周 鋒，張瑞英，劉沛珍，羅玉紅，李建華

（廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣東 廣州 510080）

個(gè)案管理既是落實(shí)管理性護(hù)理的方法，也是院內(nèi)護(hù)理的延伸。個(gè)案管理以目標(biāo)和結(jié)果為導(dǎo)向，整合了傳統(tǒng)片段式的健康照護(hù)，以確保病人得到的健康照護(hù)具有持續(xù)性和完整性，同時(shí)高質(zhì)、高效[1-2]。廣東省衛(wèi)計(jì)委2009年提出并確立了各級護(hù)士應(yīng)具備核心能力的框架體系，為研修護(hù)士如何以核心能力培養(yǎng)為中心，提高?？评碚撝R和?？婆R床技能提供了政策依據(jù)。我科在2014年10月開始用個(gè)案管理的方法對研修護(hù)士進(jìn)行護(hù)理教學(xué)實(shí)踐，取得良好的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 培訓(xùn)對象

選取2014年10月～2017年12月在我科進(jìn)修的護(hù)士共56名，護(hù)士的年齡27～36（平均30.9±2.62）歲，工作年限4～17（平均9.75±3.09）年，按照廣東省衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的護(hù)士核心能力層級架構(gòu)，研修護(hù)士層級集中在N2N3級占84.9%，護(hù)士N2級占45.3%，N3級占39，6%，N4級占15.1%。

1.2 方 法

1.2.1 設(shè)計(jì)研修護(hù)士教學(xué)路徑

進(jìn)行入科教育需求評估，并設(shè)立培訓(xùn)清單，根據(jù)各階段學(xué)習(xí)清單安排進(jìn)入臨床觀摩導(dǎo)師進(jìn)行相應(yīng)的個(gè)案管理重點(diǎn)，制定研修護(hù)士進(jìn)行臨床實(shí)踐個(gè)案管理的計(jì)劃、要求、目標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。雙方一起探討如何設(shè)立學(xué)習(xí)清單。根據(jù)研修護(hù)士學(xué)習(xí)清單及進(jìn)度安排入臨床觀摩導(dǎo)師進(jìn)行重點(diǎn)病種管理，導(dǎo)師兩周后評估后根據(jù)教學(xué)目標(biāo)進(jìn)參與個(gè)案管理實(shí)踐。

1.2.2 臨床實(shí)踐運(yùn)用個(gè)案管理方法進(jìn)行培訓(xùn)。

將個(gè)案管理融入到研修護(hù)士臨床教學(xué)中，在臨床實(shí)踐過程中，研修護(hù)士在導(dǎo)師“放手不放眼”的原則下分管1-2位病人，負(fù)責(zé)患者從入院到出院以及出院后訪視的全程護(hù)理。導(dǎo)師幫助研修護(hù)士選擇合適的病人，由輕到重、由淺到深的引導(dǎo)研修護(hù)士采用護(hù)理程序評估患者存在的護(hù)理問題，制定護(hù)理計(jì)劃，落實(shí)具有成效的護(hù)理措施并評價(jià)，在這個(gè)過程中注重對臨床護(hù)理思維，尤其是循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)。在個(gè)案管理的整個(gè)過程中，并建立微信群，分享和探討個(gè)案管理中遇到的重點(diǎn)、難點(diǎn)、經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。導(dǎo)師制定個(gè)案患者護(hù)理成效測量指標(biāo)，監(jiān)測患者病程是否向預(yù)訂目標(biāo)的完成情況及評價(jià)研修護(hù)士在個(gè)案管理過程中的表現(xiàn)。在病人出院后14天內(nèi)按照導(dǎo)師的模版完成個(gè)案管理的報(bào)告或PPT。

2 評價(jià)指標(biāo)

2.1 理論知識考核

采用問卷星設(shè)置考卷，根據(jù)研修護(hù)士制定的學(xué)習(xí)清單進(jìn)行個(gè)性化的?？评碚摽己?。

2.2 臨床核心能力考核

由專科護(hù)士在入科臨床實(shí)踐前及出科培訓(xùn)結(jié)束前采用抽簽方法統(tǒng)一進(jìn)行，考核內(nèi)容涵蓋臨床護(hù)理思維（10分）、病情觀察評估（10分）、?？浦R的臨床應(yīng)用（30分）、規(guī)范操作（20分）、溝通表達(dá)（10分）、應(yīng)變能力（10分）、人文關(guān)懷（10分）。

