李永元 崔玉 蔡雪軍

摘要：胃癌是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病率、死亡率高，外科手術(shù)是胃癌主要治療方法。腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)性的外科術(shù)式，在減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者恢復(fù)中具有重要價(jià)值。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胃癌手術(shù)已經(jīng)成為早期、進(jìn)展期胃癌外科治療的主要術(shù)式，本文就腹腔鏡類(lèi)型、手術(shù)方式及其在胃癌治療中的應(yīng)用效果及發(fā)展前景進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：胃癌;腹腔鏡手術(shù);微創(chuàng)

中圖分類(lèi)號(hào)：R735.2 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.007

文章編號(hào)：1006-1959（2019）24-0019-03

Status and Progress of Laparoscopic Surgery for Gastric Carcinoma

LI Yong-yuan，CUI Yu，CAI Xue-jun，SHAO Jian-ping，ZHANG Li-ming，SU Feng

（General Surgery，Tianjin Fifth Central Hospital，Tianjin 300450，China）

Abstract：Gastric carcinoma is a common clinical malignant tumor with high morbidity and mortality. Surgery is the main treatment method for gastric carcinoma. Laparoscopic surgery is a minimally invasive surgical procedure， which has important value in reducing surgical trauma and promoting patient recovery. With the development of laparoscopic technology， laparoscopic gastric carcinoma surgery has become the main surgical procedure for early and advanced gastric carcinoma. This article reviews the types of laparoscopy， surgical methods， and their application effects and development prospects in the treatment of gastric carcinoma.

Key words：Gastric carcinoma;Laparoscopic surgery;Minimally invasive

胃癌（gastric carcinoma）是我國(guó)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，起源于胃黏膜上皮，男性發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性，且多發(fā)于50歲以上群體。胃癌發(fā)生初期癥狀較為隱匿，隨著病情發(fā)展逐漸出現(xiàn)上腹不適、噯氣等表現(xiàn)，與胃潰瘍、胃炎等疾病臨床表現(xiàn)相似，早期確診率較低[1]。近年來(lái)，隨著環(huán)境變化、工作壓力增加、飲食結(jié)構(gòu)改變及幽門(mén)螺桿菌感染，胃癌逐漸呈年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人類(lèi)身體健康及生命安全。胃癌的預(yù)后與病變部位、病理分期、組織類(lèi)型及治療措施相關(guān)，外科手術(shù)仍是治療胃癌的主要方法[2]。腹腔鏡較傳統(tǒng)手術(shù)微創(chuàng)性更好，在多種腹腔內(nèi)外科治療中應(yīng)用廣泛。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，完全腹腔鏡手術(shù)、腹腔鏡輔助手術(shù)、手輔助腹腔鏡手術(shù)以及機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)等在胃癌治療中均發(fā)揮著重要作用。但因手術(shù)方式的區(qū)別，其療效及安全性具有一定差異。本文就不同類(lèi)型腹腔鏡和不同腹腔鏡術(shù)式在胃癌治療中的應(yīng)用效果、腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用前景等進(jìn)行綜述。

1腹腔鏡胃癌手術(shù)優(yōu)勢(shì)

腹腔鏡是一種具有良好放大效果的內(nèi)窺鏡，能夠清晰識(shí)別各解剖平面、血管走形、神經(jīng)結(jié)構(gòu)等，有利于淋巴結(jié)的徹底清掃。同時(shí)，腹腔鏡采用超聲刀技術(shù)可獲得良好的切割、止血效果，能夠減少術(shù)中失血及對(duì)周?chē)M織的損傷;此外，腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)幾個(gè)微小戳孔即可完成手術(shù)操作，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并可避免對(duì)晚期胃癌患者無(wú)意義或有害的探查，且術(shù)后瘢痕小，具有較高的美學(xué)價(jià)值，患者易于接受。現(xiàn)階段，腹腔鏡D2根治術(shù)被認(rèn)為是臨床治療進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，可通過(guò)充分切除病灶及大小網(wǎng)膜、胃等，并徹底廓清胃周1、2站淋巴結(jié)，從而消除引起轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素，增強(qiáng)臨床治療效果，提高患者5年生存率[3]。王玉宏等[4]研究結(jié)果顯示，在進(jìn)展期胃癌患者中采用腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療效果更加理想，對(duì)患者免疫功能影響更小，能夠減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。Xie J等[5]研究發(fā)現(xiàn)，采用腹腔鏡D2根治術(shù)治療胃癌近期療效確切，出血量少，恢復(fù)快，且不會(huì)增加腹腔轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期療效良好。

