楊媛樂 林倩儀 區(qū)瑞慶 覃朋 陳麗秋

【摘要】 目的：探討虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）結(jié)合肌內(nèi)效貼治療偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位的臨床效果。方法：選取2018年4月-2019年8月本院收治的60例肩關(guān)節(jié)半脫位偏癱患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組給予常規(guī)治療和肌內(nèi)效貼治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予VR訓(xùn)練。比較兩組臨床療效以及治療前后的AHI值、FMA評(píng)分、Mallet評(píng)分。結(jié)果：研究組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，且總有效率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，兩組AHI值均顯著下降，F(xiàn)MA評(píng)分均顯著提高，且研究組AHI值降低、FMA評(píng)分上升更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，兩組肩外展、肩中立位外旋、手到頸項(xiàng)、手到脊柱、手到嘴評(píng)分及Mallet總分均較治療前顯著提高，且研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：VR結(jié)合肌內(nèi)效貼治療偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位可顯著提高臨床療效，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣。

【關(guān)鍵詞】 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù) 肌內(nèi)效貼 偏癱 肩關(guān)節(jié)半脫位

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of virtual reality （VR） combined with kinesio in the treatment of shoulder subluxation in hemiplegic patients. Method： From April 2018 to August 2019， 60 hemiplegia patients with shoulder subluxation in our hospital were selected. According to the method of random number table， they were divided into study group and control group， 30 cases in each group. The control group was given routine treatment and kinesio treatment， and the study group was given VR training on the basis of the control group. The clinical efficacy， AHI value， FMA score and Mallet score before and after treatment between two groups were compared. Result： The clinical effect of the study group was better than that of the control group， and the total effective rate was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the AHI value of the two groups were significantly lower than those of before treatment， FMA score were significantly higher than those of before treatment， and AHI decreased and FMA increased significantly in the study group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the scores of shoulder abduction， shoulder neutral rotation， hand to neck， hand to spine， hand to mouth and Mallet total score in the two groups were significantly higher than those of before treatment， and study group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： VR combined with kinesio can significantly improve the clinical effect of shoulder subluxation in hemiplegic patients， promote the recovery of shoulder function and improve their quality of life， which is worthy of clinical promotion.