2.3 研修護(hù)士對教學(xué)滿意度評價(jià)：

用問卷星設(shè)計(jì)的培訓(xùn)滿意度調(diào)查表進(jìn)行。

3 結(jié) 果

3.1 理論知識

研修前，研修護(hù)士的理論成績?yōu)椋?0.7±7.2），研修結(jié)束后，其理論成績?yōu)椋?3.5±6.9），成績較研修前提高約16%。

3.2 臨床實(shí)踐技能

研修護(hù)士在學(xué)習(xí)前后的7大項(xiàng)臨床核心技能均明顯提高。研修前護(hù)士的理論成績?yōu)椋?5.9±5.3），研修結(jié)束后，其理論成績?yōu)椋?2.6±6.1），成績較研修前提高約22%。

3.3 研修護(hù)士對教學(xué)滿意度

2014年10月至2017年12月56名研修護(hù)士對問卷內(nèi)總體很滿意占92.9%，滿意占3.6%，一般占3.5%。

4 體 會

4.1 個(gè)案管理有利于臨床護(hù)理思維的培養(yǎng)。

個(gè)案管理的概念被認(rèn)為是可以用來解決這種“片段式”醫(yī)療照護(hù)的有效策略，實(shí)現(xiàn)了在醫(yī)療、病人、護(hù)理上創(chuàng)造了三贏局面[3]。包括英國、澳大利亞、加拿大、日本在內(nèi)的許多國家和地區(qū)已經(jīng)普遍接受并且將個(gè)案管理的理念運(yùn)用于病人健康照護(hù)服務(wù)的系統(tǒng)中[4]。實(shí)踐中研修護(hù)士不只是簡單羅列臨床資料，而是通過由淺入深、由表及里、去偽存真的邏輯思維對臨床資料進(jìn)行分析歸納、演繹推理，最后提出合理的判斷與決策，學(xué)員親自去實(shí)踐并觀察成效，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、探索規(guī)律。這種方法要求護(hù)理人員具備獨(dú)立思維、獨(dú)立判斷、獨(dú)立決策、獨(dú)立執(zhí)行的能力，并貫穿于護(hù)理程序的全過程。

4.2 個(gè)案管理與優(yōu)質(zhì)護(hù)理

個(gè)案管理涉及患者入院、出院以及回歸社會的全程管理，研修護(hù)士在導(dǎo)師“放手不放眼”的指導(dǎo)下進(jìn)行個(gè)案管理是一對一的護(hù)理教學(xué)模式。研修護(hù)士從收集資料開始就要求不能脫離病人的個(gè)體需求，每天要對患者臨床癥狀、體征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、現(xiàn)存潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行整體而全面的評估，做出診斷和護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，提供臨床依據(jù)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。使護(hù)理過程具備了整體性、條理性、有根據(jù)性和全程性，保證患者安全，也契合優(yōu)質(zhì)護(hù)理的服務(wù)理念。

4.3 個(gè)案管理可提高研修護(hù)士學(xué)習(xí)興趣和責(zé)任感

護(hù)理教學(xué)中運(yùn)用個(gè)案管理的方法，要求研修護(hù)士在導(dǎo)師的監(jiān)督和指導(dǎo)下負(fù)責(zé)患者的全程護(hù)理，直接獲得導(dǎo)師及病人的評價(jià)，可激發(fā)研修護(hù)士的進(jìn)取心和責(zé)任心。個(gè)案管理的過程需要研修護(hù)士作為主體管理病人，能從根本上激發(fā)研修護(hù)士學(xué)習(xí)興趣。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，在個(gè)案管理的實(shí)施過程中，研修護(hù)士要有“我的病人我做主”的專業(yè)責(zé)任感。

4.4 個(gè)案管理能提高研修護(hù)士專科核心能力

護(hù)士核心能力最終就是護(hù)士落實(shí)在患者身上的實(shí)踐能力，因此對研修護(hù)士骨科核心能力培訓(xùn)的根本在于臨床個(gè)案管理能力的體現(xiàn)。個(gè)案管理的理念本就是圍繞臨床護(hù)理思維、病情觀察評估、專科知識的臨床應(yīng)用、規(guī)范操作、溝通表達(dá)、應(yīng)變能力、人文關(guān)懷等七大項(xiàng)護(hù)士的核心能力“度身定制”，因此研修護(hù)士在個(gè)案管理的過程中就同時(shí)夯實(shí)并加強(qiáng)了這些能力，我們的護(hù)理教學(xué)實(shí)踐和成果為這種護(hù)理教學(xué)方法提供了依據(jù)。

綜上所述，個(gè)案管理應(yīng)用于骨科個(gè)案管理運(yùn)用于研修護(hù)士核心能力培訓(xùn)，能調(diào)動研修護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性,培養(yǎng)整體護(hù)理思維及臨床批判性護(hù)理思維，全面提高護(hù)理人員的臨床實(shí)踐核心能力，提高教學(xué)滿意度，值得在臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用。