丁國乾, 朱杰高, 汪 棟, 郭 偉, 張忠濤

丁國乾, 朱杰高, 汪棟, 郭偉, 張忠濤, 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院普外科 北京市 100050

丁國乾, 朱杰高, 汪棟, 郭偉, 張忠濤, 國家消化系統(tǒng)疾病研究中心 北京市 100050

核心提要： 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經膽囊管取石術避免了損傷膽總管及Oddi括約肌, 具有良好的治療效果.

0 引言

膽囊結石合并膽總管結石在臨床中是一種常見普外科疾病. 臨床治療方法多種多樣, 如內鏡取石加膽囊切除術或腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查、T管引流術等. 但近年來腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經膽囊管取石術(laparocopic transcystic common bile duct exploration, LTCBDE)被越來越多的外科醫(yī)生接受, 此種術式不損傷膽總管, 通過機體正常的生理管道取石[1], 并可避免內鏡取石Oddi切開所造成的損傷, 在臨床中取得了良好的效果[2,3]. 本研究回顧性地分析了125例患者的臨床資料, 并對患者進行了長達5年的隨訪, 現(xiàn)報告如下.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2013-01/2013-12在首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院實施的125例LTCBDE手術患者, 其中男性61人, 女性64人, 年齡28-82歲, 平均年齡58.21±13.01歲.納入與排除標準: 所有患者均經影像學檢查證實膽囊結石, 且核磁共振、磁共振胰膽管成像、CT至少一種檢查診斷膽總管結石, 或術中膽道造影確診膽總管結石, 或術中膽管探查確診膽總管結石. 排除標準為: (1)合并肝內膽管結石或Mirizzi綜合征; (2)膽總管結石大于5枚; (3)既往接受過膽囊結石或膽管結石的有創(chuàng)治療,如保膽取石術、膽囊穿刺引流術、及經十二指腸鏡逆行膽胰管造影和內鏡下乳頭括約肌切開術治療等; (4)合并嚴重精神疾病、嚴重心、肺、腎等疾病, 不能耐受手術; (5)年齡小于18歲或者大于85歲; (6)懷孕期或哺乳期婦女; (7)膽囊炎、膽管炎急性期, 或膽總管下段狹窄;(8)既往腹部手術病史.

1.2 方法 患者仰臥頭高位, 全麻后常規(guī)消毒、鋪巾、皮膚膜. 取臍孔上緣小切口切開皮膚(A孔), 穿刺制造CO2氣腹至壓力為12 mmHg, 自A孔穿入trocar進鏡探査腹腔. 分別取劍突下(B孔)、右肋緣下鎖骨中線(C孔)、右腋前線小切口(D孔), 穿入trocar進器械探查. 探查肝臟、胃、十二指腸、小腸、結腸等. 暴露膽囊, 打開肝十二指腸韌帶及三角區(qū)漿膜, 解剖Calot三角. 仔細游離膽囊頸管及膽囊動脈. 顯露膽總管, 解剖顯露膽囊動脈, 分辨膽囊頸管與膽總管、肝總管之關系, 并確認膽囊動脈無誤后, 施夾夾閉膽囊動脈, 遠端電凝切斷. 于膽囊管近膽囊側施夾, 近端切開膽囊管直徑1/2. 經膽囊管進入3 mm膽道鏡探査膽總管. 看到膽總管結石后以網籃逐一取出. 探查膽總管遠端開口是否通暢. 翻轉鏡身探査肝門部明確有無結石殘留. 生理鹽水沖洗膽道, 確認無結石及膽泥殘留, 退鏡. 距膽總管0.5 cm施夾, 雙重夾閉膽囊管. 斷膽囊頸管, 自膽囊床分離膽囊, 將膽囊自肝床處完整切除. 膽囊床以電刀電凝止血. 擴張B孔, 將膽囊取出.生理鹽水反復沖洗局部, 吸凈; 仔細查無活動性出血及漏膽; 各“夾”處牢固. 查各穿刺孔無出血; 放出CO2氣,退trocar. 可吸收線皮內縫合A孔及B孔, 速奇拉合各孔皮膚, 術畢. 標本給家屬過目.

統(tǒng)計學處理采用Prism 7統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析,均數采取t檢驗, 結果以mean±SD表示. 率的比較用χ2檢驗,P＜0.05為差異性顯著.

