趙雪嬌 ，胡嘉樂 ，楊悅來 ，施 瑱 ，Beverly G.Gay，阮 洪

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011；2.美國弗吉尼亞聯(lián)邦大學麻醉護理學院，美國 弗吉尼亞州 23284）

麻醉術前評估單是指在麻醉實施前對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。充分的麻醉前評估內容，可準確地反映出醫(yī)護人員對患者病情的了解程度，為圍麻醉期可能出現的風險和并發(fā)癥做準備［1］。麻醉術前評估單是醫(yī)務人員信息溝通的載體，但目前對其內容還未做統(tǒng)一規(guī)定，這可能導致麻醉醫(yī)護人員之間信息交流不暢，從而影響患者麻醉安全［2］。雖然由于患者疾病的特異性，難以建立所有手術患者的麻醉前評估單，但可以建立基本的、統(tǒng)一的評估單，并根據患者的年齡和合并癥的種類進一步增加評估內容。建立一個具有共識的、統(tǒng)一的評估單數據庫內容，可促進不同病例信息系統(tǒng)、不同醫(yī)護人員的溝通和交流，從而有效地節(jié)省經濟和時間成本。內容分析法是一種對傳播信息內容進行系統(tǒng)、客觀和量化描述的研究方法，被應用于研究任何文獻或有記錄的交流傳播事件［3］，已有學者應用于對研究對象進行現狀分析［4］。因此，本研究應用內容分析法對我國現有臨床麻醉術前評估單的結構層次和文字表達進行分析，為改進臨床麻醉評估質量、建立基于病例信息系統(tǒng)的電子化評估提供依據?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣法，2017年11月—2018年3月收集了國內三級甲等醫(yī)院麻醉科的成人全麻患者麻醉術前評估單22份。其中14份來自上海，其余來自江蘇、河北、湖南等地區(qū)。

1.2 方法 采用內容分析法對臨床評估單進行文獻內容分析［3］。對所有評估單的評估項目雙人錄入2013版EXCEL軟件，再根據以下步驟進行內容分析。①確定分析單位，以納入的22份醫(yī)院的評估單作為分析單位；②確定分析維度，采用臨床和文獻［5］已有的分析維度，將所有評估內容分為評估單名稱、人口學一般資料、疾病史、體格檢查、實驗室檢查和總體評估共6個維度；③研究組2名成員合并納入的評估單項目，并劃分至各個維度；④量化分析材料，記錄各分析維度項目頻數。⑤根據結果進行分析推論。3名副高級職稱及以上熟悉麻醉評估的專家對內容分析的結果進行評估，以確定劃分維度及量化材料的科學性和公正性。

2 結果

本研究納入的22份評估單分析結果顯示，上海地區(qū)11家醫(yī)院的麻醉前評估單部分內容相同，云南省和浙江省省內三甲醫(yī)院的評估單內容相同。盡管目前不同醫(yī)院評估單的結構層次和文字表達不同，但22份評估單可根據評估單名稱、人口學一般資料、疾病史、體格檢查、實驗室檢查和總體評估等分析維度進行劃分。具體主題提及項目和頻率，見表1（掃描文末二維碼，可查看詳情）。

3 討論

3.1 目前各家醫(yī)院麻醉前評估單內容詳略不一 麻醉術前評估單是麻醉前評估的載體，是整個醫(yī)療文書的重要組成部分，也是醫(yī)療糾紛中的重要法律依據［6］。根據6大主題分析結果發(fā)現：本研究中，21份評估單都以麻醉訪視命名，但有1份未提及麻醉，僅以術前訪視命名。目前國內患者在手術前，護士和麻醉醫(yī)師分別進行術前訪視，兩者訪視側重不同。評估單不提及麻醉，這可能無法與手術室護士術前訪視單相區(qū)分。另外，我國衛(wèi)生部行業(yè)標準規(guī)定在麻醉文書記錄里［7］，人口學一般資料必須包括：姓名、性別、年齡、身高、體重、病區(qū)、住院號、日期和頁碼。本研究發(fā)現，僅有姓名（100%）、住院號（100%）達到標準，表明各醫(yī)院的評估單可能尚未達到我國規(guī)定的標準。對于疾病史的評估，本研究發(fā)現，各醫(yī)院的詳略程度不同。有2份評估單中對系統(tǒng)病史按患者是否有高血壓、糖尿病、冠心病等疾病名稱進行評估，有1份評估單將既往系統(tǒng)病史分為心血管、呼吸、泌尿生殖等7個系統(tǒng)對應其疾病評估，但其余19份評估單的系統(tǒng)病史部分要求麻醉醫(yī)師自行評估填寫，不同的麻醉醫(yī)師評估，可能導致評估結果存在一定的差異。體格檢查中所有評估單幾乎（77.27%～100.0%）都進行患者基本生命體征的評估，但對于氣道評估、麻醉穿刺、心肺功能項目的評估內容較少，大部分小于90%。特別是氣道評估，其對麻醉安全十分重要，但還有1份評估單未提及。實驗室檢查評估項目肝功能、腎功能、凝血功能、電解質評估項目差異較大，有4份評估單中僅要求患者填寫肝、腎功能是否正常，但未提及評價肝腎功能的指標?？傮w評估項目中，ASA分級是我國衛(wèi)生部行業(yè)標準規(guī)定必須評估的，且各家醫(yī)院都對患者進行ASA評估，達到100%?；谝陨辖Y果，詳略不同的評估單，可能導致麻醉前評估的完整性不同，從而影響患者的麻醉安全。

