李悅婷 張偉

(1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，咸陽(yáng)，712046； 2 西安市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，西安，710021)

不寐，西醫(yī)稱為失眠，臨床以輕者入睡困難，眠淺易醒，睡眠時(shí)間縮短，多夢(mèng)等，重則徹夜不寐為主要表現(xiàn)[1]。中醫(yī)對(duì)于不寐認(rèn)識(shí)的核心理論為《黃帝內(nèi)經(jīng)》的陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)和營(yíng)衛(wèi)學(xué)說(shuō)[2]，提出了“陽(yáng)入于陰則寐，陽(yáng)出于陰則寤”的理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐。因此，任一因素作用于機(jī)體導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，陰陽(yáng)失交，陽(yáng)不入陰則發(fā)為本病。筆者跟師學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)其治療不寐的理論特點(diǎn)在于：本于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，別于臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證，突出《傷寒論》六經(jīng)八綱辨證治療各種類型不寐，臨床效果顯著，受益頗多。老師曾以小柴胡湯合桃紅四物湯加龍牡治療瘀熱互結(jié)型不寐，療效顯著，現(xiàn)取一例典型病例報(bào)道如下。

1 病案介紹

某，女，38歲。2019年1月25日初診。主訴：徹夜不眠1年。睡眠癥見：徹夜不眠，眠淺易醒，無(wú)夢(mèng)，偶爾夜尿1次，醒后難以入睡。一般癥見：精神可，注意力集中，因不寐引起頭痛，無(wú)頭暈。平素心煩，易生氣，胸脅疼痛，怕冷、手腳涼，無(wú)汗出，口苦，無(wú)口干。白天小便調(diào)，大便1～3日1行，排便費(fèi)力。月經(jīng)：色、質(zhì)均正常，量少，無(wú)痛經(jīng)，有血塊。舌脈：舌淡紅，苔薄白，雙脈寸關(guān)中弱沉有力，尺沉弱。辨證：少陽(yáng)病/瘀熱互結(jié)。處方：小柴胡湯合桃紅四物湯加龍牡。藥物：醋北柴胡24 g、生地黃12 g、赤芍12 g、黃芩9 g、黨參9 g、炙甘草9 g、清半夏12 g、炒山桃仁20 g、紅花20 g、當(dāng)歸12 g、川芎12 g、生龍骨90 g(先煎)、生牡蠣90 g(先煎)。7劑，水煎服，每日1劑。

2019年3月04日復(fù)診：入睡困難改善，睡眠時(shí)間增加，睡眠良好時(shí)可一覺到天亮，不好時(shí)3～4 h。眠淺易醒，多夢(mèng)，醒后清晰記得夢(mèng)境，偶有夜尿，1～2次/晚，無(wú)醒后難以入睡。胸協(xié)疼痛明顯減輕，仍怕冷、手腳涼。無(wú)口苦，無(wú)頭痛，大便調(diào)，1～2次/d，排便暢。月經(jīng)量正常，血塊較前減少，舌脈：舌淡紅，苔薄白，雙脈中取寸弱，關(guān)中沉有力，尺沉弱。效不更方。7劑，水煎服，每日1劑。

2019年3月25日復(fù)診：患者因咳嗽頻發(fā)停藥2周，現(xiàn)癥見：無(wú)入睡困難，夜間睡眠時(shí)間約10 h，無(wú)眠淺、無(wú)夢(mèng)多，夜尿1次/晚，大便1次/d，排便暢。未見明顯胸脅疼痛，仍怕冷、手腳涼。月經(jīng)量、色均正常，偶可見血塊。舌脈：舌淡紅，苔薄白，雙脈寸關(guān)中取沉而有力，尺沉稍弱。患者自覺睡眠佳，無(wú)其他不適，囑其停藥后暢情志，調(diào)睡眠。