2 結果

2.1 手術成功率 125例患者中, 122例患者成功完成了手術, 手術成功率97.6%, 3例患者手術失敗, 1例因膽囊管匯入膽總管左側壁, 1例因膽囊管與膽總管并行距離較長, 1例因膽囊管匯入膽總管后壁. 3例LTCBDE手術失敗的患者均改為腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查、T管引流術.

2.2 手術相關情況 患者手術時間40-210 min, 平均手術時間為87.95 min±39.12 min, 術中出血量5-50 mL, 平均量為11.27 mL±6.85 mL. 所有患者均行球囊擴張, 其中33例行膽囊管匯合處微切開, 5例行膽道鏡下碎石術. 患者術后均恢復順利, 平均排氣時間為32.48 h±17.85 h,平均術后住院時間為2.03 d±1.62 d.

2.3 短期并發(fā)癥 短期隨訪并發(fā)癥發(fā)生7例, 并發(fā)癥發(fā)生率為5.74%. 其中術后胰腺炎4例, 經奧曲肽、烏司他丁、抑酸補液等對癥治療后治愈. 2例患者術后引流管可見墨綠色膽汁樣液, 考慮發(fā)生膽漏, 經內鏡下放置BD管經鼻引流后治愈. 手術劍突下脂肪液化、切口感染1例, 經換藥后治愈.

2.4 遠期并發(fā)癥 5年遠期并發(fā)癥發(fā)生6例, 并發(fā)癥發(fā)生率為4.92%. 1年隨訪均無并發(fā)癥. 2年隨訪時發(fā)現(xiàn)膽總管復發(fā)結石2例, 均經內鏡下取石成功治療. 3年隨訪發(fā)現(xiàn)膽總管結石1例, 經內鏡下取石成功治療. 發(fā)現(xiàn)發(fā)作胰腺炎2例, 經奧曲肽、烏司他丁、抑酸補液等對癥治療后治愈. 4年隨訪時發(fā)現(xiàn)1例膽總管合并肝內膽管結石, 因患者拒絕切肝治療, 僅在內鏡下取出膽總管結石后結束治療. 5年隨訪, 患者共死亡4名, 2例心梗, 1例肺部感染, 1例車禍, 均與本手術無關.

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石, 是普外科常見疾病, 隨著生活水平的提高, 此類型疾病有逐漸增多的趨勢. 臨床中治療方法多樣, 傳統(tǒng)的有開腹膽囊切除、膽總管切開探查、T管引流術, 近年經腹腔鏡行膽囊切除、膽總管探查、T管引流術的逐漸開始普及. 另外, 也有先行經內鏡逆行性胰膽管造影術膽總管取石治療, 再進行膽囊切除術的階梯性治療方案[4]. 由于膽囊結石合并膽總管結石多數為繼發(fā)性膽總管結石, 繼發(fā)性膽總管結石和膽囊結石成份相似, 具有數目少、無鑄型、直徑小等自身特點, 因此非常適合腹腔鏡下膽道鏡經膽囊管探查取石術. 另外此術式不損傷膽總管, 通過機體正常的生理管道取石, 并可避免內鏡取石Oddi切開所造成的損傷, 在臨床中取得了良好的效果. 本研究回顧性地分析了125例患者的臨床資料, 并對患者進行了長達5年的隨訪, 對首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院行LTCBDE療效、并發(fā)癥等各個方面進行探討.

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院開展LTCBDE手術已有十余年的歷史, 對其掌握的手術指征一般是膽總管結石數目＜5枚, 因為隨著膽總管結石數目增多, 勢必會延長手術時間和氣腹時間, 同時我們在操作中需要經膽囊管反復的來回插拉, 容易造成膽總管的損傷[5]. 另外, 我們不建議膽囊炎、膽管炎急性期的患者行此類手術, 因為急性期的患者腹腔內炎癥較重, 不利于膽囊三解的解剖. 膽總管下段狹窄的患者我們一般也不建議行此類手術, 因為不便使用球囊, 取石會比較困難. 對于上腹部手術史的病人由于腹腔粘連會加大取石困難, 因此, 我們也不推薦行LTCBDE術. 在把據上述適應征的條件下, 成功率往往可達90%以上, 對于有經驗的單位,可高達95%以上. 但我們應當銘記, 當有經膽囊管取石困難時, 應該不能一味追求微創(chuàng), 及時中轉腹腔鏡膽道探查或中轉開腹手術都是明智之舉[6]. 本研究中, 有3例患者均中轉為腹腔鏡膽囊切除、膽總管探管、T管引流術, 失敗的原因均為膽囊管解剖異常. 其中1例因膽囊管匯入膽總管左側壁, 1例因膽囊管與膽總管并行距離較長, 1例因膽囊管匯入膽總管后壁. 這些解剖異常給膽道鏡的操作造成了巨大困難, 因此, 我們中轉更換了術式, 最大程度地保護了患者的安全.