2 3D與2D腹腔鏡

外科微創(chuàng)手術(shù)是外科領(lǐng)域發(fā)展的主要方向，腹腔鏡手術(shù)因諸多優(yōu)勢(shì)廣泛用于普外、婦科、胸外科、泌尿外科手術(shù)中。2D腹腔鏡是傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡，但缺乏空間感和立體感，僅能顯示平面圖像，手術(shù)醫(yī)生需在操作過(guò)程中不斷修正現(xiàn)實(shí)與平面差異，根據(jù)解剖結(jié)果大小、離焦模糊、線(xiàn)條透視、紋理梯度等心理感知因素進(jìn)行景深判定，因此對(duì)醫(yī)生技術(shù)要求較高，需大量練習(xí)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，3D腹腔鏡逐漸應(yīng)用于外科手術(shù)中，其能夠有效提升層次感及立體感，得到更強(qiáng)的空間定位及更明顯的視野縱深感，從而在淋巴結(jié)清掃及血管分離裸化操作中達(dá)到更精確效果。同時(shí)，3D腹腔鏡的立體視野促使手術(shù)醫(yī)生對(duì)操作距離、切緣把握、手工縫合、吻合等更為精確，減少操作重復(fù)動(dòng)作及失誤，縮短學(xué)習(xí)曲線(xiàn)及手術(shù)操作時(shí)間，降低手術(shù)難度[6]。3D腹腔鏡在胃癌治療中的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在對(duì)腹腔鏡下解剖層面下立體辨識(shí)度及手工吻合操作的精細(xì)度，利于完成胰腺下緣至上緣的淋巴結(jié)清掃及血管處理，且在處理胃右動(dòng)脈時(shí)也能夠精確判定血管之間關(guān)系及空間走向，降低術(shù)中出血量。李家新等[7]研究顯示，3D腹腔鏡D2根治術(shù)在胃癌治療中的臨床療效與2D腹腔鏡D2根治術(shù)相當(dāng)，但術(shù)中出血量及腹腔引流量更少。余有聲等[8]研究發(fā)現(xiàn)，3D腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)較2D腹腔鏡操作系統(tǒng)術(shù)中出血量少，損傷小，更有助于淋巴結(jié)清掃，并在一定程度上縮短手術(shù)操作時(shí)間。武現(xiàn)生等[9]研究結(jié)果顯示，采用3D腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)能夠展現(xiàn)更好的視覺(jué)效果，提高操作精細(xì)度，減少手術(shù)出血及時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，更利于患者恢復(fù)。但3D腹腔鏡易導(dǎo)致術(shù)者眼睛疲勞，目前尚未得到廣泛推廣。隨著3D腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，該技術(shù)在機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)中得到應(yīng)用。