2 討論

2.1 病機(jī)治法 小柴胡湯出于《傷寒論》是少陽(yáng)病的代表方，其中陰陽(yáng)屬性為陽(yáng)證，表里屬性為半表半里證，寒熱屬性為熱證，虛實(shí)屬性為實(shí)證。臨癥時(shí)多以口苦，胸脅脹滿，寒熱往來(lái)，目眩，脈弦為少陽(yáng)病的特有癥狀，并且根據(jù)第110條：“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”和“排除表證，排除里證，便為半表半里證”[3]的原則使用。該患者的一般癥狀為：胸脅疼痛、口苦，雙脈寸關(guān)中弱沉有力尺沉弱，而且無(wú)明顯表證和里證，綜合癥狀和脈象可判斷為少陽(yáng)病。半表半里亦為樞機(jī)，樞機(jī)不利則氣機(jī)升、降、出、入失常，郁則不疏而易化火，故表現(xiàn)為平素心煩，易生氣。氣機(jī)失司，陽(yáng)盛而游離于陰之外則見難以入寐，眠淺易醒。

因此該患者陰和陽(yáng)均存在問題，陽(yáng)難入陰，陰難涵陽(yáng)，故其癥狀表現(xiàn)較重為徹夜不眠1年。根據(jù)上述癥狀及病機(jī)分析可知，此類不寐屬于少陽(yáng)病之瘀熱互結(jié)型，故治療以小柴胡湯為主，配合活血化瘀藥，使“陰平陽(yáng)秘”，則諸癥自消。

2.2 組方配伍 古代和現(xiàn)代均有小柴胡湯治療失眠的醫(yī)案和經(jīng)驗(yàn)，古代用此方多與清熱藥配伍，而現(xiàn)代則多與安神藥配伍[4]。其藥有7味，柴胡作為君藥，清·柯琴《傷寒來(lái)蘇集》稱其為“治寒熱往來(lái)之第一品藥”[5]，金·張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》稱之為“少陽(yáng)、厥陰引經(jīng)藥也”[6]。在本證中的主要治療作用是和解少陽(yáng)之邪。少陽(yáng)之郁熱得以疏泄，則郁滯之氣機(jī)得以調(diào)暢，則升、降、出、入正常，而且一般用量較大[7]。黃芩為臣藥，其性苦寒，有降泄之用，入膽經(jīng)，常用于理中上焦之氣，有清熱燥濕、瀉火解郁之效，可泄少陽(yáng)郁火、除胸中煩躁。柴胡、黃芩作為臨床常用于解郁清熱的藥對(duì)，可和解少陽(yáng)、疏肝解郁。

龍牡作為對(duì)藥使用始于《傷寒論》之柴胡加龍骨牡蠣湯，即以小柴胡湯為基本方，突出龍牡的潛陽(yáng)安神之效，用于不寐、驚悸等疾病中。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為：“龍骨，味淡微辛，性平……故能收斂元?dú)猓?zhèn)安精神，固澀滑脫”；“牡蠣，味咸而澀，性微涼……為足少陽(yáng)對(duì)宮之藥，故能如其經(jīng)而祛其外來(lái)之邪……性善收斂而有保合之力”[8]。從功效來(lái)看，二藥功效較為單一，合用可“膽得其助而驚恐自除”“肝得其平而恚怒自息”，隨證用之對(duì)于不寐療效甚著。雖然從量效關(guān)系來(lái)看，《傷寒論》中龍骨和牡蠣雖然不存在明顯的量效關(guān)系[9]，臨床常用劑量為龍骨15～30 g，牡蠣9～30 g[10]，但臨床中我們發(fā)現(xiàn)龍牡與不寐的嚴(yán)重程度呈正比關(guān)系，即嚴(yán)重程度越高，龍牡劑量則大。因此治療不寐時(shí)用量跨度較大，根據(jù)患者個(gè)人情況，20～120 g均可使用。而且發(fā)現(xiàn)只要謹(jǐn)遵“六經(jīng)八綱辨證”原則，即使大量應(yīng)用亦未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 小結(jié)

不寐的關(guān)鍵在于陽(yáng)不入陰。治療時(shí)，依據(jù)“六經(jīng)八綱辨證”原則，明確病機(jī)，仔細(xì)辨證，精準(zhǔn)用藥，方能效如桴鼓。本案為瘀熱互結(jié)而致不寐，小柴胡湯出自《傷寒論》，桃紅四物湯出自《玉機(jī)微義》，二者陰陽(yáng)同治，更加龍牡用以潛陽(yáng)安神，“陰平陽(yáng)秘”，則睡眠漸愈。