王雨翔，紀世召，肖仕初（海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院燒傷科，上海 200433）

1881年，Girdner首先使用異體皮覆蓋燒傷創(chuàng)面。1938年，Bettman應用同種異體皮覆蓋治療兒童大面積全層皮膚燒傷取得成功［1］。1966年，Zaroff等［2］總結了在布魯克陸軍醫(yī)療中心使用異體皮治療燒傷患者的經(jīng)驗，并闡述了異體皮作為生物敷料的組織工程學和生理學優(yōu)勢。異體皮可以暫時建立創(chuàng)面生理屏障，減少水分丟失及液體滲出，抑制微生物增殖，同時減少創(chuàng)面熱量損失，降低燒傷后高代謝反應，減輕創(chuàng)面疼痛，提高患者依從性，可用于大面積全層皮膚缺損、大面積非全層皮膚缺損及大面積表皮撕脫等創(chuàng)面覆蓋。

1 異體皮應用現(xiàn)狀

目前臨床上異體皮主要有新鮮異體皮、冷凍異體皮、輻照甘油皮以及脫細胞異體真皮基質(zhì)等。新鮮異體皮血管化速度快，可有效刺激創(chuàng)面新生血管形成和肉芽組織增生，為自體皮移植提供良好的創(chuàng)基。冷凍保存異體皮比新鮮皮膚活力低，但有更長的儲存期限、更充足的供應量以及相對較低的生物風險。異體皮已成為評價暫時性創(chuàng)面覆蓋物的金標準。異體皮在臨床的應用主要包括以下幾個方面。

1.1 覆蓋深Ⅱ度創(chuàng)面、促進創(chuàng)面愈合：深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面經(jīng)削痂去除壞死組織后覆蓋異體皮，可減少創(chuàng)面蒸發(fā)和滲出，控制感染，為殘存毛囊等附件的表皮細胞提供良好的局部微環(huán)境，促進創(chuàng)面愈合。

1.2 大張異體皮打洞、小塊自體皮嵌植：應用小塊自體皮覆蓋創(chuàng)面可擴大植皮比例，減少自體皮需要量，但皮片間未覆蓋的創(chuàng)面易發(fā)生感染，導致皮片移植失敗。在大張異體皮上按一定間距均勻打洞，再嵌植小塊自體皮，從而減少創(chuàng)面裸露，避免感染，既降低了因大面積創(chuàng)面裸露導致的超高代謝，又有利于提高小塊自體皮存活率，修復大面積深度創(chuàng)面。

1.3 自體微粒皮移植、大張異體皮覆蓋：微粒皮移植是將自體皮分割成1 mm3左右的微小皮片，應用漂浮法或直接涂抹法均勻分布于大張異體皮真皮面，移植于經(jīng)切痂或擴創(chuàng)處理的深度創(chuàng)面。自體微粒皮在異體皮良好的保護下存活并逐漸擴展融合成片，從而修復創(chuàng)面。

1.4 自異體皮砌磚式混合移植：將自體皮制備成小塊皮片（如0.5 cm×0.5 cm，0.8 cm×0.8 cm等），間隔一定距離均勻移植于創(chuàng)面，然后在其間相間移植長條形或郵票狀異體皮。該方法既可以有效地覆蓋創(chuàng)面，同時通過自體表皮誘導局部免疫抑制，延長異體皮在創(chuàng)面的存活時間。自體表皮逐漸爬行替代異體表皮，而大部分異體真皮可長期存留，誘導創(chuàng)基真皮重建，促進創(chuàng)面愈合，減輕瘢痕形成［3］。

1.5 表皮細胞體外培養(yǎng)結合異體真皮移植：自體表皮細胞膜片（cultured epithelial autograft，CEA）存活率和創(chuàng)面質(zhì)量不穩(wěn)定，膜片移植后由于缺乏真皮層，局部抗感染能力差、不耐磨、易破潰，后期瘢痕攣縮嚴重。將異體真皮與CEA復合移植重建表皮層和真皮層，從而減輕瘢痕增生，減少皮膚色素沉著，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量［4］。

