閆素蕾，婁曼曼

（聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000）

1 病例資料

患者，女，29歲，口服農(nóng)藥3911量約130ml，即出現(xiàn)惡心、嘔吐，口吐白沫，被家人發(fā)現(xiàn)急送我院急診科。到達(dá)搶救室時(shí)，患者出現(xiàn)神志不清，呼吸微弱，立即給予氣管插管行機(jī)械通氣、建立靜脈通道、洗胃導(dǎo)瀉、應(yīng)用解毒藥物并徹底擦洗全身。為進(jìn)一步救治，以“呼吸衰竭、急性重度有機(jī)磷中毒”于2017年10月22日15:00收入急診EICU。PE：T：36℃ P：105次/分 R：27次/分 BP：110/65mmHg SPO2 98%；神志不清，經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，模式A/C；患者皮膚干燥，雙瞳孔等大等圓，直徑約1mm大小，呼吸機(jī)管道呼出端氣體有較重農(nóng)藥味；聽診雙肺布滿濕啰音。復(fù)查膽堿酯酶200U/L。入EICU后給予特級(jí)護(hù)理，加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù)，應(yīng)用碘解磷定復(fù)能膽堿酯酶及抗膽堿能藥物阿托品解毒治療，盡快達(dá)到并維持阿托品化狀態(tài)。及時(shí)補(bǔ)液促進(jìn)藥物代謝，保護(hù)重要臟器功能；糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，防止并發(fā)癥；同時(shí)加強(qiáng)氣道管理，保持呼吸道通暢。10月25日痰培養(yǎng)結(jié)果示流感嗜血桿菌+肺炎鏈球菌感染，應(yīng)用抗菌素和祛痰藥減輕肺部炎癥。10月26日查房患者仍昏迷，復(fù)查膽堿酯酶187U/L，考慮患者機(jī)械通氣時(shí)間會(huì)較長，肺部痰多又合并感染，有氣管切開指征，遂行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)，術(shù)中順利，無滲血。10月28日 8：15交接班翻身時(shí)，患者突然發(fā)生面色紫紺，經(jīng)皮血氧飽和度進(jìn)行性下降，呼吸機(jī)氣道壓力高壓報(bào)警，呼出潮氣量過低報(bào)警，吸痰管不能進(jìn)入氣管套管遠(yuǎn)端，考慮套管脫出，立即報(bào)告醫(yī)師，采取一系列搶救措施，使患者轉(zhuǎn)危為安。11月6日患者神志轉(zhuǎn)清，復(fù)查膽堿酯酶796U/L。11月9日試脫機(jī)，11月11日拔除氣管套管，11月14日痊愈出院。

2 急救措施

氣管套管脫出怎樣急救，要根據(jù)病人自主呼吸情況采取相應(yīng)的措施。有自主呼吸的病人一旦發(fā)生氣管套管脫出，首先要安慰病人，幫助病人加強(qiáng)自主呼吸，用面罩吸氧，然后再重新置管。無自主呼吸的病人一旦氣管套管脫出，分氣管切開處竇道形成和未形兩種情況進(jìn)行急救。氣管切開處竇道形成者首先置管，如果置入困難，不得延誤時(shí)間，應(yīng)立即行簡易呼吸氣囊輔助通氣、擠壓胸廓，然后再想辦法重新置管。對(duì)氣管切開未形成竇道者急救比較困難，首先試行重新置管，但要抓緊時(shí)間，一旦不成功，立即改經(jīng)口氣管插管。同時(shí)加大氧流量，以保證充分的氧供，待病人生命體征穩(wěn)定后，再重新置管。該患者氣管切開僅三天，無自主呼吸，無竇道形成，確認(rèn)氣管套管脫出嘗試進(jìn)入未成功后，立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)抽盡氣囊內(nèi)的氣體，剪斷固定帶，拔除氣管套管。然后將患者置于去枕平臥位，頭后仰，開放氣道，予呼吸氣囊面罩經(jīng)口鼻輔助通氣 ，通氣的同時(shí)醫(yī)生用止血鉗撐開氣管切開處，重新放置氣管套管，由于患者肥胖、脖頸粗短，氣管切口不易暴露，兩次放入套管均未成功。考慮頸部組織受套管反復(fù)摩擦，局部組織出血、水腫，如立即經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開重置難度大，故請(qǐng)麻醉醫(yī)生行經(jīng)口氣管插管，連呼吸機(jī)輔助通氣，5min后患者面色恢復(fù)正常，經(jīng)皮血氧飽和度上升至98%，30分鐘后行動(dòng)脈血?dú)夥治鼋咏?。兩小時(shí)后行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開重置術(shù)，術(shù)中順利，各項(xiàng)生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)正常。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 套管脫出后及時(shí)正確的判斷是搶救成功的關(guān)鍵

