沈國(guó)妹 翟曉文 周利軍

摘要：目的 ?探索提高兒童?？漆t(yī)院普通內(nèi)科門診抗菌藥物規(guī)范使用率的管理辦法。方法 ?制定抗菌藥物使用的管理制度，向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗菌藥物信息，定期公布臨床標(biāo)本送檢率、致病菌分布及藥敏統(tǒng)計(jì)結(jié)果，對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)等，建立符合當(dāng)下的兒科門診抗菌藥物規(guī)范使用管理方案，以指導(dǎo)臨床合理用藥，加強(qiáng)監(jiān)督檢查、反饋及責(zé)任追究。結(jié)果 ?通過(guò)此次質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目“提高普通內(nèi)科門診抗菌藥物規(guī)范化使用率”的開展，2017年上半年度普通內(nèi)科門診抗菌藥物使用率為50.24%，比2016年上半年度的52.29%下降了2.05%;抗菌藥物規(guī)范化使用率從2016年8月開始總體呈上升的趨勢(shì)，截止2017年6月份已經(jīng)達(dá)到14.80%;2017年上半年度普通內(nèi)科門診藥占比為73.00%，較2016年上半年度的80.00%下降了7.00%;2017年上半年患者就診均次費(fèi)用為247元，較2016年上半年度的287元下降了13.94%。結(jié)論 ?通過(guò)本次項(xiàng)目開展后，醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的意識(shí)增強(qiáng)，病原學(xué)送檢率上升，抗菌藥物使用率下降，抗菌藥物使用逐步規(guī)范，采取的管理策略有效。

關(guān)鍵詞：兒童;抗菌藥物;規(guī)范使用

中圖分類號(hào)：R197.323 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.004

文章編號(hào)：1006-1959（2019）24-0007-06

Research on Improving the Standardized Use of Antibacterial Drugs in Children

SHEN Guo-mei，ZHAI Xiao-wen，ZHOU Li-jun，XU Hui，CAI Wen-wen

（Outpatient and Emergency Management Office，Children's Hospital of Fudan University，Shanghai 201102，China）

Abstract：Objective ?To explore the management methods to improve the standardized use rate of antibacterial drugs in general medical clinics of children's hospitals. Methods ?Develop a management system for the use of antibacterial drugs， provide clinical medical personnel with information on antibacterial drugs， regularly publish the clinical specimen inspection rate， pathogenic bacteria distribution and drug susceptibility statistics， and train clinicians on antibacterial drug related knowledge. The current pediatric outpatient antibacterial drugs standard use management plan to guide the rational use of drugs in the clinic， strengthen supervision and inspection， feedback and accountability. Results ?Through the implementation of the quality improvement project "Improving the standardized use rate of antibacterial drugs in general medical clinics"， the use rate of antibacterial drugs in general medical clinics in the first half of 2017 was 50.24%， a decrease of 2.05% from 52.29% in the first half of 2016; The standardized use rate of antibacterials has been on the rise since August 2016 and has reached 14.80% as of June 2017; the proportion of general medical outpatient drugs in the first half of 2017 was 73.00%，compared with 80.00% in the first half of 2016， it decreased by 7.00%; the average cost of visiting patients in the first half of 2017 was 247 yuan， which was a decrease of 13.94% compared with 287 yuan in the first half of 2016. Conclusion ?After the management， the medical staff's awareness of the rational use of antibacterial drugs has increased， the rate of pathogenic examinations has increased， the use of antibacterial drugs has decreased， the use of antibacterial drugs has been gradually standardized， and the management strategy adopted is effective.

Key words：Children;Antibacterials;Standardized use

抗菌藥物合理使用（rational use of antimicrobials）是合理用藥的重要內(nèi)容之一，合理使用抗菌藥物的目的是在有效控制感染的同時(shí)，減少藥物的不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥性，防止宿主體內(nèi)菌群失衡，節(jié)約藥品資源，達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)地應(yīng)用抗菌藥物[1]。目前，抗菌藥物的不合理應(yīng)用表現(xiàn)在諸多方面，如無(wú)指征的預(yù)防和治療用藥，抗菌藥物品種、劑量選擇錯(cuò)誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等[2，3]。兒童自身免疫調(diào)節(jié)能力和生理功能尚未發(fā)育成熟。因此，抗菌藥物合理使用的管理更值得探討。本研究結(jié)合我院2016年上半年度普通內(nèi)科門診抗菌藥物使用中存在的問(wèn)題，包括患者投訴單張?zhí)幏剿幤愤^(guò)多，使用劑量不規(guī)范等，通過(guò)醫(yī)院文化的建設(shè)和科學(xué)的管理，以期使全體員工樹立醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)意識(shí)，促進(jìn)質(zhì)量改善，現(xiàn)將項(xiàng)目開展過(guò)程及評(píng)價(jià)實(shí)施效果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?采用橫斷面研究，非同期對(duì)照實(shí)驗(yàn)，按照門診診斷疾病名稱進(jìn)行分層，然后在不同層面進(jìn)行便利抽樣。抽取2016年1月～2016年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院內(nèi)科門診就診的開具過(guò)抗菌藥物的患兒設(shè)為對(duì)照組，2017年1月～2017年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院內(nèi)科門診就診的開具過(guò)抗菌藥物的患兒設(shè)為實(shí)驗(yàn)組。成立多部門聯(lián)合抗菌藥物規(guī)范使用質(zhì)量改進(jìn)小組，由分管臨床醫(yī)療副院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，門診部、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)量管理考核辦、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、信息科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人、經(jīng)驗(yàn)豐富的感染科專家組成。

