院隨訪護(hù)理干預(yù)，是實(shí)現(xiàn)腦卒中延續(xù)性護(hù)理的重要方式，從而強(qiáng)化腦卒中三級預(yù)防，提高腦卒中患者生活自理能力、降低卒中后抑郁及卒中后認(rèn)知障礙、降低腦卒中風(fēng)險。積極的、有效的進(jìn)行出院隨訪護(hù)理干預(yù)，督促患者飲食合理，服藥準(zhǔn)時，有效的功能鍛煉，加強(qiáng)心理護(hù)理，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，正面看待疾病，改善治療依從性[16-17]。

5 腦卒中出院隨訪護(hù)理干預(yù)的主要形式

5.1 信息化隨訪

5.1.1 電話隨訪

在患者出院后的第1個月每周一次，第2個月每2周一次，第3個月至第12個月每月1次，共計(jì)16次，電話隨訪一年。電話隨訪的內(nèi)容包括，了解患者是否服藥準(zhǔn)時、飲食、精神狀態(tài)，了解其如何做肢體功能鍛煉，生活自理能力等，若護(hù)士不能解答患者的問題時，做好詳細(xì)記錄，做好相應(yīng)的評估后，報告床位醫(yī)生，制定聯(lián)合解決方案，及時反饋給病人，以及定時跟蹤[18]。電話隨訪時，可以對患者進(jìn)行健康調(diào)查 ，詢問最近一次血壓、血糖值、睡眠質(zhì)量、二便情況等，以了解患者最近的健康情況，并且對患者近期的疾病情況進(jìn)行評價，以便提醒患者下次門診復(fù)查時間。將護(hù)士作為實(shí)施主體的電話隨訪，是一種相對較新的干預(yù)措施，在國內(nèi)外進(jìn)行跟蹤，其最大特點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)、方便、高效，實(shí)施者不需要學(xué)習(xí)特殊技能和準(zhǔn)備特殊設(shè)備，即可與患者接觸，并向患者提供信息和支持[19]。

5.1.2 網(wǎng)絡(luò)訪視

隨著現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)文化越來越強(qiáng)大與正規(guī)，出院隨訪可以利用網(wǎng)絡(luò)平臺得以有效、持續(xù)的實(shí)行。有研究者運(yùn)用微信平臺40例中青年腦卒中患者進(jìn)行出院隨訪護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)微信教育提高了中青年腦卒中患者服藥依從性、降低了中青年腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)率，并且提高了患者滿意度[20]。馮俊艷等[21]研究表明微信健康教育能明顯改善患者的知識水平和明顯改善患者的依從性，改善明顯的四個方面為：①控制煙酒、②規(guī)律服藥、③康復(fù)鍛煉、④定期復(fù)診。隨著信息技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛，對出院病人的健康指導(dǎo)的形式并不局限于傳統(tǒng)媒體和方法。運(yùn)用手機(jī)微信實(shí)施健康教育,省時、省力、方便快捷,并且內(nèi)容和形式多樣化,突破時間空間的限制,克服了護(hù)理人力資源短缺的問題，彌補(bǔ)了護(hù)士上門服務(wù)發(fā)展和社區(qū)服務(wù)體系的不完善，很好的解決了腦卒中患者出院后家庭護(hù)理的問題,帶來了新的活力的延續(xù)護(hù)理,更適應(yīng)信息時代的健康教育模[21]。

5.2 門診隨訪

門診干預(yù)頻率因人而異，一般隨訪時間在患者出院后第一周和第一個月、第三個月、第六個月、第九個月以及第十二月各1次，若病情發(fā)生變化時，至?？漆t(yī)生處及時復(fù)診。建立隨訪信息電子庫，根據(jù)預(yù)設(shè)時間段，患者及家屬來院就診，完成相應(yīng)檢查與治療[16]。開展門診隨訪體系過程中，除了?？漆t(yī)生對患者進(jìn)行專業(yè)疾病的評估與檢查，腦卒中?？谱o(hù)士在門診隨訪中起到宣教、督促、預(yù)約的工作，提高門診隨訪患者的滿意度與復(fù)查率。門診隨訪的主要內(nèi)容可包括腦卒中患者的血壓監(jiān)測、血糖監(jiān)測以及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等。

5.2.1 腦卒中門診隨訪聯(lián)合高血壓診療干預(yù)

高血壓是以動脈血壓持續(xù)升高為特征的心血管綜合證[22]。高血壓是引起腦卒中的最重要的危險因素，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國高血壓病患者已超過1.6億人，70%-80%腦卒中患者都有高血壓，而沒有癥狀的高血壓發(fā)生腦血管病的機(jī)會是正常血壓者的4倍。大量臨床研究證實(shí)，長期堅(jiān)持有效地控制血壓，可顯著減少腦卒中的發(fā)生。張?zhí)N芳[23]等研究表明加強(qiáng)和規(guī)范高血壓患者的隨訪管理和健康教育是提高高血壓患者的規(guī)范管理率和血壓控制率、減少或延緩心、腦、腎等并發(fā)癥的發(fā)生、提高生活質(zhì)量的有效舉措。