急性有機(jī)磷中毒中間綜合征患者盡早行氣管切開有助于降低病死率和感染、中毒反跳等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。氣管切開后，在竇道還未形成之前，如果發(fā)生氣管套管脫出，切開處皮膚組織將發(fā)生閉合，造成呼吸通路被阻斷，如不能及時(shí)解決通氣問題，病人就會(huì)有生命危險(xiǎn)[5]。因此，及時(shí)正確判斷套管脫出是搶救成功的關(guān)鍵。套管脫出分完全脫出和部分脫出，完全脫出指整個(gè)氣管套管脫出體外或位置外移而容易被發(fā)現(xiàn)；部分脫出是指套管的內(nèi)口脫出氣管而位于氣管外的軟組織中，在外觀上沒有明顯異常，不容易被發(fā)現(xiàn)。此患者套管脫出屬部分脫出，由于患者身材肥胖、脖頸粗短，當(dāng)發(fā)生面色紫紺，血氧飽和度進(jìn)行性下降時(shí)，套管脫出并沒有被發(fā)現(xiàn)，而懷疑痰液堵塞。在今后臨床工作中，如患者出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)皮血氧飽和度進(jìn)行性下降，全身皮膚發(fā)紺進(jìn)行加重；情緒緊張、煩躁；呼吸淺快、大汗淋漓、意識(shí)逐漸不清等；機(jī)械通氣病人出現(xiàn)呼吸機(jī)氣道壓力過高報(bào)警、呼出潮氣量過低報(bào)警，在排除其它病情方面的原因外，應(yīng)警惕套管脫出。

3.2 套管脫出后保持有效通氣是搶救成功的基石

急性重度有機(jī)磷中毒導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因是呼吸中樞抑制和煙堿樣癥狀導(dǎo)致呼吸機(jī)麻痹、毒蕈堿樣癥狀造成呼吸道分泌物阻塞。通過人工氣道建立，機(jī)械通氣治療，可以改善患者通氣功能，減少患者呼吸做功、減輕呼吸肌疲勞、減少耗氧量。

3.3 套管的妥善固定是預(yù)防脫出的首要措施

急性有機(jī)磷中毒所致的呼吸衰竭，是臨床常見急危重癥之一。呼吸衰竭是急性重度有機(jī)磷中毒最常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者死亡的主要原因[7]。建人工氣道(氣管切開)已成為臨床搶救重度有機(jī)磷中毒發(fā)生呼吸衰竭的重要手段。氣管切開后，在切口處置入氣管套管，起著保持呼吸道通暢，維持有效通氣的重要作用。氣管內(nèi)套管脫出是氣管切開術(shù)后較常見的并發(fā)癥，因此，保證氣管套管通暢、防止套管脫出是氣管套管護(hù)理的關(guān)鍵，也是維持患者氣道通氣的基本保證。防勝于救，此患者發(fā)生氣管套管脫出后，科室組織人員重點(diǎn)從護(hù)理角度探討套管脫出發(fā)生的原因，經(jīng)過多次討論認(rèn)為此套管發(fā)生脫出的主要原因是套管固定不牢，其次是氣管套管易受牽拉。針對(duì)上述原因采取了以下改進(jìn)措施：1）改進(jìn)氣管套管固定方式 常規(guī)固定方式是用一根細(xì)棉帶，帶細(xì)與皮膚接觸面積小，起不到很好的固定作用。改良固定法是采用“閉環(huán)”式，用三層棉布做成寬15cm，長35cm的棉帶，在棉帶兩端分別訂5cm、10cm的粘帶，給病人應(yīng)用前，根據(jù)病人脖頸的粗細(xì)，在棉帶一端近1/3處中間剪氣管套管粗細(xì)的小孔，將棉帶通過小孔套在氣管套管的根部，然后將棉帶長的一端繞過頸后與短的一端在頸部一側(cè)粘在一起，松緊度以伸進(jìn)一指為宜。由于棉帶寬、覆蓋了氣管套管根部的兩翼，起到了很好的固定作用，也避免了氣管套管受外力牽拉而上下左右移動(dòng)。

各種原因?qū)е職夤芮虚_套管脫出是EICU危急情況之一，病情兇險(xiǎn)，如在短時(shí)間內(nèi)不能解除通氣、糾正缺氧，患者可立刻發(fā)生死亡。因此，護(hù)理人員要充分認(rèn)識(shí)氣管切開套管脫出的嚴(yán)重后果及預(yù)防套管脫出的重要性，在護(hù)理過程中提高責(zé)任心，妥善固定導(dǎo)管，避免過度牽拉呼吸機(jī)管道，嚴(yán)密觀察氣管切開術(shù)后患者的生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，準(zhǔn)確判斷，贏得搶救時(shí)機(jī)。另外，醫(yī)護(hù)人員必須具備一定的理論知識(shí)和急救技能，一旦發(fā)生意外，能沉著冷靜、熟練而敏捷的挽救病人，才能使患者轉(zhuǎn)危為安。