3.2 根據患者疾病風險因素和指南推薦統(tǒng)一麻醉評估單 為實現麻醉前評估的規(guī)范化、信息化，一條有效措施是進行同類醫(yī)院的麻醉評估單統(tǒng)一化。本研究發(fā)現，同一個省市評估單內容無明顯差異。14份來自上海地區(qū)的評估單，13份中除實驗室檢查項目不一致外，其余評估項目內容基本一致。云南省、浙江省已經實現了評估單全省統(tǒng)一。但是否所有醫(yī)院都必須實現統(tǒng)一，還值得探討。本研究中，部分?？迫揍t(yī)院的麻醉前評估單與綜合三甲醫(yī)院在既往史、體格檢查和術前實驗室檢查內容存在差異，?？漆t(yī)院評估內容偏重心肺功能的評估，因為該?？漆t(yī)院的手術患者幾乎均為心胸疾??；提示在統(tǒng)一麻醉前評估單時，還應考慮專科醫(yī)院收治患者疾病的特點，針對適應癥進行評估。各家醫(yī)院評估單中術前實驗室檢查項目差異較大，如何對患者進行實驗室檢查項目，可參照國外指南、文獻推薦意見和內容［8］。Ahmadian 等［9］對術前評估信息的 41 篇系統(tǒng)綜述發(fā)現，既往史及現病史、體格檢查的項目最多；研究結果表明，年齡、糖尿病、心電圖、心血管疾病、高血壓和吸煙及可卡因的使用是提及最多的項目，提及次數越多，表明此項目對患者的麻醉安全影響最大，也是麻醉評估中不可缺少的，其研究結果與本研究結果基本一致。我國評估項目提及最多的是姓名、床號、術前診斷、擬施手術、用藥史、過敏史、麻醉史、血壓、ASA病情估計分級。此外，國外的術前評估信息中，還包括住院期家庭支持、聯(lián)系方式、陪同人員、轉院日期，而我國的評估單中僅有1份提及患者的緊急聯(lián)系方式。因此，國內外術前評估項目還存在一定的差異，今后統(tǒng)一麻醉評估單，在參照指南推薦內容的基礎上，應結合我國人群特征，將各類患者的風險評估因素納入至麻醉前評估單中。

3.3 麻醉前評估單應為麻醉護理提供參考依據 麻醉前評估包括麻醉前評估和麻醉前教育［10］。麻醉前評估單主要為了方便麻醉醫(yī)師了解患者的病情，識別患者手術和麻醉的風險，保障患者的安全。但麻醉前評估單不應只為麻醉醫(yī)師制訂麻醉計劃作為參考，更要為麻醉護士進行圍手術期的護理提供依據。國外麻醉護士已經參與麻醉前評估［11］，由于麻醉護士的專業(yè)性，國外受過訓練的麻醉護士可獨立對病情較輕、手術簡單的患者進行麻醉前評估；由于護理的人文關懷性，麻醉護士可充分理解患者術前心理，基于患者術前狀態(tài)給予患者更充分、個性化的麻醉前教育。最重要的是，麻醉護士進行麻醉前評估可節(jié)省醫(yī)療成本。相比于國外，我國麻醉護理發(fā)展較慢，麻醉護士還未參與麻醉前評估。為提升麻醉服務，日后麻醉護士可根據統(tǒng)一規(guī)范的麻醉前評估單對患者進行麻醉前評估，根據評估結果可制訂特殊的術前準備和圍術期護理計劃。例如針對有氣管插管困難的患者提前準備好麻醉藥和纖維支氣管鏡等，并準備好搶救車，在麻醉監(jiān)測時，密切注意其生命體征，尤其是呼吸［12］。麻醉前評估不僅僅評估患者的疾病風險，還應該加強患者的心理狀態(tài)，對疾病的認識，來減輕患者的緊張和焦慮，另外還要評估患者的社會支持情況，從而促進患者良好的預后結局［13］。建議日后麻醉術前評估單應能簡單有效地識別患者的麻醉風險，還應該增加社會心理評估，為麻醉護理提供參考依據。

4 小結

麻醉術前評估單是了解患者病情，識別患者麻醉和手術風險，為制訂安全有效的圍麻醉期醫(yī)療和護理的依據。目前，我國評估單內容詳略不同，規(guī)范統(tǒng)一的麻醉前評估單有利于提高評估效率，實現資料資源的共享，且可為日后麻醉護士參與麻醉前評估提供依據。在進行麻醉前評估單的規(guī)范化時可參照國內外指南推薦意見及我國的國情，制訂與適合我國的標準規(guī)范化的麻醉術前評估內容。