3腹腔鏡胃癌手術(shù)方式

3.1完全腹腔鏡胃癌手術(shù) ?完全腹腔鏡胃癌手術(shù)指在胃癌外科治療當(dāng)中，胃的游離、淋巴結(jié)清掃、胃切除及吻合操作均是在腹腔鏡輔助下完成，微創(chuàng)性高，療效確切。但腹部解剖層面復(fù)雜，跨越胰腺下區(qū)、胰腺前區(qū)及胰腺上區(qū)，同時(shí)胃區(qū)淋巴結(jié)沿胃周?chē)?、膽管、胰腺旁分布，采取完全腹腔鏡手術(shù)具有一定復(fù)雜性，臨床操作技術(shù)、醫(yī)護(hù)配合度要求較高，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，容易造成主刀醫(yī)生眼睛疲憊，需加以注意[10]。潘華等[11]研究發(fā)現(xiàn)，采用完全腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)性更好，能夠減少手術(shù)出血量，減輕術(shù)后疼痛程度，且近期療效要好于腹腔鏡輔助手術(shù)。張桂英等[12]研究顯示，近端進(jìn)展期胃癌患者行腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦較輕、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快，但手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，且手術(shù)體位及建立氣腹對(duì)老年患者心肺功能影響較大，需加以注意。陳秋賢等[13]研究認(rèn)為，高齡、肥胖、腫瘤體積大、浸潤(rùn)程度深及術(shù)中出血量大均是導(dǎo)致腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)后并發(fā)癥的高危因素。臨床需做好警惕及預(yù)防，以盡可能保障手術(shù)安全性。

3.2腹腔鏡輔助胃癌手術(shù) ?腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)是在腹腔鏡下僅進(jìn)行胃的游離、淋巴結(jié)清掃，胃切除、吻合等操作則通過(guò)小切口輔助完成，不僅能夠達(dá)到微創(chuàng)效果，還在一定程度上降低腹腔鏡手術(shù)難度，有利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間長(zhǎng)對(duì)患者的影響，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的術(shù)式[14]。胡小苗等[15]研究結(jié)果顯示，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)在進(jìn)展期胃癌中的臨床療效與開(kāi)腹組相當(dāng)，但對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更小，出血量更少，微創(chuàng)功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間更短，近期生存質(zhì)量更好。曾國(guó)祥等研究中[16]，腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)對(duì)胃癌患者免疫指標(biāo)影響較小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。吳世鵬等[17]研究結(jié)果顯示，肥胖、高齡、腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)間、合并癥與胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥具有明顯相關(guān)性。由此可見(jiàn)，在胃癌患者行腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)前還需全面、慎重評(píng)估全身情況，提高術(shù)中操作精準(zhǔn)性，合理選擇吻合方式，盡早度過(guò)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，以減少術(shù)中出血和輸血，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者恢復(fù)。

3.3手輔助腹腔鏡胃癌手術(shù) ?手輔助腹腔鏡胃癌手術(shù)是在常規(guī)建立腹腔鏡氣腹基礎(chǔ)上再利用7～8 cm左右切口，并在切口處塞入具有防漏氣及切口保護(hù)左右的套管裝置，再將手深入腹腔輔助完成手術(shù)操作，其它操作與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)疾病相同[18]。該術(shù)式較純腹腔鏡手術(shù)操作難度低，培訓(xùn)時(shí)間較短，可縮短腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)及手術(shù)時(shí)間。高攀等[19]研究結(jié)果顯示，在進(jìn)展期胃癌患者中采用手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)和腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)能夠達(dá)到相同療效，但手輔助腹腔鏡手術(shù)能夠縮短手術(shù)時(shí)間，且學(xué)習(xí)曲線(xiàn)更短，更適宜在基層醫(yī)院推廣。薛飛等[20]研究中，手輔助腹腔鏡手術(shù)與腹腔鏡輔助手術(shù)在胃癌根治中療效相當(dāng)，但各有優(yōu)點(diǎn)，手輔助腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者造成的炎癥應(yīng)激反應(yīng)輕，腹腔鏡輔助手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快。但手輔助腹腔鏡手術(shù)較完全腹腔鏡手術(shù)更易發(fā)生手疲勞，且在一定程度上會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，臨床可根據(jù)患者具體情況選擇適合的術(shù)式。