1.6 脫細胞異體真皮基質(zhì)：脫細胞異體真皮基質(zhì)（如AlloDerm等）是將異體皮去除表皮及真皮中細胞性抗原成分后形成的真皮基質(zhì)［5］，可作為一種較理想的真皮替代物，結合自體大張刃厚皮、網(wǎng)狀皮移植，移植效果與自體中厚皮相當，創(chuàng)面愈合后瘢痕形成較輕，具有良好的彈性和柔韌性，并減輕供皮區(qū)損傷。

2 異體皮的獲取、制備及儲存

異體皮膚組織規(guī)范化的獲取、制備及儲存是保證其臨床應用質(zhì)量和安全的根本。

2.1 供體篩選：為確保移植組織的安全，獲得潛在組織供體的完整和準確的醫(yī)學信息至關重要。美國組織庫協(xié)會（American Association of Tissue Banks，AATB）要求捐贈者有全面的醫(yī)療記錄和詳細社會信息，并在美國食品和藥物管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）的協(xié)助下開展供體風險評估訪談（Donor Risk Assessment Interview，DRAI）。

2.2 皮膚獲?。喝∑さ攸c常選在較安靜、無人打擾的環(huán)境中，如手術室或皮庫內(nèi)。捐獻者的死亡時間、皮膚從獲取到開始儲存的時間以及尸體儲存條件等都對獲取皮膚的安全和質(zhì)量有著重要影響，必須準確記錄。供體死亡時間對皮膚活力影響較大。AATB要求：① 如果捐獻者尸體被冷卻或冷藏，皮膚獲取工作應在心臟停搏后24 h內(nèi)開始；② 如果捐贈者的尸體沒有冷凍或冷藏，皮膚獲取應在死亡后15 h內(nèi)開始；③ 如果捐獻者尸體被間隔性冷凍，則捐獻者尸體不被冷凍的時間累計不能超過15 h。

2.3 皮膚儲存：常見包括活性儲存和無活性儲存。

2.3.1 皮膚在4℃儲存：“新鮮”的同種異體皮通常保存在4℃營養(yǎng)液中。冷藏可減緩活細胞的代謝速率，營養(yǎng)液可支持細胞代謝活動。4℃儲存皮膚的方法簡便易行，不需要特殊設備，缺點是儲存時間較短，其損傷機制主要是組織水腫、代謝紊亂以及微生物繁殖。

2.3.2 皮膚在0℃以下儲存：冷凍會直接影響組織和細胞代謝功能、細胞膜功能和結構、細胞內(nèi)酶活性以及蛋白質(zhì)的合成。皮膚在-20℃的環(huán)境下可儲存2～3個月，在-80℃的環(huán)境中可儲存1年，而在-196℃的環(huán)境中，其組織和細胞內(nèi)各種酶的活性以及代謝水平降至極低，儲存期可達5年以上。AATB標準規(guī)定冷藏皮膚存放不應超過14 d，但如果皮膚不能“新鮮”使用，在營養(yǎng)液每3 d更換一次的情況下，應在獲取后10 d內(nèi)冷凍，如果不使用或更換營養(yǎng)液，則必須在獲取后96 h內(nèi)冷凍。皮膚冷凍儲存常見的類型有深低溫冰箱儲存（-60～-80℃）以及液氮容器儲存（-196℃）。

2.3.3 皮膚的玻璃化儲存：玻璃化作為低溫儲存生物組織和細胞的方法，將溶液以極快的速率降溫冷卻，在水分沒有足夠的時間形成冰晶時即進入均勻的玻璃狀態(tài)，減輕冰晶對細胞結構的損傷，從而更有利于保存皮膚細胞活性及結構和功能的完整［6］。