1.2資料收集 ?由醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用Excel 2010軟件，提取患兒就診數(shù)據(jù)，包括看診的醫(yī)生在使用抗生素前是否進(jìn)行了常規(guī)類、培養(yǎng)類、病原學(xué)等檢查送檢;藥占比及抗菌藥物規(guī)范使用率?；€數(shù)據(jù)應(yīng)包含以下字段：①醫(yī)生類型：規(guī)培醫(yī)生、住院醫(yī)生、主治醫(yī)生、副高及以上醫(yī)生。②門診類型：普通內(nèi)科門診（日）、普通內(nèi)科門診（夜）、內(nèi)科特需3門診、內(nèi)科高年資門診。③使用抗菌藥物前是否進(jìn)行檢查/檢驗(yàn)。④使用的抗菌藥物（限制類、非限制類）。其中對(duì)照組為回顧性分析患者抗菌藥物使用情況;實(shí)驗(yàn)組要求所有看診醫(yī)生遵循已制定的干預(yù)方案應(yīng)用抗菌藥物，見圖1。

1.3干預(yù)方案 ?①參考《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合對(duì)照組資料分析結(jié)果，制定我院《抗菌藥物合理應(yīng)用管理方案》和《責(zé)任追究制度》。對(duì)抗菌藥物使用實(shí)行藥品限制管理，不同級(jí)別的醫(yī)師開具符合自身權(quán)限的抗菌藥物。開展各層次抗菌藥物新知識(shí)、藥物藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、細(xì)菌耐藥機(jī)制等有關(guān)講座，并組織考核，以更新知識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥的綜合能力。②醫(yī)院藥品采購(gòu)小組按規(guī)定采購(gòu)藥品，根據(jù)醫(yī)院使用抗菌藥物的結(jié)構(gòu)、疾病分布及細(xì)菌培養(yǎng)得出的藥物敏感度等因素，對(duì)抗菌藥物的引進(jìn)嚴(yán)格把關(guān);藥劑科每月對(duì)藥品包括抗菌藥物使用進(jìn)行分析并描繪藥品使用動(dòng)態(tài)走勢(shì)圖，對(duì)使用波動(dòng)幅度大于30%的藥品進(jìn)行對(duì)比，提交院藥品使用情況動(dòng)態(tài)監(jiān)控小組分析，對(duì)非正常增長(zhǎng)的藥品發(fā)出警示、停用;對(duì)不合理或異常使用抗菌藥物的科室和個(gè)人進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)、公示。 ?③臨床藥學(xué)室編寫我院抗菌藥物分線目錄和應(yīng)用手冊(cè)通過(guò)院內(nèi)網(wǎng)發(fā)布，每半年更新1次，便于臨床學(xué)習(xí)和查閱。醫(yī)院感染控制部門每季度公布醫(yī)院細(xì)菌譜、耐藥菌株動(dòng)態(tài)及藥敏資料，根據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果及時(shí)停用耐藥率高的抗菌藥物，控制新型廣譜抗菌藥物的應(yīng)用。同時(shí)，把加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)的繼續(xù)教育作為實(shí)施階段的重要內(nèi)容，積極開展抗菌藥物合理應(yīng)用繼續(xù)教育與培訓(xùn)。通過(guò)醫(yī)院?jiǎn)T工App“醫(yī)院感染監(jiān)控管理通訊”等形式定期公布、講評(píng)全院抗菌藥物合理應(yīng)用，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)我院抗菌藥物使用有一個(gè)全面的了解，提高普通內(nèi)科門診醫(yī)生抗菌藥物使用水平及合理用藥的自覺性。并將各科處方差錯(cuò)、藥占比、抗菌藥物使用率、病原菌送檢率納入醫(yī)療質(zhì)量綜合目標(biāo)管理。

