李 瑩

（中山大學(xué)腫瘤防治中心神經(jīng)外科，廣東 廣州 510000）

化學(xué)治療為主的綜合治療是顱腦惡性腫瘤的主要治療手段。保障順利完成化療的前提是建立有效的靜脈通道[1]。完全植入式靜脈輸液港是一種全植入的，埋置于人體的閉合系統(tǒng)，可作為患者輸液的永久性通道。相比經(jīng)外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），它留置時(shí)間更長(zhǎng)，感染率低，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥少，舒適度高，減少臨床護(hù)理人員的工作[2]。但在臨床應(yīng)用中存在堵管，血栓，導(dǎo)管斷裂，相關(guān)性感染等并發(fā)癥。本科室于1月28日發(fā)生1例靜脈輸液港導(dǎo)管斷裂病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，女，26歲，2018年9月診斷為小腦占位，9月6日在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院全麻行小腦上蚓部腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果示：髓母細(xì)胞瘤，WHO Ⅳ級(jí)，顱腦惡性腫瘤之一。術(shù)后恢復(fù)良好，12月15日在我院行第一次化療，方案為CTX+VCR+CBP（長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、卡鉑）。由于此類化療藥物對(duì)外周血管的強(qiáng)刺激性，患者12月14日局麻下靜脈輸液港置入術(shù)，術(shù)后行靜脈插管顯示導(dǎo)管末端位于脊柱右側(cè)約T7水平，估計(jì)導(dǎo)管末端位于上腔靜脈下段內(nèi)。患者于2019年1月28日行第二次同樣方案化療。在進(jìn)行輸液港蝶形彎針插入時(shí)未抽到回血，予拔除針頭，消毒并重新插入蝶形彎針，無回血，生理鹽水推注通暢，推注時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈輸液港底座上，右鎖骨下出現(xiàn)約3.0cm×3.0cm左右皮膚隆起伴疼痛，立即停止推注，夾閉靜脈港，予拔除針頭。囑患者臥床勿動(dòng)，安慰患者及家屬。通知主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、科主任。在醫(yī)生的陪同下立即行靜脈插管照片，結(jié)果顯示：輸液港導(dǎo)管從基座脫落，末端位于左第11肋骨頭水平，估計(jì)位于右心室內(nèi)。緊急聯(lián)系中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院微創(chuàng)介入科后，胸片顯示胸部導(dǎo)管影，上端位于胸3/4椎間隙水平右側(cè)，下端預(yù)計(jì)位于右心室。1月29日患者在全麻下行血腔內(nèi)異物取出術(shù)。次日患者在我院局部麻醉下取出輸液港底座及連接導(dǎo)管，以及重新置入輸液港。

2 護(hù) 理

2.1 應(yīng)急護(hù)理

立即停止推注，夾閉靜脈港，予拔除針頭。觀察患者有無胸悶、心慌，囑患者臥床休息，安慰患者及家屬。通知主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、科主任及輸液港置港術(shù)醫(yī)生，立即行靜脈插管照片，緊急聯(lián)系中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院微創(chuàng)介入科行血腔內(nèi)異物取出術(shù)，取出輸液港底座并重新置入輸液港。

2.2 心理護(hù)理

患者髓母細(xì)胞瘤，WHO Ⅳ級(jí)。心理負(fù)擔(dān)重、經(jīng)濟(jì)壓力和再次手術(shù)等各種因素導(dǎo)致本人及家屬對(duì)輸液港出現(xiàn)的并發(fā)癥感到焦慮，以及輸液港化療療程如何繼續(xù)等問題存在疑慮。綜合以上多種問題，責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)共同與患者及家屬進(jìn)行真誠(chéng)溝通，分析港座與導(dǎo)管脫落可能的原因，做好解釋安撫工作。與靜脈輸液港手術(shù)醫(yī)生溝通后，分析原因得出結(jié)論是導(dǎo)管自身材質(zhì)問題后，緊急與靜脈輸液港廠家聯(lián)系，免費(fèi)重新置入輸液港，減輕患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)班責(zé)任護(hù)士填寫護(hù)理不良事件上報(bào)表，上報(bào)護(hù)理部。

3 小 結(jié)

通過本案例分析，得出患者在輸液港置入一個(gè)月左右發(fā)生導(dǎo)管斷裂可能是由以下原因造成：首先導(dǎo)管自身材質(zhì)、批次、質(zhì)量等原因。其次也不排除可能在手術(shù)過程中術(shù)者因?yàn)槭址ú划?dāng)導(dǎo)致導(dǎo)管造成損傷，在使用過程中易于發(fā)生折斷。最后患者出院肩部活動(dòng)不當(dāng)，也是導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂的原因之一。

4 體 會(huì)

靜脈輸液港是顱腦腫瘤患者靜脈輸液的永久性綠色通道[3]。在靜脈輸液港患者中導(dǎo)管斷裂較為少見，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，輸液港植入術(shù)后出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂的發(fā)生率為0.1～2.1%[4]。由于導(dǎo)管斷裂可以無癥狀，也可能導(dǎo)致心率失常，甚至突然死亡[5]，護(hù)理人員在臨床工作中要規(guī)范操作，減少因操作不當(dāng)給患者帶來不良影響。

首先護(hù)理人員使用靜脈輸液港時(shí)，要選擇合適型號(hào)的蝶形彎針，以注射座預(yù)穿刺點(diǎn)為中心，酒精、碘伏以螺旋式由內(nèi)向外消毒皮膚，直徑大于10cm×12cm，重復(fù)以上步驟三次，嚴(yán)格無菌操作，用觸診的方式定位穿刺隔-用左手大拇指、食指與中指形成三角形，將輸液港固定，確定這三指的中點(diǎn)，然后將蝶形彎針緩慢的從中點(diǎn)插入穿刺隔，直達(dá)儲(chǔ)液槽的底部，回抽血確認(rèn)無誤后再連接輸液器或注射藥物。其次每次輸液前觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫，并詢問患者有無不適主訴，患者在治療期間需要一周更換一次正壓接頭、蝶形彎針及透明敷料。第三做好患者在院及出院期間健康宣教，責(zé)任護(hù)士詳細(xì)講解植入輸液港后對(duì)一般的日常生活、工作均不受影響，但要避免上肢做劇烈外展動(dòng)作及打籃球、引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉[6]，囑患者及家屬有疑問可致電科室，責(zé)任護(hù)士做好電話隨訪。最后加強(qiáng)臨床護(hù)士對(duì)此類并發(fā)癥判斷和學(xué)習(xí)處理方式，如本案例發(fā)生后，護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理組長(zhǎng)組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)及分析，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)此類并發(fā)癥提高警惕，加強(qiáng)患者宣教，減少并發(fā)癥的發(fā)生，確保輸液港的

安全使用。