2.3.4 無活性皮膚儲存：常用無活性儲存技術包括甘油儲存法以及輻射處理，處理后產(chǎn)生的防腐和殺菌效果，使其可以在室溫下儲存長達2年，同時降低皮片抗原性，顯著降低病毒性疾病傳播風險。這類方法相對簡便、成本低，但因異體皮喪失生物活性，移植后血管化速度較慢。

2.4 皮膚運輸：皮膚運輸過程中應當用降溫處理，冰塊不能與皮膚直接接觸，以免凍傷皮膚。冷藏皮膚應在0～10℃的組織培養(yǎng)基中用保溫容器進行運輸。冷凍的同種異體皮應在裝有干冰的隔熱容器中運輸，以防止皮膚溫度升高。

3 皮膚組織庫的建立與應用

規(guī)范化皮膚組織庫的建立是為突發(fā)意外事故、群體性危重燒傷救治提供大量異體皮的重要保證。皮膚組織庫是指獲取、加工、儲藏皮膚組織以用于臨床或科研目的組織機構。人體皮膚的儲存最早于20世紀初期開始。1903年，Wentscher最早嘗試采用冷藏3～14 d的人體皮膚進行移植。1938年，Webster和Matthews使用在4～7℃下儲存3周的自體皮移植并取得成功［7］。1949年，美國海軍組織庫的成立標志著現(xiàn)代皮膚組織庫正式開始。

隨著全球經(jīng)濟社會高速發(fā)展，人口密集化程度進一步提高，在日常生活及生產(chǎn)活動中突發(fā)意外爆燃事故甚至恐怖襲擊時有發(fā)生，異體皮的需求越發(fā)頻繁和不可預測。2000年新加坡航空公司的006航班墜機事件、2002年巴厘島爆炸事件以及我國2014年“8·2”昆山爆炸事故等都造成大量人員嚴重燒傷，導致短時間內(nèi)異體皮需求量顯著增多，對于異體皮的儲存量和質(zhì)量有更高的要求［8-9］。因此，建立標準化規(guī)范化的皮膚組織庫的重要性和緊迫性日益凸顯。

3.1 國外皮膚組織庫現(xiàn)狀：隨著皮膚組織庫數(shù)量不斷增多，為制定相關政策和標準，歐美等國相繼成立了統(tǒng)一的行業(yè)協(xié)會，并由這些協(xié)會制定供體篩選、皮膚獲取、加工、儲存、使用等各個環(huán)節(jié)的標準流程，為其下屬的組織庫運行提供基本指南。這些協(xié)會同時也負責對相關機構的資質(zhì)進行審核和監(jiān)管。美國于1976年成立AATB，它是一個專業(yè)性、非營利性的科學教育機構，致力于提升同種異體組織的安全和質(zhì)量。AATB先后制定了一系列異體皮移植的權威性產(chǎn)業(yè)化標準，并在實施相關規(guī)定的同時與FDA緊密合作，不斷完善組織庫標準和規(guī)章制度，從而保障了異體皮移植的安全性和供給量。目前共81家AATB認可的皮膚組織庫，這些組織庫可以獲取、處理、儲存和分配皮膚組織以用于移植。歐洲組織庫協(xié)會（European Association of Tissue Banks，EATB）成立于1991年，是一個非營利性的科學協(xié)會，旨在支持和促進國際尤其是歐洲地區(qū)組織庫的發(fā)展以及相關領域的科研和教育工作，目前擁有來自全球30個國家約240名組織庫成員。EATB通過在國家、歐洲或全球層面制定法律和規(guī)定，協(xié)助當?shù)刂鞴懿块T和其他監(jiān)管機構對皮膚組織庫的管理，并在該領域建立、更新和發(fā)布權威性醫(yī)療指南和技術標準，保證了有關皮膚組織和細胞的采購、加工、儲存、移植的科學性和規(guī)范化。

