閆懷霞，李 艷，張秀峰，黎桂蘭，王 慧

（山東省胸科醫(yī)院腫，山東 濟(jì)南 250013）

糖尿病患者夜間低血糖一般出現(xiàn)在凌晨1-3點(diǎn)鐘左右，因老年人反應(yīng)性降低，有時(shí)感覺(jué)不到低血糖反應(yīng)的發(fā)生，而直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)；有些患者甚至?xí)驗(yàn)榈脱嵌谒瘔?mèng)中失去生命。所以夜間巡視時(shí)，觀察病人一定要仔細(xì)，要聽(tīng)患者的呼吸的聲音、看患者的腹式呼吸，注意患者的翻身情況，只有這樣才能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和預(yù)防問(wèn)題的發(fā)生。我院2017年11月入住一位診斷為“惡性間皮瘤”的老年男性患者，住院期間夜間發(fā)生一次低血糖昏迷，護(hù)士在夜間巡視病房室時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，通過(guò)積極搶救，病人轉(zhuǎn)危為安，現(xiàn)將該病人的搶救護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2017年11月我院腫瘤內(nèi)科入住一名男性“胸膜間皮瘤”病人，65歲，體質(zhì)虛弱，營(yíng)養(yǎng)不良，貧血面容，右側(cè)胸痛，飲食欠佳，食納少，既往糖尿病史10年，入院后給予檢測(cè)三餐前血糖，給予甘舒霖30R 14U、12U于早晚餐前30鐘皮下注射，2017年12月11日夜間2：00護(hù)士王X在巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者零點(diǎn)、1點(diǎn)、2點(diǎn)時(shí)一直為左側(cè)臥位，就上前查看患者，發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，表情淡漠，周身濕冷，瞳孔縮小至1mm，對(duì)光反射遲鈍，呼吸脈搏存在。立即通知值班醫(yī)生，急測(cè)指尖血糖為1.4mmol/L，遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖250ml加50%葡萄糖40ml靜滴，給予心電監(jiān)護(hù)，護(hù)士給予科室專為糖尿病病人準(zhǔn)備的糖塊含化，2：20附測(cè)血糖為2.6mmol/L，瞳孔為2.5mm，對(duì)光反射正常，肢體逐漸轉(zhuǎn)暖。2：40再次測(cè)血糖為6.8mmol/L，患者意識(shí)明顯好轉(zhuǎn)，可準(zhǔn)確回答問(wèn)題，病人轉(zhuǎn)危為安，夜間病人一般情況較好。晨起空腹血糖5.2mmol/L，暫停早餐前胰島素注射，患者進(jìn)食尚可。經(jīng)詢問(wèn)病史得知患者2017年12月10日晚餐前血糖為12.9mmol/L，給予甘舒霖胰島素12U皮下注射后，患者晚餐進(jìn)食較少，睡前未加餐。遵醫(yī)囑囑患者按時(shí)按量進(jìn)食，如飲食有所減少應(yīng)適當(dāng)減少胰島素的用量，加測(cè)睡前血糖。調(diào)整患者甘舒霖30R10U、8U早晚餐前30分鐘皮下注射。于2017年12月17日順利完成化療治療后出院。

1.2 低血糖反應(yīng)

由多種原因引起的以靜脈血漿葡萄糖（血糖）濃度過(guò)低狀態(tài);臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺糖為主要特點(diǎn)的綜合征，臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)饑餓感、頭暈、心悸、出冷汗、軟弱無(wú)力、焦慮、緊張、手抖、心率加快，重癥者虛脫、抽搐、昏迷，甚至死亡。 低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)：接受藥物治療的糖友血糖≤3.9mmo/L，當(dāng)血糖低于3.2mmo/L會(huì)出現(xiàn)低血糖癥狀：如肌肉顫動(dòng)，心悸，焦慮，出汗，饑餓感，皮膚感覺(jué)異常等，當(dāng)血糖低于＜2.8mmol/L認(rèn)知障礙，當(dāng)血糖低于1.5mmol/L會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)組織糖缺乏，如神志改變，認(rèn)知障礙，抽搐，昏迷。當(dāng)?shù)脱腔杳赃_(dá)6小時(shí)以上患者就會(huì)癡呆或死亡。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察夜間患者處于睡眠狀態(tài)

一些拮抗胰島素的內(nèi)分泌激素分泌水平降低，在夜間胰島素的需要量減少，很容易發(fā)生低血糖，并且有時(shí)低血糖表現(xiàn)不典型；再加老年人反應(yīng)遲緩，有時(shí)會(huì)感覺(jué)不到低血糖癥狀，就直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)。護(hù)士在夜間值班時(shí)要嚴(yán)格按照護(hù)理分級(jí)要求巡視病房，巡視中要警惕低血糖反應(yīng)的發(fā)生，夜班護(hù)士接班時(shí)一定要詳細(xì)了解糖尿病患者的病情，夜間巡視病房觀察要仔細(xì)，聽(tīng)患者的呼吸音，睡眠中要觀察腹式呼吸的情況，并且要注意患者體位的變化情況，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心悸、大汗淋漓、面色蒼白、反應(yīng)遲鈍、行為怪異時(shí)及時(shí)測(cè)血糖，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)不典型或無(wú)癥狀性低血糖，預(yù)防糖尿病低血糖性昏迷的發(fā)生。