本手術平均手術時間為87.95 min±39.12 min, 平均量為11.27 mL±6.85 mL, 均和腹腔鏡膽囊切除、膽管探查、T管引流術時間相當或更少. 我們的經驗為對膽囊管行球囊擴張可以減少手術難度, 另外, 也可以在膽囊管匯合處進行微切開[7,8], 對于結石巨大的患者, 我們可以采用膽道鏡下碎石術, 液電碎石聯(lián)合膽道鏡對于經膽囊管腔鏡鏡膽道探查術極為便利, 提高了取石的成功率[9,10]. 本術式對患者影響較小, 患者術后能較快地恢復胃腸道功能, 平均排氣時間為32.48 h±17.85 h, 而平均術后住院時間僅為2.03 d±1.62 d. 患者出院后無需帶T管引流, 便于管理, 明顯提高了患者了術后生活質量.

本研究短期隨訪并發(fā)癥發(fā)生7例, 并發(fā)癥發(fā)生率為5.74%. 其中術后胰腺炎4例, 考慮主要是由于膽道鏡對Oddi括約肌的反復刺激, 從而誘發(fā)胰腺炎, 4例患者均經奧曲肽、烏司他丁、抑酸補液等對癥治療后治愈,術后胰腺炎的發(fā)生率為3.28%, 和國外報道相似[11]. 本研究發(fā)生膽漏2例, 為術后引流管出現(xiàn)墨綠色膽汁樣液而被察覺, 考慮為微小漏經內鏡下放置BD管經鼻引流約10 d后治愈. 手術劍突下脂肪液化、切口感染1例, 經換藥后治愈.

本研究實施了長達5年的隨訪, 我們對所有患者嚴格隨訪, 因此, 無失訪病人. 5年隨訪發(fā)現(xiàn)遠期并發(fā)癥發(fā)生6例, 并發(fā)癥發(fā)生率為4.92%. 1年隨訪時未發(fā)現(xiàn)任何患者有不適或并發(fā)癥. 2年隨訪時發(fā)現(xiàn)膽總管復發(fā)結石2例, 均經內鏡下取石成功治療. 3年隨訪發(fā)現(xiàn)另一例患者出現(xiàn)膽總管結石1例, 經內鏡下取石成功治療. 與經Oddi括約肌切開組數據相比, 本研究組復發(fā)率較低, 此部分隨機對照數據待發(fā)表. 發(fā)現(xiàn)發(fā)作胰腺炎患者2例, 經奧曲肽、烏司他丁、抑酸補液等對癥治療后治愈. 4年隨訪時發(fā)現(xiàn)新發(fā)1例膽總管且合并肝內膽管結石, 因患者拒絕切肝治療, 僅在內鏡下取出膽總管結石后結束治療. 5年隨訪, 患者共死亡4名, 2例心梗, 1例肺部感染, 1例車禍, 均與本手術無關.

總之, 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經膽囊管取石治療膽囊結石合并膽總管結石成功率較高, 此手術不破壞膽總管,不破壞Oddi括約肌的功能, 具有創(chuàng)傷更小、更安全有效的優(yōu)點[12,13], 患者恢復快, 出院快. 因此, 此術式是治療膽囊結石合并膽總管結石的一種重要微創(chuàng)手術方式, 值得臨床推廣.

文章亮點

實驗背景

膽囊結石合并膽總管結石是臨床常見疾病, 當前治療方法均不盡如人意.

實驗動機

本研究從膽囊管取石, 避免了膽總管及Oddi括約肌的損傷, 具有一定的應用價值.

實驗目標

本研究通過五年的隨訪, 了解經膽囊管途徑是否安全可靠, 以及對近期和遠期并發(fā)癥進行研究.

實驗方法

本研究是回顧性研究方法, 對患者進行了五年的隨訪與回顧研究.

實驗結果

本研究達到實驗目標, 通過五年的隨訪, 證實了經膽囊管途徑安全可靠, 近期和遠期并發(fā)癥均較低.

實驗結論

本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經膽囊管取石治療膽囊結石合并膽總管結石近期及遠期效果均較好.

展望前景

本研究是回顧性研究, 因無對照組而使研究結論缺少信服力, 未來我們會采取隨機對照研究進一步證實經膽囊管途徑的優(yōu)越性.