2現(xiàn)況調(diào)查

2.1輔助檢查檢驗(yàn)實(shí)施情況 ?收集使用抗菌藥物3 d內(nèi)的數(shù)據(jù)，項(xiàng)目包括血常規(guī)+CRP、尿常規(guī)、糞常規(guī)、胸片;細(xì)菌學(xué)送檢：細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)菌抗原學(xué)檢測(cè)、細(xì)菌涂片染色、細(xì)菌抗體檢測(cè)等。

2.2數(shù)據(jù)收集分析 ?抗菌藥物使用前基礎(chǔ)檢查檢驗(yàn)已達(dá)到90%左右，而病原菌的送檢率非常低，收集了普通內(nèi)科門診7 d的看診量使用抗菌藥物人數(shù)為2899人，咽拭子送檢人數(shù)為122人，送檢率為4.21%，咽拭子未送檢人數(shù)為2777人，未送檢率為95.79%，原因分析見表1。

2.3導(dǎo)致咽拭子未送檢率高的原因分析 ?診室內(nèi)未擺放咽拭子管、醫(yī)生無(wú)咽拭子檢查意識(shí)、醫(yī)生不知曉咽拭子采集方法是導(dǎo)致咽拭子未送檢率高的原因，見圖2。

2.4要因分析 ?通過(guò)魚骨圖分析造成咽拭子送檢率低的3種要因：醫(yī)生不知曉咽拭子采集方法主要是因?yàn)闊o(wú)相關(guān)培訓(xùn);醫(yī)生無(wú)咽拭子檢查意識(shí)是因?yàn)闊o(wú)流程及標(biāo)準(zhǔn)和無(wú)相關(guān)培訓(xùn);診室內(nèi)未擺放咽拭子管是因?yàn)闊o(wú)固定擺放位置。針對(duì)這3種要因，進(jìn)行對(duì)策擬定評(píng)分表打分，見圖3。

2.5對(duì)策擬定 ?針對(duì)主要原因擬定對(duì)策打分表，確定執(zhí)行人并進(jìn)行對(duì)策執(zhí)行，見表2。

2.6確定判斷標(biāo)準(zhǔn) ?根據(jù)感染科專家意見，參照國(guó)家抗菌藥物管理規(guī)范，綜合臨床診斷、檢驗(yàn)結(jié)果、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果判斷是否具有使用抗菌藥物的指征。對(duì)臨床診斷、檢驗(yàn)結(jié)果、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果三項(xiàng)均采用0～4分的五級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)感染可能;1分：有較低感染可能;2分：存在感染可能;3分：有較高感染可能;4分：感染可能極高。計(jì)算臨床診斷、檢驗(yàn)結(jié)果、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果三項(xiàng)總分，得分≥8分認(rèn)為是合理使用抗菌藥物。

3改善措施

3.1完善制度和流程 ?完善普通內(nèi)科門診診療常規(guī)制度、咽拭子培養(yǎng)應(yīng)用原則與流程、咽拭子專窗采集流程、制定標(biāo)準(zhǔn)變化的流程以持續(xù)規(guī)范抗菌藥物的合理使用。

3.2改善信息化管理 ?充分利用信息化管理手段，通過(guò)信息技術(shù)實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，主要包括：①抗菌藥物管理制度、各類臨床指南、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等相關(guān)信息的發(fā)布;②抗菌藥物合理應(yīng)用與管理的網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)與考核;③實(shí)現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理;④對(duì)開處方者提供科學(xué)的、實(shí)時(shí)更新的藥品信息;⑤通過(guò)醫(yī)生工作站，360后臺(tái)監(jiān)控系統(tǒng)，整合患兒病史、臨床微生物檢查報(bào)告、肝腎功能檢查結(jié)果、藥物處方信息系統(tǒng)，點(diǎn)評(píng)出不合理使用的處方、醫(yī)囑;藥師按照《處方管理辦法》進(jìn)行處方、醫(yī)囑的審核，促進(jìn)合理用藥;⑥加強(qiáng)醫(yī)囑管理，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用全過(guò)程控制?？刂瓶咕幬锸褂玫钠贩N、時(shí)機(jī)、和療程等，做到抗菌藥物處方開具和執(zhí)行的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè);⑦實(shí)現(xiàn)院、科兩級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度等指標(biāo)信息化手段實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估和預(yù)警[4，5]。