腦血管疾病具有發(fā)病率、致殘率、死亡率均高的特點(diǎn)，近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化加劇，腦血管疾病的發(fā)病年齡呈低齡化趨勢(shì)，偏癱是腦血管疾病比較常見的遺留問題[1-2]。偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位的情況較多見，目前臨床上缺乏一種行之有效的治療手段。近年來(lái)，虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于康復(fù)治療的各個(gè)領(lǐng)域，特別是偏癱患者的康復(fù)，目前國(guó)外已越來(lái)越多地將VR技術(shù)應(yīng)用于改善偏癱患者的上肢功能、認(rèn)知功能、平衡功能及步行能力[3]。而肌內(nèi)效貼技術(shù)經(jīng)過(guò)近40年的發(fā)展，已從運(yùn)動(dòng)損傷防護(hù)廣泛延伸至神經(jīng)康復(fù)、美容等領(lǐng)域[4]。本研究旨在探討VR技術(shù)結(jié)合肌內(nèi)效貼治療偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月-2019年8月本院收治的60例肩關(guān)節(jié)半脫位偏癱患者為研究對(duì)象。（1）肩關(guān)節(jié)半脫位偏癱診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)康復(fù)醫(yī)療診療規(guī)范》：正位片嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)肩峰與肱骨頭間隙14 mm以上，且患側(cè)與健側(cè)相差10 mm以上，或?qū)⑸现麓箷r(shí)肩部存在嚴(yán)重的疼痛與不適，神志清楚，無(wú)認(rèn)知障礙，視力良好，一側(cè)肢體癱瘓[5]。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合全國(guó)第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，或符合腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn);均經(jīng)臨床CT或MRI檢查確診，均符合肩關(guān)節(jié)半脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在認(rèn)知障礙;合并嚴(yán)重臟器功能損害;依從性差，不能按要求接受治療，無(wú)法判斷療效的患者;有視、聽覺障礙者;肩部外傷者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，各30例。本研究納入患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)開展。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)治療和肌內(nèi)效貼治療。（1）常規(guī)治療主要為康復(fù)功能鍛煉，30 min/次，1次/d，鍛煉內(nèi)容如下：①健側(cè)臥位，患側(cè)在上開展功能鍛煉;②肩甲吊帶保護(hù)：避免坐、站立時(shí)肩胛帶肌張力增加，致使肩關(guān)節(jié)半脫位;③被動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練：以關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍最大無(wú)痛為界;④ROOD技術(shù)刺激：輕輕叩擊患者肩胛肌帶，并采用刷子、冰、棒等不斷刺激肩胛肌帶以促進(jìn)其肌張力的恢復(fù);⑤側(cè)方負(fù)重訓(xùn)練：采用坐位訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)的外展、外旋等，伸展肘關(guān)節(jié)、手指，依靠身體的重力以回納肱骨頭;⑥無(wú)痛訓(xùn)練：肩關(guān)節(jié)的前屈、聳肩、外展、后伸等主動(dòng)或輔助訓(xùn)練，并使用滾筒、磨砂板、木釘板等作業(yè)療法，促進(jìn)肌張力恢復(fù)和肩關(guān)節(jié)半脫位的恢復(fù)。（2）肌內(nèi)效貼治療：Ⅰ形貼布，拉力20%～30%，①固定端在岡上肌起點(diǎn)，沿著岡上肌肌肉上行，終點(diǎn)為肱骨中段;②固定端在岡下窩，沿著岡下肌、三角肌后的纖維行走，終點(diǎn)為三角肌前部肌束。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予VR訓(xùn)練，具體實(shí)施步驟如下。（1）設(shè)備：液晶電視機(jī)、微軟公司生產(chǎn)XBOX360體感游戲機(jī)和攝像機(jī)，攝像機(jī)安裝在液晶電視的上邊框，并與體感游戲機(jī)連接。（2）訓(xùn)練地點(diǎn)：住院期間為宣教室，出院后為家庭居住地。（3）場(chǎng)地標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)備要求：于筆者所在科室作業(yè)治療室進(jìn)行院內(nèi)鍛煉，距離地面1.6 m的中央位置安裝液晶電視機(jī)，四周凈空的環(huán)境下，并距離2.5 m的位置進(jìn)行體感初始調(diào)整和互動(dòng)調(diào)整，Kinect體感攝像機(jī)放置于液晶電視屏幕上方中央穩(wěn)固平面上，距離地面1.6 m;在四周凈空的環(huán)境下，操作者在距離感應(yīng)器2.5 m處完成體感初始調(diào)整和互動(dòng)調(diào)整。（4）軟件：微軟公司出品研發(fā)的Kinect Sports第一季、第二季。（5）訓(xùn)練。偏癱患者發(fā)病早期（生命體征穩(wěn)定）如軟癱期或聯(lián)合反應(yīng)期，患者采取仰臥位或坐位，肩關(guān)節(jié)需在減重狀態(tài)下進(jìn)行VR訓(xùn)練，15 min/次，1次/d，每周5天，共3周;發(fā)病恢復(fù)期，如共同運(yùn)動(dòng)期或分離運(yùn)動(dòng)期，患者可采用坐位，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行VR訓(xùn)練，30 min/次，1次/d，每周5天，共3周。項(xiàng)目進(jìn)行前告知患者坐在體感攝像機(jī)的正前方，根據(jù)電視屏幕反饋的畫面，使用肩關(guān)節(jié)帶動(dòng)上肢進(jìn)行操作，訓(xùn)練項(xiàng)目如下，①保齡球訓(xùn)練：肩關(guān)節(jié)前屈≤90°的訓(xùn)練;②排球、高爾夫球訓(xùn)練：肩關(guān)節(jié)前屈、外展均≤90°的訓(xùn)練;③橄欖球、籃球投籃訓(xùn)練：肩關(guān)節(jié)前屈>90°的訓(xùn)練;④足球守門員訓(xùn)練：肩關(guān)節(jié)前屈、外展均>90°的訓(xùn)練。根據(jù)每個(gè)患者實(shí)際情況而選擇不同的VR項(xiàng)目進(jìn)行鍛煉，VR的趣味運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練大大增加患者的主動(dòng)性，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，增強(qiáng)肌力及耐力，從而增加肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，達(dá)到改善肩關(guān)節(jié)半脫位的目的。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床療效。顯效：患者治療后臨床癥狀基本消失，肩峰下凹陷未觸及，正位X線片顯示肩峰與肱骨頭間隙在14 mm以下;有效：患者治療后臨床癥狀有所減輕，肩峰下凹陷有所減少，正位X線片顯示肩峰與肱骨頭間隙14 mm以上;無(wú)效：患者治療后臨床癥狀無(wú)改善，甚至進(jìn)一步加重，肩峰下凹陷無(wú)改善，正位X線片顯示肩峰與肱骨頭間隙無(wú)減少。總有效=顯效+有效。（2）肩關(guān)節(jié)半脫位距離采用肩峰與肱骨頭測(cè)量值（AHI）的評(píng)定，測(cè)定方法：患者直立坐位，上肢自然下垂，拍攝肩關(guān)節(jié)正位X線片，投射距離37.5 px，入射角下傾15°～20°，先測(cè)出肱骨頭的中心，直線連接該中心與肩峰下緣的中點(diǎn)，即為AHI[6]。（3）肢體運(yùn)動(dòng)功能Fugel-Meyer（FMA）評(píng)定量表評(píng)分：上肢內(nèi)容包括反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、反射亢進(jìn)、腕穩(wěn)定性、肘伸直及肩前屈30°時(shí)的活動(dòng)、手指、協(xié)同能力與速度，滿分66分，得分越高提示患者肢體運(yùn)動(dòng)功能越好[7]。（4）肩關(guān)節(jié)Mallet評(píng)分：包括肩外展、肩中立位外旋、手到頸項(xiàng)、手到脊柱、手到嘴五項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)均為0～3分，滿分15分，得分越高提示患者肩關(guān)節(jié)功能越好[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 研究組男19例，女11例，年齡34～84歲，平均（64.32±8.45）歲;病程1～18個(gè)月，平均（6.98±2.48）個(gè)月;腦梗死14例，腦出血16例。對(duì)照組男17例，女13例;年齡27～86歲，平均（67.89±8.41）歲;病程1～18個(gè)月，平均（6.45±2.23）個(gè)月;腦梗死16例，腦出血14例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 研究組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，且總有效率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組治療前后AHI值、FMA評(píng)分比較 治療前，兩組AHI值、FMA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組AHI值均顯著下降，F(xiàn)MA評(píng)分均顯著提高，且研究組AHI值降低、FMA評(píng)分上升更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后Mallet評(píng)分比較 治療前，兩組Mallet各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組肩外展、肩中立位外旋、手到頸項(xiàng)、手到脊柱、手到嘴評(píng)分及Mallet總分均較治療前顯著提高，且研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