3.2 國內(nèi)皮膚組織庫現(xiàn)狀：我國目前異體皮的獲取、制備、儲存及使用大多由相關醫(yī)療機構自行組織，尚缺乏廣泛認可的程序及規(guī)范，異體皮的質(zhì)量及應用安全存在較大風險，同時移植受體缺少相應審核，可能導致資源濫用或浪費［10］。相關皮膚組織庫的建立和運行缺少指導和監(jiān)管，相關產(chǎn)品尚缺乏標準及質(zhì)控。目前僅有部分醫(yī)院燒傷中心進行了皮膚組織庫標準化方面的研究，設有相對規(guī)模較小的皮膚組織庫。

4 存在的問題

異體皮膚組織作為一種生物組織，在應用過程中存在相應的風險，包括感染性疾病的傳播、免疫排斥反應等。

4.1 感染風險：異體皮存在潛在細菌及病毒感染的風險［11］。皮庫應對獲取組織進行相關微生物培養(yǎng)。AATB規(guī)定如果獲取的皮膚含有金黃色葡萄球菌、A族β-溶血性鏈球菌、腸球菌屬、革蘭陰性桿菌、梭菌屬或真菌（酵母或霉菌）等，則不可用于移植，同時要求在同種異體皮移植之前，應獲取培養(yǎng)7 d后的微生物培養(yǎng)報告［5］。但在使用新鮮的、非冷凍保存的異體皮進行移植時，往往無法獲得微生物培養(yǎng)結果。也有研究表明，部分培養(yǎng)結果呈陽性的新鮮異體皮移植后，接受皮膚移植的患者未產(chǎn)生明顯不良后果［12］。Herndon等［13］認為，使用同種異體皮治療燒傷患者的益處明顯大于巨細胞病毒感染的相關風險。對于如何充分評估新鮮、非冷凍保存的異體皮受者的潛在風險和益處，目前還有待于進一步的研究和探討。

4.2 免疫排斥反應：皮膚的抗原性較強，供體接受異體皮移植后，較易且較早發(fā)生排斥反應。異體皮通常在燒傷創(chuàng)面上可保持2～3周的完整性，也有報道稱，由于大面積燒傷患者固有的免疫抑制，同種異體皮可存活長達67 d［14］。朗格漢斯細胞被認為是產(chǎn)生皮膚移植排斥反應的關鍵性細胞，甘油儲存、低溫保存、紫外線照射或糖皮質(zhì)激素處理等方式可有效減少皮膚內(nèi)朗格漢斯細胞量并降低其活性，延長異體皮移植存活時間。此外，當患者接受硫唑嘌呤、環(huán)孢素A和抗胸腺細胞球蛋白治療時，同種異體移植物存活率有所改善，但其臨床效果有待進一步證實。

4.3 我國皮膚組織庫標準化規(guī)范的缺失：我國目前尚缺乏公認的供體篩選、受體審核以及皮膚移植相關技術的國家標準及行業(yè)標準，皮膚組織庫在管理層面及技術層面上與西方發(fā)達國家尚存在較大差距，異體皮的質(zhì)量及儲存量均不穩(wěn)定，甚至導致異體皮資源浪費。為了給臨床提供安全、充足、高質(zhì)量的異體皮以救治突發(fā)災難事故以及戰(zhàn)時的大批量大面積燒創(chuàng)傷患者，我國應當盡快建立健全相關的法律規(guī)定，成立全國性的組織庫協(xié)會，為異體皮供體的篩選、皮膚獲取、運輸、制備、儲存、檢驗、受體審核等環(huán)節(jié)制定明確的標準，并對皮膚組織庫及其從業(yè)人員進行考核認證。

異體皮雖不能在受者創(chuàng)面長期存活，但其作為目前臨床上較理想的暫時性創(chuàng)面覆蓋物，對救治大面積深度燒創(chuàng)傷患者具有重要意義。隨著異體皮應用相關規(guī)范的制定和完善以及標準化皮膚組織庫的建立和運行，異體皮將更安全、廣泛地應用于深度燒傷創(chuàng)面、大面積皮膚撕脫傷及各種復雜難愈性創(chuàng)面的覆蓋，為重建皮膚屏障、防止感染、促進創(chuàng)面愈合提供有力保障。