3.3加強(qiáng)門診醫(yī)生崗前培訓(xùn) ?將合理使用抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)納入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分制管理，強(qiáng)化對(duì)輪轉(zhuǎn)到普通內(nèi)科門診醫(yī)生的崗前培訓(xùn)，邀請(qǐng)感染科專家和藥劑科專家到科室開展各層次抗菌藥物新知識(shí)、藥物藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、細(xì)菌耐藥機(jī)制等有關(guān)講座，并組織考核，以更新知識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥的綜合能力。

3.4建設(shè)門診BI監(jiān)測(cè)系統(tǒng) ?門診抗菌藥物使用BI監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：抗菌藥物使用送檢率、抗菌藥物使用數(shù)據(jù)鉆取、抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)，過(guò)濾出當(dāng)月抗菌藥物使用前10名醫(yī)生，相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)公示在內(nèi)科門診學(xué)習(xí)園地等區(qū)域;公示抗生素規(guī)范化使用的數(shù)據(jù)，以供醫(yī)生參考對(duì)照和學(xué)習(xí)。

4效果評(píng)價(jià)

4.1抗菌藥物使用前病原菌送檢率 ?2016年下半年度與上半年度比較，非限制類抗菌藥物使用前病原菌送檢率提高了3.37%，限制類抗菌藥物使用前病原菌送檢率提高了6.59%，見表3。

4.2 2017年上半年度與2016年上半年度藥占比比較 ?2017年上半年度比2016年上半年度藥占比下降8.75%，見表4。

4.3抗菌藥物規(guī)范化使用率 ?抗菌藥物規(guī)范化使用率從2016年8月的12.75%到2017年6月已經(jīng)達(dá)到14.80%，上升了2.25%，總體呈上升趨勢(shì)，見圖4。

4.4 2016～2017年內(nèi)科門診抗生素使用比例 ?201.007年普通內(nèi)科門診抗菌藥物使用比例比2016年下降了3.92%，截止到2017年6月份已經(jīng)達(dá)到51.06%，見表5。

4.5 2016～2017年普通內(nèi)科患者均次費(fèi)用 ?2017年普通內(nèi)科患兒均次費(fèi)用度與2016年度比較，下降了13.94%，見表6。

5討論

我院普通內(nèi)科門診抗菌藥物使用率較高， 2016年上半年度普通內(nèi)科門診的抗菌藥物使用率在門診整體排名前3位，2016年上半年度普通內(nèi)科的藥占比也高達(dá)80%，患者投訴單張?zhí)幏剿幤愤^(guò)多，使用劑量不規(guī)范等。通過(guò)現(xiàn)況調(diào)查確定咽試子送檢率低的主要原因，擬定對(duì)策表進(jìn)行改進(jìn)，質(zhì)量改進(jìn)小組成員針對(duì)抗菌藥物規(guī)范化使用進(jìn)行討論確定評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，在門診醫(yī)生輪轉(zhuǎn)上崗前進(jìn)行培訓(xùn)和考核，對(duì)門診醫(yī)生使用藥物通過(guò)BI監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤，在藥物制度和操作流程中不斷完善和改進(jìn)。本研究結(jié)果顯示，項(xiàng)目實(shí)施后病原學(xué)送檢率及抗菌藥物規(guī)范化使用率均較2016年上升，雖然上升幅度不大，但總體呈上升趨勢(shì)，也可反映出該指標(biāo)的重要性和操作實(shí)施過(guò)程中的問(wèn)題，同期門診藥占比下降，抗菌藥物使用比例及普通內(nèi)科患兒就診均次費(fèi)用下降，說(shuō)明采取的管理策略有效。有助于臨床合理使用抗菌藥物，確保患者用藥安全，加強(qiáng)了門診抗菌藥物的有效管理，收獲了應(yīng)用質(zhì)量管理工具提升醫(yī)療質(zhì)量的經(jīng)驗(yàn)，深刻體會(huì)到多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化了醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的良性思維。

抗菌藥物的規(guī)范化使用是醫(yī)療管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，反映了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，也是醫(yī)療管理的難點(diǎn)。通過(guò)現(xiàn)況調(diào)查、分析要因，制定符合臨床實(shí)際的管理方案，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識(shí)和自覺，在醫(yī)院內(nèi)逐漸形成合理應(yīng)用抗菌藥物的氛圍，不斷提出新目標(biāo)，使醫(yī)療質(zhì)量管理不斷的改進(jìn)，使預(yù)定的管理目標(biāo)在有效控制的狀態(tài)下有序地開展。在提高普通內(nèi)科門診抗菌藥物使用逐步規(guī)范的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步規(guī)范門診各?？频暮侠碛盟?，建立門診上呼吸道感染的臨床診治路徑，逐步構(gòu)建全院合理用藥的模式。

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收稿日期：2019-6-11;修回日期：2019-8-16

編輯/宋偉