3.4達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng) ?達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)是一種高級(jí)腹腔鏡系統(tǒng)，是通過(guò)高級(jí)機(jī)器人平臺(tái)，使用微創(chuàng)方法實(shí)施復(fù)雜外科手術(shù)。該系統(tǒng)由主刀醫(yī)生在控制臺(tái)進(jìn)行器械控制，且機(jī)械臂較腹腔鏡更加靈活，能夠提高手術(shù)操作精準(zhǔn)度，并減輕醫(yī)生疲勞，在精細(xì)、復(fù)雜操作中具有較高的應(yīng)用價(jià)值[21]。同時(shí)，達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)采用較為先進(jìn)的3D腹腔鏡，手術(shù)視野更好，操作更加精確，在胃癌等腹部外科手術(shù)中，能夠完成較為復(fù)雜的淋巴結(jié)清掃，且創(chuàng)傷更小，減少術(shù)中組織創(chuàng)傷及嚴(yán)重反應(yīng)，利于患者術(shù)后恢復(fù)。徐子鵬等[22]研究發(fā)現(xiàn)，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助胃癌根治術(shù)較腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)更加安全、有效，能夠增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目，減少手術(shù)出血量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。張珂誠(chéng)等[23]研究結(jié)果顯示，機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù)在復(fù)雜部位的區(qū)域淋巴結(jié)清掃中發(fā)揮更大優(yōu)勢(shì)，并能夠降低根治性D2淋巴結(jié)清掃后相關(guān)并發(fā)癥嚴(yán)重程度。馬超等[24]研究中，達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)具有微創(chuàng)性高、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等多種優(yōu)勢(shì)。但達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)也具有手術(shù)費(fèi)用高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等不足，臨床尚難以推廣應(yīng)用。

4腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用前景

微創(chuàng)性是未來(lái)外科手術(shù)必然的發(fā)展趨勢(shì)，而腹腔鏡作為目前應(yīng)用最廣泛的內(nèi)窺鏡，在微創(chuàng)外科領(lǐng)域中具有重要作用[25]?，F(xiàn)階段，臨床認(rèn)為腹腔鏡胃癌根治術(shù)在胃癌治療中具有顯著優(yōu)點(diǎn)，且適應(yīng)證從早期胃癌逐漸擴(kuò)展至進(jìn)展期胃癌，部分合并遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移胃癌患者也適用該術(shù)式。隨著醫(yī)療技術(shù)及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)方式多種多樣，腹腔鏡成像效果越來(lái)越精確，手術(shù)的安全性、微創(chuàng)性、可行性、有效性更得到明顯提升。同時(shí)，腹腔鏡技術(shù)仍在不斷發(fā)展中，且相關(guān)學(xué)科的融合更為新技術(shù)的開(kāi)展奠定了堅(jiān)定基礎(chǔ)，在未來(lái)腹腔鏡技術(shù)將更多的應(yīng)用于胃癌治療當(dāng)中。

5總結(jié)

隨著腹腔鏡技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，腹腔鏡類(lèi)型及術(shù)式呈多樣性，其有效性、安全性也得到明顯提升，且不同術(shù)式適應(yīng)范圍各不同。完全腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)性好，療效確切，腹腔鏡輔助手術(shù)及手輔助腹腔鏡手術(shù)難度較低，更適用于基層醫(yī)院，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)則在復(fù)雜部位的區(qū)域淋巴結(jié)清掃中發(fā)揮更大優(yōu)勢(shì)。但目前所應(yīng)用的腹腔鏡D2根治術(shù)及機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)對(duì)器械及手術(shù)操作要求較高，僅能在大型醫(yī)院進(jìn)行，無(wú)法推廣至基層醫(yī)院。隨著醫(yī)療技術(shù)及科技的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)將會(huì)更加廣泛的應(yīng)用于胃癌的診斷治療。同時(shí)，臨床還需加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療工作者的培養(yǎng)，規(guī)范腹腔鏡技術(shù)操作的培訓(xùn)，以適應(yīng)腹腔鏡技術(shù)的不斷革新發(fā)展。

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[25]衛(wèi)慶文，張夢(mèng)嬌，易丹.腹腔鏡及開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的療效及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的比較[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2017，22（1）：82-85.

收稿日期：2019-10-31;修回日期：2019-11-10

編輯/李國(guó)苗