2.2 心理護(hù)理

責(zé)任護(hù)士應(yīng)提前向患者及家屬講解有關(guān)低血糖反應(yīng)發(fā)生的臨床表現(xiàn)及危害，讓患者能以及早的發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)，能以積極地預(yù)防及配合治療，保持樂(lè)觀的情緒。在發(fā)生低血糖反應(yīng)后，護(hù)士要沉著應(yīng)對(duì)，給予患者及家屬心理支持。對(duì)于夜間不入睡或表現(xiàn)異常的患者要仔細(xì)詢問(wèn)患者的不適癥狀以便及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

2.3 加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)

國(guó)外研究報(bào)道：血糖低于6.1mmo/L會(huì)增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，睡前血糖低于6.0mmol/L時(shí)，要囑患者適量加餐，如：牛奶，少量水果，或餅干等可緩慢吸收的食物，以防止夜間低血糖的發(fā)生，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師以調(diào)整降糖藥，預(yù)防夜間低血糖的發(fā)生。當(dāng)餐前血糖低于6.0mmol/L，調(diào)整胰島素的注射量，患者因特殊情況不能進(jìn)食時(shí)，要暫停胰島素的注射，以免發(fā)生低血糖反應(yīng)。

3 低血糖反應(yīng)的應(yīng)急處理

當(dāng)懷疑患者發(fā)生低血糖反應(yīng)時(shí)，要立即檢測(cè)血糖水平，血糖低于3.9mmol/L時(shí)，不論患者有無(wú)低血糖癥狀，我們均應(yīng)補(bǔ)充葡萄糖或含糖食品；對(duì)于重癥低血糖，出現(xiàn)意識(shí)障礙者，要應(yīng)立即給予50%葡萄糖20-40ml靜脈注射，或給予胰高血糖素0.5-1.0mg肌注，每15分鐘檢測(cè)血糖一次，當(dāng)血糖仍低于3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射或給予5%或10%的葡萄糖注射液靜脈滴注，對(duì)于老年人低血糖昏迷者，靜推50%葡萄糖至患者清醒后，應(yīng)再繼續(xù)靜脈滴注葡萄糖注射液，以防止昏迷再次出現(xiàn)。意識(shí)回復(fù)后要繼續(xù)檢測(cè)血糖24小時(shí)-48小時(shí)，主管醫(yī)生或值班醫(yī)生要及時(shí)了解患者發(fā)生低血糖反應(yīng)的原因，根據(jù)原因調(diào)整用藥，對(duì)于意識(shí)障礙者，短期內(nèi)放松對(duì)血糖水平的控制目標(biāo)，對(duì)患者家屬進(jìn)行低血糖反應(yīng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

4 護(hù)理體會(huì)

低血糖反應(yīng)臨床主要表現(xiàn)為心悸、出汗、焦慮不安等交感神經(jīng)興奮癥狀，也可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、神志改變、昏迷、抽搐等中樞神經(jīng)癥狀。部分老年患者會(huì)表現(xiàn)為反復(fù)性低血糖，如治療不及時(shí)，可誘發(fā)心腦血管意外，出現(xiàn)嚴(yán)重的昏迷、休克。引起住院糖尿病患者發(fā)生低血糖反應(yīng)的原因很多，常見(jiàn)為口服降糖藥使用過(guò)量、胰島素注射過(guò)量、進(jìn)食過(guò)少或運(yùn)動(dòng)過(guò)量，尤其是老年糖尿病患者，因?yàn)楦髌鞴俟δ芡嘶瑢?duì)于低血糖癥狀知覺(jué)減少，糖異生功能降低，胰島素的清除能力下降，所以老年糖尿病患者極易發(fā)生低血糖反應(yīng)甚至出現(xiàn)低血糖反應(yīng)性昏迷甚至休克癥狀。夜間低血糖常在睡夢(mèng)中發(fā)生，不易被察覺(jué)，從而錯(cuò)過(guò)搶救機(jī)會(huì)導(dǎo)致患者死亡。因此，護(hù)士在夜間巡視病房尤其重要，在巡視中要嚴(yán)密觀察病人的睡眠狀態(tài)，不僅需要用視覺(jué)器官觀察，還要重視聽(tīng)覺(jué)，嗅覺(jué)的觀察，要聽(tīng)聲音、看體位、查呼吸。及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者異常，只有這樣才能夜間及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的低血糖反應(yīng)，能夠及時(shí)的處理和預(yù)防低血糖反應(yīng)。