肩關(guān)節(jié)半脫位是指肱骨頭部分脫離了關(guān)節(jié)窩，是偏癱患者的常見并發(fā)癥[9]。三角肌、岡上肌等肌肉出現(xiàn)癱瘓是肩關(guān)節(jié)半脫位的主要原因，偏癱上肢由于重力的作用以及關(guān)節(jié)牽引不正確均會(huì)加重關(guān)節(jié)脫位[10]，因而，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)周圍肌力、活力以及矯正肩胛骨姿勢(shì)是治療肩關(guān)節(jié)半脫位的關(guān)鍵。

肌內(nèi)效貼是于1973年日本整脊治療師加瀨建造博士發(fā)明的，早期主要用于骨關(guān)節(jié)、肌肉的疼痛，目前被運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生、治療師廣泛應(yīng)用[11]。肌內(nèi)效貼主要成分為柔軟、彈性高的棉布和水波紋狀丙烯酸酯低敏膠，不含有乳膠、藥物，水波紋的黏膠涂于貼布單面，具有防水的作用，避免皮膚發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，并且貼布延展性較強(qiáng)，可延展值原始長(zhǎng)度的140%，對(duì)于肩關(guān)節(jié)半脫位的偏癱患者使用肌內(nèi)效貼可縮小肩峰到肱骨頭的距離，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，肌內(nèi)效貼對(duì)于皮膚感覺的輸入具有加強(qiáng)作用，可以募集到更多的運(yùn)動(dòng)單元，顯著提高肌肉的收縮效能，調(diào)整姿勢(shì)肌群的張力，增強(qiáng)肌肉收縮的協(xié)調(diào)性，提高肩袖肌對(duì)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用，肌內(nèi)效貼在牽拉肌肉的同時(shí)可對(duì)肩關(guān)節(jié)的軟組織起到保護(hù)作用，減輕運(yùn)動(dòng)時(shí)患者的肌肉負(fù)擔(dān)[12]，但是，長(zhǎng)期臨床實(shí)踐應(yīng)用發(fā)現(xiàn)肌內(nèi)效貼治療肩關(guān)節(jié)半脫位偏癱患者臨床療效仍舊不能令人滿意，患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢，對(duì)其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[13-20]。

