段青順
(洛陽市東方醫(yī)院導(dǎo)管室,河南 洛陽 471003)
頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺產(chǎn)生原因?yàn)轭i部動(dòng)靜脈交通異常,致使海綿竇內(nèi)壓力變高[1]。臨床表現(xiàn)為眼睛靜脈怒張、顱內(nèi)雜音出現(xiàn)、眼球活動(dòng)障礙等癥狀,具有較高的失明率和顱內(nèi)大出血率,嚴(yán)重危害患者的生命安全。血管內(nèi)栓塞治療技術(shù)是近幾年新出現(xiàn)的一種新型修補(bǔ)血管瘺口技術(shù),因治療效果佳被臨床廣泛推廣應(yīng)用于治療頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺中[2]。血管內(nèi)栓塞治療技術(shù)的關(guān)鍵在于尋找瘺口,DSA三維重建后處理技術(shù)可多角度探查瘺口位置與大小。本文旨在探究DSA三維重建后處理技術(shù)在頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺治療中的應(yīng)用價(jià)值,報(bào)告如下。
回顧性分析2013年1月至2016年1月洛陽市東方醫(yī)院收治的50例頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺患者的臨床資料。男27例,女23例,年齡22~62(43.84±1.33)歲;搏動(dòng)性凸眼9例、雙眼球突出合并鼻血13例、眼球活動(dòng)障礙17例、顱內(nèi)搏動(dòng)性雜音11例。
1.2.1 儀器選擇
美國GEInnova-313IQ雙平板DSA。工作站GEADW5.0。高壓注射器為美國MedradMarKV。
1.2.2 操作方法
術(shù)前1 d告知患者在術(shù)前3.5 h禁止進(jìn)食和飲水,術(shù)前協(xié)助患者完成基礎(chǔ)檢查。術(shù)前在患者雙側(cè)腹股溝區(qū)域備皮,使用Seldinger技術(shù)在患者右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺,置入CORDIS5F造影導(dǎo)管對(duì)患者兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈造影。2D造影參數(shù)設(shè)置:頸外動(dòng)脈對(duì)比劑流率為3.5 mL·s-1,用量為6 mL,延遲注射為0.6 s,壓力值為289 PSI,采集幀數(shù)為5 fps。頸內(nèi)動(dòng)脈造影參數(shù)設(shè)置為:對(duì)比劑流率為5.5 mL·s-1,用量為10 mL,延遲注射為0.7 s,壓力值為290 PSI,采集幀數(shù)雙C為4 fps。椎動(dòng)脈造影參數(shù)設(shè)置:對(duì)比劑流率為4.5 mL·s-1,用量為8 mL,延遲注射為0.6 s,壓力值為295 PSI,采集幀數(shù)雙C為4 fps。3D血管造影參數(shù)設(shè)置操作:選取3D模式,選擇FOV 21 cm×21 cm,對(duì)比劑注射流率為6 mL·s-1,用量為30 mL,曝光延遲為2 s,壓力值為295 PSI,C型臂以35°·s-1轉(zhuǎn)速,旋轉(zhuǎn)6 s采集曝光圖像。
1.2.3 3D造影成像后處理及治療方法
采集所得圖像傳輸?shù)焦ぷ髡綠EADW5.0,自動(dòng)形成3D圖像后在以多平面重組(MPR)技術(shù)、容積再現(xiàn)技術(shù)處理,再使用MPR技術(shù)尋找瘺口。根據(jù)患者病情,選擇彈簧圈加ONXY膠栓塞、單純球囊封堵、血流導(dǎo)向裝置、閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈、腹膜支架等方式治療。
1.2.4 觀察指標(biāo)
分析瘺口位置、大小、形態(tài)等,并且給予針對(duì)性治療方案。
50例患者行DSA三維重建后處理技術(shù)無一例圖像模糊,均能清晰顯示瘺口位置、大小。其中2例為微小瘺口,儀器微導(dǎo)管無法經(jīng)過頸內(nèi)動(dòng)脈探測瘺口,行彈簧圈加ONXY膠栓塞治療;38例為較小瘺口,儀器微導(dǎo)管能夠經(jīng)過頸內(nèi)動(dòng)脈探測瘺口,行單純球囊封堵治療;6例為大瘺口,儀器微導(dǎo)管能夠經(jīng)過頸內(nèi)動(dòng)脈探測瘺口,但單純球囊封堵術(shù)無法治療,行彈簧圈加ONXY膠栓塞聯(lián)合球囊封堵治療;4例為特大瘺口,儀器微導(dǎo)管能夠經(jīng)過頸內(nèi)動(dòng)脈探測瘺口,但彈簧圈加ONXY膠栓塞聯(lián)合球囊封堵術(shù)無法完全封閉瘺口,行閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈治療。患者均無復(fù)發(fā),頸內(nèi)動(dòng)脈通暢,DSA三維重建后處理技術(shù)指導(dǎo)手術(shù)治療正確率為100%。1例外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺DSA三維重建后處理圖像見封四圖1。
頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇形態(tài)極為復(fù)雜,頸內(nèi)動(dòng)脈走向呈“s”形狀,海綿竇部位是人體中單一一個(gè)動(dòng)脈穿過靜脈的部位。頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇分支出現(xiàn)破裂極易形成頸部動(dòng)脈和靜脈簍,致使海綿竇周圍壓力變高,一般癥狀表現(xiàn)為視力下降、眼結(jié)膜充血、眼球運(yùn)動(dòng)異常、頭痛等,嚴(yán)重者可出現(xiàn)鼻腔大出血[3]。
隨著醫(yī)學(xué)治療技術(shù)的不斷發(fā)展,血管內(nèi)栓塞治療技術(shù)已經(jīng)成為了治療頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的首選方案。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)[4]報(bào)道,91%頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺可通過可解脫球囊閉塞治療,但此種治療方法仍存在者極大的風(fēng)險(xiǎn);以栓塞海綿竇來降低可解脫球囊閉塞治療后出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件,效果較高,為復(fù)雜性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺提供了新的治療思路;但選擇治療方案前需要尋找頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的位置、大小以及了解患者海綿竇生理解剖情況等。常規(guī)的容積再現(xiàn)技術(shù)對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺口探測較差,無法清晰呈現(xiàn)瘺口周圍的組織,而瘺口和周圍組織、顱骨等關(guān)系在行血管內(nèi)栓塞治療技術(shù)中極為重要。MPR技術(shù)可從各個(gè)角度觀察瘺口和位置、大小,方便微導(dǎo)管順利進(jìn)入動(dòng)脈中,減少手術(shù)操作所需時(shí)間,提升治療效果。
本研究50例患者使用DSA三維MPR技術(shù)治療后,均可多角度、多方位的顯示瘺口,為后續(xù)治療方案的選擇提供有效的參考數(shù)據(jù)。
本研究中1例女性患者,年齡60歲,為外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺,由于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺生理形態(tài)復(fù)雜,在注射對(duì)比后很快被海綿竇吸收,導(dǎo)致圖像模糊、重疊等,不利于檢查人員觀察瘺口的大小位置等,因此分別對(duì)其行頸內(nèi)正位動(dòng)脈、椎動(dòng)脈側(cè)位造影,此方法能夠改變對(duì)比劑從交通動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈正向進(jìn)入患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘺口變?yōu)槟嫦蜻M(jìn)入瘺口,利于檢查者判斷瘺口位置[5]。但瘺口大小和治療方案的選擇無法確定。3D MPR、容積再現(xiàn)圖像則能有效顯示,通過定位瘺口周圍動(dòng)脈,選擇合適的窗位、窗寬等,以最小層厚顯示血管斷層,之后再以不同角度進(jìn)行360°翻轉(zhuǎn)探尋海綿竇和頸內(nèi)動(dòng)脈之間的斷面、瘺口寬度和大小等,此外還可以通過適當(dāng)?shù)脑黾訉雍耧@示海綿竇的引流靜脈[6-8]。
本研究通過DSA三維重建后處理技術(shù),50例患者均找到顯示瘺口最有效的層面,加之2D造影圖像對(duì)瘺口周圍的組織、動(dòng)靜脈關(guān)系、引流方面顯示,可為預(yù)后治療方法的選擇提供參考數(shù)據(jù)。例如微小瘺口,微導(dǎo)管不能順利通過頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)入瘺口,術(shù)前可根據(jù)海綿引流方向選擇手術(shù)方式,術(shù)中可選擇患者眼上靜脈或者巖下竇進(jìn)入和瘺口相連接的海綿竇行彈簧圈加ONXY膠栓塞治療;如患者為較小瘺口,行單純球囊封堵治療;如患者為大瘺口,行彈簧圈加ONXY膠栓塞聯(lián)合球囊封堵治療,對(duì)于瘺口處血管不是極為彎曲的形狀也可以考慮給予患者行腹膜支架治療;如患者為特大瘺口,應(yīng)對(duì)患者頸部血管和腦部血管代償做評(píng)估,再行閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈治療。
綜上所述,DSA三維重建后處理技術(shù)對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺治療有著極為重要的指導(dǎo)作用,可清晰顯示頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺大小、位置、靜脈的引流方向,為臨床治療和診斷提供依據(jù),對(duì)患者早日治療、延緩病情及手術(shù)治療指導(dǎo)有著重要意義。