5.2.2 腦卒中門診隨訪聯(lián)合糖尿病診療干預(yù)

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，其特點(diǎn)是高血糖，兩種類型：1型和2型糖尿病，而胰島素抵抗是2型糖尿病的主要發(fā)病機(jī)制。如果糖尿病患者對血糖控制不佳，后期將顯示心、腦、腎和其他器官的病理變化，嚴(yán)重威脅人的身心健康。糖尿病被認(rèn)為是一種終生的疾病，改善患者的治療依從性已急不可待[24]。2型糖尿病患者發(fā)生腦卒中的危險是非糖尿病患者的2-4倍，據(jù)國內(nèi)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦血管病患者同時患有糖尿病者將近20%，糖尿病患者患動脈硬化的危險性比正常人高5倍。

5.2.3 腦卒中門診隨訪聯(lián)合康復(fù)科診療干預(yù)

在突發(fā)腦卒中的6個月內(nèi)，接受系統(tǒng)的、科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，患者有80%以上可以恢復(fù)自主運(yùn)動功能[25],腦卒中患者及家屬來院門診隨訪過程中，?？谱o(hù)士可以給予專業(yè)的基本康復(fù)指導(dǎo)，指導(dǎo)患者掌握正確的臥位、肢體功能訓(xùn)練、站立、步行訓(xùn)練的方法[26]。

5.3 入戶隨訪

研究者對入戶隨訪干預(yù)頻率及內(nèi)容各有不同，張小愛等[27]對家庭訪視護(hù)理對社區(qū)腦卒中患者的干預(yù)作用研究中表示，對出院患者每2周1次家庭訪視, 給予以下相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。入戶隨訪的具體內(nèi)容為:體格檢查、服藥情況、生活住宿、飲食調(diào)查,生活自理能力和心理狀態(tài)評估;指導(dǎo)患者準(zhǔn)確的功能鍛煉,進(jìn)行心理干預(yù)，告知功能鍛煉的必要性，從而提高鍛煉的積極性，隨訪期間,同時與家庭成員合作,督促及時的藥物治療,功能鍛煉等[18]。隨訪者在入戶干預(yù)時，肯定原先有利于疾病恢復(fù)的生活方式,糾正不利于患者疾病康復(fù)的內(nèi)容，如隨機(jī)調(diào)節(jié)藥物,高脂肪和鹽等不良生活習(xí)慣,促使病人和家庭爭取最大信心征服疾病,通過多次醫(yī)療行為問卷調(diào)查，督促健康的生活方式,加深了醫(yī)患關(guān)系[28]。入戶隨訪干預(yù)模式為患者提供心理幫助，通過隨訪，及時發(fā)現(xiàn)患者和護(hù)理者的心理問題，患者向隨訪者進(jìn)行心理咨詢，解決現(xiàn)存的心理問題，益于預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。

在我國腦卒中延續(xù)性護(hù)理中，出院隨訪護(hù)理干預(yù)的形式基本在于信息化隨訪、門診隨訪和入戶隨訪，干預(yù)人員應(yīng)選擇合適的隨訪形式對患者進(jìn)行有效的干預(yù)。在延續(xù)性護(hù)理模式下，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員是重要組成部分外，還需依賴社區(qū)與家庭的介入。目前，依托我國醫(yī)聯(lián)體的實(shí)行，延續(xù)性護(hù)理的可行度大大提升，從醫(yī)院過度到社區(qū)，從社區(qū)銜接到家庭，在這種模式下的延續(xù)性護(hù)理更加完整和持續(xù)。筆者認(rèn)為除了醫(yī)聯(lián)體的平臺，我國延續(xù)性護(hù)理模式的實(shí)施需要一個具有一定影響力的組織對延續(xù)性護(hù)理制定規(guī)范的、統(tǒng)一的、有規(guī)則的實(shí)施條例和制度，比如延續(xù)性護(hù)理人才的培養(yǎng)、延續(xù)性護(hù)理梯隊(duì)組建要求等。因此，在我國實(shí)現(xiàn)腦卒中延續(xù)性護(hù)理的多方面發(fā)展，仍需進(jìn)一步的探討與研究，借鑒國外延續(xù)性護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，建立符合我國國情的延續(xù)性護(hù)理模式，從而發(fā)揮延續(xù)性護(hù)理在疾病護(hù)理中的持續(xù)作用。