VR技術(shù)在康復(fù)評(píng)定和治療領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，VR技術(shù)利用計(jì)算機(jī)硬件、軟件產(chǎn)生的交互模擬技術(shù)，讓患者想象在現(xiàn)實(shí)生活環(huán)境中，商用設(shè)備、實(shí)驗(yàn)室特制設(shè)備是兩類主要的VR系統(tǒng)，其中商用游戲設(shè)備系統(tǒng)治療腦卒中偏癱患者的研究已有報(bào)道，Kuttuva等[13]學(xué)者利用VR技術(shù)訓(xùn)練腦卒中患者，促進(jìn)其上肢的康復(fù)，提示該方法具有促進(jìn)其上肢功能的改善，訓(xùn)練效果轉(zhuǎn)移到現(xiàn)實(shí)生活中后也能促進(jìn)其生活質(zhì)量的提高;You等[14]學(xué)者通過(guò)交互式電腦游戲設(shè)備訓(xùn)練腦卒中患者，提示該方法可提高患者FMA評(píng)分、肌力指數(shù)，與傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練相比優(yōu)勢(shì)顯著，趙一瑾等[15]學(xué)者設(shè)計(jì)腦卒中患者可以通過(guò)3D虛擬技術(shù)反饋各種感覺，已達(dá)到訓(xùn)練其上肢的作用，結(jié)果患者的肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)功能均顯著改善，梁明等[16]通過(guò)音樂導(dǎo)向?qū)δX卒中患者進(jìn)行訓(xùn)練，讓患者模擬彈琴，以訓(xùn)練其精細(xì)動(dòng)作，1個(gè)月后患者手指功能顯著改善。

本研究結(jié)果顯示，研究組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，且總有效率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，兩組AHI值均顯著下降，F(xiàn)MA評(píng)分均顯著提高，且研究組AHI值降低、FMA評(píng)分上升更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，兩組肩外展、肩中立位外旋、手到頸項(xiàng)、手到脊柱、手到嘴評(píng)分及Mallet總分均較治療前顯著提高，且研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明VR結(jié)合肌內(nèi)效貼治療偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位可顯著提高臨床療效，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。以Kinect 3D攝像機(jī)為基礎(chǔ)的VR技術(shù)訓(xùn)練偏癱肩關(guān)節(jié)半脫位患者，具有生動(dòng)性、沉浸感的特點(diǎn)，利用游戲的模擬方式，代入感強(qiáng)，患者對(duì)于訓(xùn)練的掌握速度較快，看著液晶電視顯示屏，按照游戲的設(shè)計(jì)動(dòng)作進(jìn)行訓(xùn)練，再通過(guò)攝像機(jī)投射到電視機(jī)上再判定自己的動(dòng)作，且游戲趣味性高，訓(xùn)練的依從性高。通過(guò)各種球類虛擬項(xiàng)目訓(xùn)練，改善肩關(guān)節(jié)屈伸的活動(dòng)度，加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)屈曲及伸展的耐力，改善肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，增強(qiáng)雙上肢的協(xié)調(diào)能力。研究通過(guò)漸進(jìn)式的項(xiàng)目設(shè)計(jì)和趣味性的訓(xùn)練步驟，在提高患者治療依從性的同時(shí)，合理控制訓(xùn)練項(xiàng)目和運(yùn)動(dòng)量，促進(jìn)患者的功能康復(fù)，改善其精神狀態(tài)，有效增加肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的肌力和耐力，增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，較傳統(tǒng)功能康復(fù)訓(xùn)練效果有顯著提高。

綜上所述，VR結(jié)合肌內(nèi)效貼治療偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位可顯著提高臨床療效，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣。

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（收稿日期：2019-09-29） （本文編輯：董悅）